高修安，陳曼珍，馬文敏，羅國群，潘佳蕾

（佛山市婦幼保健醫(yī)院中醫(yī)科，廣東佛山528000）

針刺結(jié)合中藥人工周期療法治療體外受精卵巢反應(yīng)低下患者的臨床療效

高修安，陳曼珍，馬文敏，羅國群，潘佳蕾

（佛山市婦幼保健醫(yī)院中醫(yī)科，廣東佛山528000）

目的 探討針刺結(jié)合中藥人工周期療法對體外受精卵巢反應(yīng)低下患者的臨床療效。方法 選取120例符合卵巢反應(yīng)低下的患者隨機(jī)分為觀察組、空白組、中藥組、針刺組，在進(jìn)入體外受精治療程序前3個月進(jìn)行預(yù)處理，對觀察組行針刺結(jié)合中藥人工周期療法治療，對中藥組行中藥人工周期療法治療，對針刺組行針刺治療，空白組不做任何治療。檢測兩組治療后的FSH水平、在IVF-ET中的Gn用量、取卵數(shù)、胚胎數(shù)、臨床妊娠率。結(jié)果 觀察組Gn用量、獲卵數(shù)及胚胎數(shù)高于空白對照組、中藥組、針刺組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。中藥組、針刺組Gn用量、獲卵數(shù)及胚胎數(shù)高于空白對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。中藥組、針刺組Gn用量、獲卵數(shù)及胚胎數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。觀察組妊娠率 35.7%（10/28），空白組妊娠率 23.3%（7/30），中藥組妊娠率 26.7%（8/30），針刺組妊娠率27.5%（8/29），經(jīng)t檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)分析，觀察組妊娠率高于其余3組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），針刺組妊娠率高于空白組、中藥組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）中藥組妊娠率高于空白組，較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。結(jié)論 針刺結(jié)合中藥人工周期療法對卵巢低反應(yīng)患者的內(nèi)分泌水平的調(diào)節(jié)具有良性作用，針刺結(jié)合中藥人工周期療法對卵巢反應(yīng)低下患者進(jìn)行促排卵前預(yù)處理，對增加后續(xù)IVF-ET術(shù)中可移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率，對提高卵巢反應(yīng)低下患者的妊娠率提供了新的治療方案。

體外受精；卵巢反應(yīng)低下；針刺結(jié)合中藥人工周期療法

體外受精過程中，卵巢反應(yīng)低下是超排卵時(shí)卵巢對促性腺激素刺激反應(yīng)不良的一種病理狀態(tài)，其發(fā)生率約9%～24%［1］。對于該病的處置，學(xué)者們爭議頗多，常用的方法是加大Gn用量、添加生長激素等等［2］?，F(xiàn)國內(nèi)大多更改為微刺激促排卵方案，但也存在有效卵子數(shù)少、取消治療周期率高等的缺點(diǎn)。我院以針刺結(jié)合中藥人工周期療法對體外受精過程中出現(xiàn)卵巢反應(yīng)低下患者進(jìn)行超控排卵 (COH）前治療，對良性調(diào)節(jié)體外受精卵巢反應(yīng)低下患者性腺軸（HPO），在微刺激促排卵周期中減少促排卵藥物的用量，提高取卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及妊娠率等有積極的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2014年6月至2016年3月在本院生殖中心行體外受精過程中證實(shí)卵巢反應(yīng)低下的患者作研究對象，共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例120例。分設(shè)針刺結(jié)合中藥人工周期療法觀察組30例，空白對照、單用中藥人工周期對照組和單用針刺對照組各30例，4組的設(shè)立按隨機(jī)數(shù)字表法。根據(jù)研究所需，記錄相關(guān)病例信息。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，4組患者在年齡、竇卵泡數(shù)無顯著差別。（p<0.05），見表1。

表1 4組一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

卵巢低反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)尚未統(tǒng)一，本研究采用本院生殖中心行2次以上IVF-ET、證實(shí)卵巢反應(yīng)低下（在常規(guī)控制性超排卵中有2次或2次以上由于卵泡的數(shù)量未達(dá)到3個而取消治療周期）的患者作研究對象。

2 研究方案

2.1 治療方案

中藥人工周期療法治療：經(jīng)期治以理氣活血調(diào)經(jīng)，藥用：赤芍、路路通、桃仁、紅花、牛膝、當(dāng)歸、香附、烏藥等。經(jīng)后期治以滋腎調(diào)氣血調(diào)沖任，藥用：女貞子、當(dāng)歸、墨旱蓮、山萸肉、紫河車、丹參、烏藥、澤瀉。經(jīng)間期在滋養(yǎng)腎陰的基礎(chǔ)上，治以溫腎助陽、行氣活血。藥用：桂枝、仙靈脾、龜版膠、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、香附、木香、澤瀉。經(jīng)前期治以滋腎溫腎、調(diào)和氣血。藥用：女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、香附、烏藥、澤瀉、淫羊藿、仙茅等。針刺：經(jīng)后期選：關(guān)元、氣海、天樞、子宮、足三里、三陰交、太溪、腎俞、命門。經(jīng)間期選：關(guān)元、氣海、天樞、卵巢、子宮、足三里、三陰交、太沖、合谷、腎俞、命門。進(jìn)針得氣后，隔十分鐘運(yùn)針1次，留針20分鐘，出針后，腎俞、命門穴予提插補(bǔ)法得氣后出針。隔天1次，月經(jīng)期不予針刺。

觀察組患者經(jīng)針刺結(jié)合中藥人工周期療法治療3個月經(jīng)周期后進(jìn)入微刺激促排卵方案?？瞻讓φ战M患者不經(jīng)過任何治療，休息3個月經(jīng)周期后進(jìn)入微刺激促排卵方案。中藥人工周期組除針刺治療(以下稱中藥組），余同觀察組。針刺組除中藥人工周期療法治療（以下稱針刺組），余同觀察組。

2.2 微刺激治療方案

治療3個療程后，4組患者進(jìn)入微刺激促排卵治療，月經(jīng)第2天用B超檢測子宮內(nèi)膜厚度不大于5 mm，最大卵泡直徑小于10mm，月經(jīng)第3天開始根據(jù)病人年齡、基礎(chǔ)性激素值、竇卵泡計(jì)數(shù)等因素開始使用Gn，起始劑量75-150 IU/d，5 d后根據(jù)陰道B超監(jiān)測情況調(diào)整Gn使用劑量。當(dāng)有1～2個主導(dǎo)卵泡直徑＞18mm時(shí)停用Gn，予以注射HCG5000～10000IU，34～36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵。取卵后2～4 h后加入處理的精子，16～18 h后顯微鏡下觀察受精情況。將正常受精卵培養(yǎng)24～48 h后，選擇1～3個優(yōu)質(zhì)胚胎行宮腔移植，胚胎成功移植后進(jìn)行黃體支持。移植后14 d做尿妊娠試驗(yàn)或測血β-HCG，陽性者診斷為生化妊娠。移植后5周做陰道B超檢查，可見胎囊胎芽及胎心者診斷為臨床妊娠。

2.3 觀察指標(biāo)

測定4組患者3個月經(jīng)周期后月經(jīng)第2天的血FSH水平；促性腺激素的用量；穿刺所得卵細(xì)胞數(shù)；可移植的胚胎數(shù)；臨床妊娠情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié)果

4.1 4組患者經(jīng)過3個療程后自然妊娠例數(shù)的比較

治療組30例中，有2例自然妊娠，對照組30例中無自然妊娠,中藥組無自然妊娠，針刺組1例自然妊娠。經(jīng)卡方檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)分析，4組患者經(jīng)過3個療程后自然妊娠例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。

4.2兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

4.1 兩組患者妊娠率比較

觀察組妊娠率5.7%（10/28），空白組妊娠率23.3%（7/30），中藥組妊娠率26.7%（8/30），針刺組妊娠率27.5%（8/29），經(jīng)t檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)分析，觀察組妊娠率高于其余3組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），針刺組妊娠率高于空白組、中藥組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。中藥組妊娠率高于空白組，較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）。

5 討論

在體外受精治療中出現(xiàn)卵巢反應(yīng)低下目前仍然是生殖醫(yī)學(xué)的需要解決的一大難題。卵巢反應(yīng)低下可屬于中醫(yī)學(xué)的不孕癥范疇。中醫(yī)認(rèn)為不孕的病因很多，大多與腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等相關(guān)，女性的生殖功能與腎氣-天癸-沖任的盛衰有密切關(guān)系。在《素問.上古天真論》就提到二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子。腎氣充盛，女性的生殖能力則強(qiáng)。卵巢低反應(yīng)也不例外，在其發(fā)病中與腎、肝、心、脾密切相關(guān)，并以腎為主，故補(bǔ)腎益精，調(diào)理沖任是中醫(yī)藥對該病的治療大法。同時(shí)，此類患者喜思多慮、情志抑郁，致肝失調(diào)達(dá)、脾失健運(yùn)，氣血生化無源、痰瘀交阻，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，更加大了治療的難度。我院曾以中藥人工周期療法對體外受精治療過得中卵巢低反應(yīng)進(jìn)行研究，并發(fā)現(xiàn)中藥人工周期治療在平均Gn用量、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率方面具有一定的作用，并能有限地提高卵巢反應(yīng)低下患者在IVF-ET助孕中的妊娠率的結(jié)論［3］。所以我們進(jìn)一步探討結(jié)合針刺療法，因?yàn)獒槾摊煼ㄔ谥委熒喜粌H可調(diào)節(jié)整體功能，而且在選穴直達(dá)病所。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針灸對于IVF的作用主要集中于針刺可調(diào)節(jié)腎虛型者下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，改善卵巢局部微環(huán)境，提高卵子質(zhì)量［4］。并且反復(fù)電針能將子宮動脈血流阻抗降至正常水平，從而起到增加子宮血流和改善子宮內(nèi)膜容受性的目的［5］。國外學(xué)者探討了針刺治療體外受精患者對血清皮質(zhì)醇、催乳素的影響，結(jié)果顯示：在IVF藥物治療階段，針刺組可出現(xiàn)對血清皮質(zhì)醇及催乳素的有益調(diào)控［6］。

我們使用中藥人工周期療法，在經(jīng)期理氣活血調(diào)經(jīng)，使用活血化瘀的桃仁、紅花、當(dāng)歸、牛膝等，使經(jīng)血、內(nèi)膜順勢而下。經(jīng)后期滋腎調(diào)氣血調(diào)沖任，使用女貞子、墨旱蓮、山萸肉等滋養(yǎng)陰血，增強(qiáng)血?dú)?，補(bǔ)充經(jīng)期流失的血液，滋養(yǎng)腎氣，有利于卵子發(fā)育。而經(jīng)間期在滋養(yǎng)腎陰的基礎(chǔ)上，加入桂枝、木香、香附溫腎助陽、行氣活血，促進(jìn)卵子排出。經(jīng)前期以烏藥、澤瀉、淫羊藿、仙茅滋腎溫腎、調(diào)和氣血，如此循環(huán)，讓腎氣-天癸-沖任軸逐趨強(qiáng)盛。而選擇在經(jīng)后期與經(jīng)間期針刺，選穴關(guān)元、氣海、天樞、子宮、足三里、三陰交、太溪、腎俞、命門，任脈與足陽明經(jīng)的穴位以補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)理沖任，而經(jīng)外奇穴子宮增加對局部微循環(huán)，加強(qiáng)局部氣血運(yùn)作，腎俞、命門行針刺補(bǔ)法，是為補(bǔ)充腎氣。經(jīng)間期：關(guān)元、氣海、天樞、卵巢、子宮、足三里、三陰交、太沖、合谷、腎俞、命門。其中為適應(yīng)經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)換的特點(diǎn)，卵子能否順利排出成為該治療的關(guān)鍵，加入太沖、合谷以通絡(luò)順氣，卵巢穴更是使局部氣血旺盛，促進(jìn)卵子排出。整體有利于卵子生長發(fā)育與排出，調(diào)整內(nèi)分泌水平，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜血運(yùn)，為受精卵著床提供有利條件。

通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組、中藥組、針刺組在平均Gn用量均低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、FSH水平具有一定優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而針刺組則表現(xiàn)在FSH水平較中藥組低。在獲卵數(shù)方面，幾個小組并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在此可以說明，針刺結(jié)合中藥人工周期療法對卵巢低反應(yīng)患者的內(nèi)分泌水平的調(diào)節(jié)具有良性作用，針刺結(jié)合中藥人工周期療法對卵巢反應(yīng)低下患者進(jìn)行促排卵前預(yù)處理，對增加后續(xù)IVF-ET術(shù)中可移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率。該療法起效的具體機(jī)制因?qū)嶒?yàn)條件所需未能全面鋪開做研究，后續(xù)仍需要更多大樣本研究案例及研究觀察指標(biāo)，證實(shí)該療法的有效性。

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The clinicaleffect of acupuncture combined with traditional Chinesemedicine(TCM)artificialcycle therapy on the treatmentof in vitro fertilization(IVF)cycle with poor ovarian response

GAOXiu-an,CHENMan-zhen,MAWen-min,LUOGuo-qun,PAN Jia-lei
（TCMDepartment,Foshan Women and Children Hospital,Foshan 528000,China）

Objective To explore the clinical effect of acupuncture combined with Traditional Chinesemedicine artificial cycle therapy on the patients with infertile ovary.Method Choose 120 cases accord with low ovarian responseofpatientswere randomly divided into observation group and theblank group,Chinesemedicinegroup,acupuncture group,before In vitro fertilization (ivf)3 months,the observation group accepts the treatment of acupuncture combined with traditional Chinesemedicine artificial cycle therapy,the Chinesemedicine group accepts the treatment of Traditional Chinese medicine artificial cycle therapy,acupuncture group accept acupuncture therapy.The blank group doesnotdo any treatment.Detect the clinical pregnancy rate,the number of embryos,the FSH level,Gn dosage in IVF-ET after treatment.Results The observed group,Gn dosage,the number of eggs obtained and the number of embryos were higher than that of the blank control group,the Chinesemedicine group,the acupuncture group,and there were statistical differences(p＜0.05).There was a statisticaldifference(p＜0.05)in Chinesemedicinegroup,acupuncturegroup,Gn dosage,ovulation numberand embryo number above the blank control group.Chinesemedicine group,acupuncture group Gn dosage,attains the number of eggs and embryos is no statistical difference (p＞0.05)between Chinesemedicine group and acupuncture group,the observation group pregnancy rate 35.7%(10/28),blank group pregnancy rate 23.3%(7/30),Chinesemedicine group pregnancy rate 26.7%(8/30),pregnancy rate 27.5%(8/29),acupuncture group byt testmethod,statisticalanalysis,observation group pregnancy rate ishigher than the restof the three groups,and is statistically significant(p＜0.05).In acupuncture group the pregnancy rate is higher than that of blank group,Chinese medicine group,with statistical difference (p＜0.05)traditional Chinese medicine(TCM)pregnancy rate ishigher than the blank group,and isstatistically significant(p＜0.05).Conclusion Acupuncture combined with TraditionalChinesemedicine(TCM)artificial cycle therapy in patientswith ovarian low reaction has a positive effect in the regulation of the endocrine level,to increase the number of transplantable embryos and the clinicalpregnancy rate,anew treatment regimen forpatients with low ovarian response isprovided.

In vitro fertilization;Low ovarian reaction;acupuncture combined with TraditionalChinesemedicine artificialcycle therapy

R714.7

A

1008-0171（2017）06-0057-04

2017-10-11

廣東省中醫(yī)藥局項(xiàng)目（20142138）

高修安（1964-），男，江西修水人，佛山市婦幼保健醫(yī)院主任醫(yī)師。

鄧軍文 dengjunwen69@126.com】