吳星儒，劉婉舒，歐祖鎮(zhèn)，陳 超，曾 丹，周維康

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜炎性疾病[1]。全球范圍內(nèi)AR影響約超6億的人口，且其發(fā)病率仍呈逐年升高的趨勢(shì)[2]。AR嚴(yán)重影響患者的日常生活、睡眠、工作和學(xué)習(xí)，同時(shí)給個(gè)人和社會(huì)造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，AR的治療是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 AR免疫治療的利與弊

變態(tài)反應(yīng)是接受特定抗原持續(xù)刺激或同一抗原再次刺激所致的機(jī)體功能紊亂和(或)組織損傷等的病理性免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫耐受已成為預(yù)防和治療免疫系統(tǒng)紊亂疾病的主要目標(biāo)。1911年Noon和Freeman首次采用變應(yīng)原特異性免疫療法(specific immunotherapy，SIT)治療AR，并證實(shí)了該療法的療效和安全性。SIT也稱脫敏療法，是通過(guò)用特異性致敏的變應(yīng)原持續(xù)刺激機(jī)體并逐漸增量，最終使機(jī)體對(duì)變應(yīng)性刺激達(dá)到適應(yīng)和耐受，減輕或消除變應(yīng)原引起的臨床癥狀的一種治療方法，適用于各種變應(yīng)原(如花粉、動(dòng)物皮屑、塵螨等)引起的兒童和(或)成人呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。SIT能長(zhǎng)期改善AR的臨床癥狀，阻止患者對(duì)新變應(yīng)原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的可能，并降低其向變應(yīng)性哮喘發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前AR的治療方式包括皮下免疫療法(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫療法(sublingual immunotherapy，SLIT)[4]，其中SCIT是一種經(jīng)典的治療方式，療程3～5年，注射次數(shù)可達(dá)30～80余次。雖然SIT的療效已得到肯定，但由于SIT的療程長(zhǎng)并且治療過(guò)程中存在局部或全身不良反應(yīng)， SLIT和SCIT治療過(guò)程中依從性較差的患者分別達(dá)到55%～82%和13%～89%[5-6]，因此尋找改善患者依從性同時(shí)提高療效的新方法是AR防治領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[7]。理想的變應(yīng)原-SIT疫苗應(yīng)該介導(dǎo)長(zhǎng)期的變應(yīng)原耐性并應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)以小劑量即可達(dá)到好的臨床療效，其中首先要解決的問(wèn)題就是縮短治療的總時(shí)間并能提高治療效能。提高效能即提高變應(yīng)原制劑的免疫原性，包括:(1)提高單次注射劑量，但可能會(huì)導(dǎo)致更大的不良反應(yīng)；(2) 改變變應(yīng)原制劑的佐劑；(3)改變變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體的途徑，較理想的方法是使變應(yīng)原制劑直接進(jìn)入具有較高的抗原呈遞細(xì)胞的密度的環(huán)境，如淋巴結(jié)[8]。

2 AR淋巴結(jié)與免疫治療

變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生需要3種重要的免疫細(xì)胞的相互作用，這3種細(xì)胞是抗原遞呈細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞。淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，具有高度免疫活性的環(huán)境，含有高密度的巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，能夠產(chǎn)生非常有效的抗原呈遞、共刺激信號(hào)傳導(dǎo)和旁觀者效應(yīng)。因此，免疫反應(yīng)更可能發(fā)生在淋巴結(jié)中[8]。淋巴管能集聚間質(zhì)液中的病原體和物質(zhì)，并將其引流入?yún)^(qū)域性淋巴結(jié)，這種引流的效率是高度可變的，最有效的是對(duì)病原體的引流。病毒和一些小顆粒物質(zhì)<200 nm)可以從周邊注射部位自由引流到淋巴結(jié)中，而較大的顆粒(500～2 000 nm)大多被外周巨噬細(xì)胞或樹(shù)突細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴結(jié)中。相比之下，非顆粒抗原從外周到淋巴結(jié)的引流非常低效，僅注射劑量的10-3～10-6即能夠到達(dá)淋巴結(jié)。由于許多疫苗和免疫治療劑是非顆粒的，因此將其直接注射入淋巴結(jié)可以提高免疫原性，增強(qiáng)抗原呈遞和特異性免疫應(yīng)答刺激。此外，佐劑是免疫制劑中必不可少的成分，具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生、分化，從而擴(kuò)大和增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答的效應(yīng)。經(jīng)淋巴結(jié)注射免疫療法(intralymphatic immunotherapy，ILIT)可以大大增強(qiáng)佐劑的功效。與皮下給藥相比，淋巴結(jié)注射所需的佐劑劑量?jī)H是SCIT的百分之一，可以避免佐劑的不良反應(yīng)[9]。將不同種類的免疫制劑(RNA、DNA、寡肽、蛋白、全細(xì)胞和佐劑等)直接注射入淋巴管可明顯增強(qiáng)小鼠、狗、馬、猴和人的免疫應(yīng)答效應(yīng)。

3 ILIT臨床研究

目前關(guān)于ILIT的臨床試驗(yàn)中研究最多的是草和(或)樹(shù)花粉過(guò)敏。2008年，Senti等[10]進(jìn)行了第一項(xiàng)驗(yàn)證ILIT有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)即使用非常低劑量的變應(yīng)原ILIT也能達(dá)到與SCIT相當(dāng)?shù)寞熜?。該研究中?65例草花粉過(guò)敏患者隨機(jī)分組，分別接受 3年的SCIT(累積變應(yīng)原劑量約為400萬(wàn)SQ-U)和約2個(gè)月的ILIT(僅需3次注射，累積變應(yīng)原劑量為3000SQ-U)，結(jié)果顯示ILIT能迅速介導(dǎo)患者的免疫耐受，長(zhǎng)期免疫耐受性并表現(xiàn)出與SCIT組相似，改善患者的臨床癥狀，降低皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的反應(yīng)性，提高患者的生活質(zhì)量和治療的依從性，治療過(guò)程中僅6例患者出現(xiàn)注射部位局部疼痛和輕微炎癥等輕度不良反應(yīng)。2013年，Hylander等[11]的開(kāi)放性雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)也證實(shí)ILIT療法是安全有效的。該研究中21例草花粉過(guò)敏患者接受3次低劑量(0.1ml 1 000 SQ-U/次)ILIT后外周T細(xì)胞活化明顯增強(qiáng)，免疫耐受成功被介導(dǎo)，患者臨床癥狀改善，炎癥反應(yīng)減輕，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。Hylander等[12]于2016年對(duì)20例草花粉過(guò)敏患者進(jìn)行另一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，患者接受3次草花粉變應(yīng)原提取物(0.1ml 1000 SQ-U/次)注射后臨床癥狀改善，生活質(zhì)量提高，治療過(guò)程中僅有1例患者因首次治療出現(xiàn)注射部位瘙癢和發(fā)紅而退出研究，再次證實(shí)了ILIT的有效性和安全性。此外，Schimid等[13]和Patterson等[14]分別對(duì)7例和15例草花粉過(guò)敏患者進(jìn)行了ILIT治療，表明在花粉季節(jié)前進(jìn)行ILIT可以有效提高患者對(duì)花粉的耐受能力，減少常規(guī)口服藥物的用量。

還有一些研究證實(shí)了其他變應(yīng)原的治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道有研究者[15]采用Cry j1(日本雪松主要致敏原提取物)治療季節(jié)性AR，治療方法是在超聲引導(dǎo)下向腹股溝淺淋巴結(jié)注射3次(0.1 ml 20 JAU/次)，患者短期內(nèi)臨床癥狀改善，同時(shí)血液中IgG和IgE含量升高，未引起任何不良反應(yīng)。Senti等[16]對(duì)一組貓毛屑過(guò)敏患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，20例患者接受MAT-Fel d-1(重組貓抗原)3次注射后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，與對(duì)照組相比，患者鼻腔對(duì)貓皮屑的耐受力提高了74倍，生活質(zhì)量明顯改善。Lee等[17]的研究表明，11例對(duì)屋塵螨、戶塵螨、狗毛屑以及貓毛屑過(guò)敏的鼻炎患者接受了變應(yīng)原提取物(HollisterStier, New Orleans, LA, USA)3次腹股溝淺淋巴結(jié)注射后臨床癥狀得到改善，常規(guī)口服藥物的用量減少。但是該研究中有7例患者出現(xiàn)局部疼痛和蕁麻疹等輕度不良反應(yīng)，2例患者出現(xiàn)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，認(rèn)為可能與研究中使用的水溶性制劑有關(guān)。此外，還有針對(duì)AR以外的臨床研究結(jié)果，2013年雍磊等[18]在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中采用ILIT對(duì)72例變應(yīng)性哮喘患者進(jìn)行治療，證實(shí)該方法可以明顯改善患者臨床癥狀，與對(duì)照組相比患者肺功能改善且常規(guī)口服藥物減少，治療期間未發(fā)生任何不良反應(yīng)。次年雍磊等[19]納入72例屋塵螨過(guò)敏的特應(yīng)性皮炎患者，采用ILIT方法進(jìn)行治療，結(jié)果再次驗(yàn)證了ILIT的有效性。與國(guó)外研究不同，上述兩項(xiàng)研究治療方案稍有改變，共給藥6次，總療程20周，除第1次用藥為100 SQ-U以外，其余皆為1 000 SQ-U/次。

4 ILIT作用機(jī)制

正如之前對(duì)傳統(tǒng)SIT的研究，上述臨床試驗(yàn)也評(píng)估了ILIT是否通過(guò)抑制Th2免疫和通過(guò)增強(qiáng)Th1免疫或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞應(yīng)答來(lái)減輕變態(tài)反應(yīng)性炎癥的問(wèn)題。第1個(gè)研究報(bào)道顯示，ILIT誘導(dǎo)患者血清中特異性IgG4增加，體外實(shí)驗(yàn)用變應(yīng)原刺激外周血單核細(xì)胞能夠誘導(dǎo)IL-10的產(chǎn)生[10]。然而，在由Hylander等[12]進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)行ILIT后患者血清變應(yīng)原特異性IgE升高，血清變應(yīng)原特異性IgG4不變，但是癥狀改善的患者可以觀察到血清變應(yīng)原特異性IgG4親和力增加。Freiberger等[20]的研究顯示行ILIT后患者血液中特異性IgE沒(méi)有明顯升高，但是總IgG升高，保護(hù)性抗體IgG4的增加最為明顯，可能與其迅速產(chǎn)生耐受有關(guān)。Lee等[17]的研究中對(duì)屋塵螨、粉塵螨過(guò)敏的患者進(jìn)行ILIT治療，治療后患者血液中特異性IgE和IgG4含量升高，而對(duì)狗毛屑及貓毛屑過(guò)敏患者血液中特異性IgE和IgG4無(wú)明顯影響，雍磊等[19]的研究顯示，行ILIT后患者血清中特異性IgE和IL-4含量降低。

基于上述臨床研究結(jié)果可以推測(cè)ILIT起效的可能性過(guò)程。變應(yīng)原注射到淋巴結(jié)內(nèi)后迅速被抗原遞呈細(xì)胞攝取并呈遞給淋巴結(jié)內(nèi)的B細(xì)胞，這些活化的B細(xì)胞分化成漿母細(xì)胞、漿細(xì)胞和記憶B細(xì)胞，通過(guò)淋巴結(jié)髓質(zhì)和傳出淋巴管離開(kāi)淋巴結(jié)。 這些循環(huán)B細(xì)胞可以分泌或者不分泌變應(yīng)原特異性IgE、IgG4或其他抗體同種型，其中IgG4抗體具有與特異性IgE競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合變應(yīng)原的能力，IgG4含量升高與臨床癥狀的改善呈正相關(guān)。然而，ILIT的作用機(jī)制尚不明確，尤其是Th1、Th2以及Treg所扮演的重要角色還有待探索。

5 ILIT尚待解決的問(wèn)題

5.1 ILIT尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案和規(guī)范

目前大多數(shù)研究都在超聲引導(dǎo)下給藥共3次，每次間隔4周，療程約12周，但每項(xiàng)研究所使用的變應(yīng)原制劑不同。已有的研究中所使用的變應(yīng)原制劑有草或者樹(shù)花粉、貓毛屑、狗毛屑以及塵螨提取物，其中草/樹(shù)花粉、貓毛屑、狗毛屑以及塵螨變應(yīng)原提取物是ALK公司制備的，劑量單位為SQ-U(standardized quality units，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化單位)[8,10,15,21-24]；日本的雪松花粉變應(yīng)原提取物劑量單位為JAU(Japanese allergy units，日本過(guò)敏單位)[15]。同種制劑在不同地區(qū)使用單位也不同，Patterson等的研究中采用的是ALK公司制備的草/樹(shù)花粉變應(yīng)原提取物，但采用的劑量單位是蛋白氮單位(protein nitrogen unit，PNU)[14,25]。鑒于這種情況，不同地區(qū)變應(yīng)原制劑使用的劑量也會(huì)有所不同，有待統(tǒng)一化和規(guī)范化。此外，針對(duì)兒童患者的變應(yīng)原劑量還需進(jìn)一步研究。

5.2 ILIT長(zhǎng)期療效是否明確

目前已有的大部分研究都證實(shí)了ILIT的有效性和安全性，尤其是其可以迅速改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性。但是國(guó)內(nèi)外至今缺乏對(duì)ILIT長(zhǎng)期療效的研究，可能正因?yàn)橛嘘P(guān)ILIT的臨床研究少、研究樣本量小以及缺乏長(zhǎng)期療效的研究結(jié)果，該治療方式未能廣泛被臨床所應(yīng)用，仍需大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)。全世界范圍內(nèi)，我們需要更多的、更大型的臨床試驗(yàn)來(lái)深入研究ILIT的機(jī)制及長(zhǎng)期療效。

6 總結(jié)

綜上所述，ILIT治療AR臨床療效顯著而且大大縮短了療程，減少了變應(yīng)原劑量、注射次數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生率，為一種安全、有效的病因治療方法。隨著今后更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以及對(duì)免疫治療作用機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)， ILIT有望成為傳統(tǒng)特異性免疫治療的替代療法。