張向前，曾啟清，蔡家耀，朱振宇

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院，福建 晉江 362200）

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨中下段閉合性骨折35例

張向前，曾啟清，蔡家耀，朱振宇

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院，福建 晉江 362200）

目的 觀察經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨中下段閉合性骨折的療效。 方法 回顧性分析我科收治的98例脛骨中下段閉合性骨折手術(shù)患者，其中經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組（A組）35例，普通加壓鋼板組（B組）35例，外固定支架組（C組）28例，分別比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患肢功能情況、內(nèi)固定失效率等情況。 結(jié)果手術(shù)時間：A、B、C 組分別為（65.3±5.1）、（84.6±4.8）、（60.0±2.9）min，A 組與 B 組比較，P＜0.05；術(shù)中出血量：A、B、C 組分別為（85.4±12.1）、（150.4±20.3）、（70.6±8.9）mL，A 組與 B 組比較，P＜0.05；骨折愈合時間：A、B、C 組分別為（5.2±2.7）、（8.8±2.0）、（7.1±3.1）月，A 組與 B 組、C 組比較，P 均＜0.05；內(nèi)固定物失效率：A、B、C 組分別為（0.0±0.0）%、（8.6±1.4）%、（7.1±3.1）%，A 組與 B 組、C 組比較，P 均＜0.05；術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：A、B、C組分別為（94.2±2.1）%、（88.6±4.4）%、（67.8±5.1）%，A 組與 B組、C 組比較，P均＜0.05。 結(jié)論 脛骨中下段閉合性骨折采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)良好的優(yōu)勢。

脛骨中下段骨折；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板；普通加壓鋼板；外固定支架；內(nèi)固定失效率

脛骨中下段閉合性骨折是常見骨折之一，手術(shù)方式常見有經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板、普通加壓鋼板、外固定支架、髓內(nèi)針治療4種［1］。因髓內(nèi)針治療開展例數(shù)較少，未納入統(tǒng)計(jì)。本文回顧性分析了我院近6 a收治的98例脛骨中下段閉合性骨折手術(shù)，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板、普通加壓鋼板及外固定支架3種手術(shù)方式，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集了我院2009年6月—2015年6月收治的98例脛骨中下段閉合性骨折患者，所有骨折均無合并血管神經(jīng)損傷，亦無其他臟器并發(fā)癥。傷后至手術(shù)時間3～8 d，平均（5.00±0.68）d。所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為：經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組（A組）35例，普通加壓鋼板組（B組）35例和外固定支架組（C組）28例。術(shù)前均告知研究目的及相應(yīng)手術(shù)方案，得到患者理解并簽署知情同意書，3組均由同一組手術(shù)醫(yī)生操作完成。3組性別、年齡、損傷性質(zhì)及骨折分型比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 3組一般資料比較（x±s）

1.2 治療方法 小腿腫脹明顯者，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后予以手術(shù)。術(shù)前10 min予頭孢唑啉鈉 （廣東金城金素制藥有限公司）1.5 g靜脈滴注，預(yù)防感染。若合并踝關(guān)節(jié)以上7 cm內(nèi)腓骨骨折者，術(shù)中行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后再行脛骨手術(shù)。

1.2.1 A組 硬膜外麻醉或者下肢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，給予C臂透視下閉合復(fù)位，注意恢復(fù)患肢正側(cè)位的力線。選取合適LCP鋼板，原則上鋼板遠(yuǎn)近端長度必須超過骨折斷端2倍。內(nèi)踝處縱行切開皮膚約2 cm，逐層至骨膜，剝離子皮下剝離至近端，插入LCP鋼板。在鋼板指引下，給予遠(yuǎn)近端各至少3枚鎖定螺釘固定。

1.2.2 B組 麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。取脛骨內(nèi)側(cè)或者外側(cè)縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織。暴露骨折端，直視下復(fù)位，骨折塊螺釘固定，取適當(dāng)長度鋼板，給予遠(yuǎn)近端各至少3枚鎖定螺釘固定。

1.2.3 C組 麻醉成功后，患者取仰臥位，C臂透視下復(fù)位。對于橫斷骨折，一般牽引下即可復(fù)位；對于斜形或螺旋形骨折，先以l、2枚螺釘固定，以防止外支架加壓時造成移位；對于粉碎性骨折者則在直視下復(fù)位，可予以螺釘固定較大的骨折塊，維持位置。復(fù)位完成后，放置支架，擰緊螺絲，調(diào)整加壓桿，對骨折端進(jìn)行適當(dāng)加壓。

1.3 術(shù)后治療 3組術(shù)后均采取同樣處理方法：不予石膏托外固定，患側(cè)小腿加壓包扎，抬高患肢小腿；術(shù)后第2天開始行膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉；術(shù)后第2天開始口服中藥協(xié)定促骨方，組成：炙黃芪20 g，當(dāng)歸尾 10 g，補(bǔ)骨脂 15 g，續(xù)斷 10 g，淫羊藿10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，丹參 10 g，川芎 10 g，三七 5 g，炙甘草6 g。水煎煮，取汁200 mL，每日1劑，分早晚溫服，由本院煎藥室代煎。治療2個療程，每個療程7 d。術(shù)后2周扶拐下地非負(fù)重行走；6～8周有明顯外骨痂生成后，開始逐漸負(fù)重行走；8～12周骨折線模糊后棄拐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、內(nèi)固定失效率及踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)［3］判定，① 優(yōu)：Johner-Wruhs踝關(guān)節(jié)功能評分＞90分；② 良：Johner-Wruhs踝關(guān)節(jié)功能評分71～90分；③ 差：Johner-Wruhs踝關(guān)節(jié)功能評分≤70分。

踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率＝［（優(yōu)＋良）例數(shù)／總例數(shù)］×100%。

2.2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失效率與骨折愈合時間比較 見表2。

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失效率與骨折愈合時間比較（x±s）

2.3 3組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能改善比較 見表3。

表3 3組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能改善比較

3 討 論

本觀察結(jié)果顯示：經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組有較短的手術(shù)時間，更少的術(shù)中出血以及獲得更好的治療效果；普通加壓鋼板組手術(shù)切口較大，骨折端暴露，故而手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多［2］；而外固定支架組力臂較長，發(fā)生內(nèi)固定失效機(jī)率較大［4］。

普通加壓鋼板內(nèi)固定需切開復(fù)位，完全顯露骨折端，破壞了局部血運(yùn)，另外由于鋼板的加壓原理，鋼板下骨膜壞死及應(yīng)力遮擋也將影響骨折的愈合，并加重組織壞死及骨感染的風(fēng)險［5］。外固定支架固定手術(shù)相對簡單，損傷較小，是開放性骨折的良好選擇。但外固定支架的護(hù)理是長期的過程，容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥疽约肮潭ㄡ標(biāo)蓜樱L期固定也影響美觀并影響生活質(zhì)量；另外由于外固定支架力臂較長，固定力量偏弱，容易導(dǎo)致畸形愈合［5］。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定作為“內(nèi)固定支架”，使鋼板對骨面的壓力降到最低，鋼板不必與骨面接觸，鋼板設(shè)計(jì)貼合解剖結(jié)構(gòu)，基本無需再對其精確塑形，其與骨面的距離控制可在2 mm以內(nèi)，克服了外固定支架力臂過長的缺點(diǎn)［2］。另外，我們遵循“長跨度、低密度”的原則，選擇較長的鎖定鋼板以提高足夠的軸向強(qiáng)度，減少應(yīng)力遮擋，增加了骨折斷端應(yīng)力刺激，避免應(yīng)力集中造成內(nèi)固定斷裂。由于鎖定加壓鋼板避免了鋼板固定后的“應(yīng)力遮擋”，加之多為閉合復(fù)位小切口，對骨折端軟組織及骨膜損傷、血循環(huán)干擾破壞小，因此鎖定鋼板比加壓鋼板固定骨折愈合率高，骨痂質(zhì)量好。本組手術(shù)采用小切口入路，小部分暴露或不暴露骨折端，通過骨膜外組織隧道跨過骨折放置鋼板。小切口對局部軟組織損傷輕，術(shù)后肢體腫脹時切口承受的張力小，在很大程度上避免了皮膚裂開和壞死，有利于切口愈合。通過隧道安放鋼板可以保護(hù)骨膜，減少骨折周圍軟組織損傷和骨折端血液循環(huán)的破壞，保持了骨折塊的生物學(xué)活性［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨的生長發(fā)育和功能與肝腎有著密切的關(guān)系，調(diào)補(bǔ)肝腎是促進(jìn)骨折愈合的重要環(huán)節(jié)［7］。我院協(xié)定方中藥促骨方補(bǔ)益肝腎，益髓生骨，益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，可促進(jìn)骨折愈合。

［1］ 馮耀忠，石新成，陳永輝.LISS鋼板治療復(fù)雜性脛骨折37例分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（5）：720.

［2］ 馬亮，牛增廣.脛骨多段骨折不同治療方法的療效比較［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（9）：636-637.

［3］ JOHNER R，WRUHS O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

［4］ MARDIAN S，GIESECKE M，HASCHKE F，et al.Treatment of tibial non-unions-state of the art and future implications［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2016，83（6）：367-374.

［5］ 呂文舟，胡學(xué)富，張鳳瑞.外固定器在脛腓骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2001，9（6）：396-397.

［6］ VALLIER H A.Current evidence：plate versus intramedullary nail for fixation of distal tibia fractures in 2016［J］.J Orthop Trauma，2016，30（suppl 4）：2-6.

［7］ 梁志強(qiáng)，林昀展，黃亞茹.中藥配合經(jīng)皮微創(chuàng)解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)段骨折 56 例［J］.福建中醫(yī)藥，2011，42（5）：38-39.

R274.12

B

1000-338X（2017）06-0006-02

2017-10-09

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（XB2016050）

張向前（1973—），男，副主任醫(yī)師，主要從事骨折損傷及關(guān)節(jié)疾病的診治。