杜玉巧 ,趙 欣

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

面部容貌與心理、社交、生活等關(guān)系密切，嚴(yán)重面部瘢痕可導(dǎo)致五官移位、面部不對(duì)稱，影響美觀；攣縮畸形的瘢痕還會(huì)對(duì)睜眼、張口等面部動(dòng)作造成影響，嚴(yán)重影響患者生活，而且還易產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等不良心理[1]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，游離皮瓣修復(fù)術(shù)在醫(yī)療美容領(lǐng)域應(yīng)用愈加廣泛，剛好滿足面部軟組織缺損或嚴(yán)重瘢痕患者的需求[2]，由于面部皮膚立體感強(qiáng)，嚴(yán)重瘢痕面積較大，往往需要多次值皮，而胸三角、頸、肩部皮膚色澤、彈性、質(zhì)地與面部相近，皮瓣修復(fù)后與面部皮膚更易融合，美容修復(fù)效果較好，成為面部皮瓣修復(fù)的主要供皮區(qū)[3]。分區(qū)預(yù)擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用能夠獲得更大面積、更完整的皮瓣，能夠有效減少植皮次數(shù)，改善修復(fù)區(qū)外觀，而且還能減輕患者痛苦，具有良好臨床療效[4]。但由于該方法種植皮瓣面積較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)護(hù)理有著較高要求，此外，患者心理狀態(tài)及認(rèn)知度直接關(guān)系著依從性和配合度，與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系密切。有研究表明[5]，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理可有效提高皮瓣成活率，降低皮瓣修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生率。本文將從心理護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、?？谱o(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等方面對(duì)嚴(yán)重面部瘢痕皮瓣修復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行歸類總結(jié)，以便為臨床提供借鑒。

1 一般資料

2015年3月至2017年7月我院共收治嚴(yán)重面部瘢痕患者57例，均實(shí)施皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，男24例（42.11%），女33例（57.89%），年齡14～47歲，平均（24.6±2.3）歲；損傷原因：燒傷 33例（57.89%）、摔碰傷 6 例（10.53%）、撕脫傷 6 例（10.53%）、爆炸傷5例（8.77%）、動(dòng)物咬傷 4 例（7.02%）、其他傷3例（5.26%）。損傷部位： 頰部 21例（36.84%）、頦部12 例（21.05%）、額部10例（17.54%）、 顳部 9例（15.79%）、 鼻部2 例（3.51%）、 眼瞼 1例（1.75%），其中伴有外耳郭缺損者 2 例（3.51%）；單側(cè)面部52例（91.23%），雙側(cè)5例（8.77%）。瘢痕面積：1.2cm×8.1cm～3.8cm×12cm。

2 圍手術(shù)期護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：面部嚴(yán)重瘢痕患者往往存在自卑心理，同時(shí)還有焦慮、抑郁鄧不良心理情緒，雖然皮瓣修復(fù)手術(shù)可以有效改善其面部容貌，但在治療前心理不確定感明顯，擔(dān)心手術(shù)效果不佳、治療費(fèi)用過(guò)高等，對(duì)家人及周圍人們對(duì)自己的看法較敏感；這種不良情緒以及敏感心理容易使患者有種不知所措感，進(jìn)而影響依從性，同時(shí)不良心理還可影響手術(shù)效果。術(shù)前護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，取得其信任，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心理感受，收集患者資料并進(jìn)行綜合評(píng)估，找出影響患者心理的主要誘因，以及每位患者的護(hù)理需求，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心理護(hù)理計(jì)劃，比如某位患者特別擔(dān)心手術(shù)效果，護(hù)士可以多向其介紹成功手術(shù)患者認(rèn)識(shí)，并向其講解手術(shù)原理，幫助其緩解心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立治療信心；若患者非常在意別人的看法，護(hù)士可通過(guò)與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬給予家庭支持，同時(shí)護(hù)士還應(yīng)多告知患者其家屬對(duì)其的重視，使或者獲得更多家庭、社會(huì)支持，以消除多疑、敏感、焦慮及抑郁鄧不良情緒。

②健康教育：由于患者缺乏皮瓣修復(fù)治療相關(guān)知識(shí)，內(nèi)心又十分渴望手術(shù)成功，幫助其恢復(fù)面部容貌，認(rèn)知匱乏會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，成為不良情緒的主要誘因之一，同時(shí)還影響患者手術(shù)配合及術(shù)后恢復(fù)，因此開(kāi)展健康教育具有重要意義。護(hù)士可通過(guò)口頭宣教、發(fā)放健康教育手冊(cè)、播放視頻、建立微信群等形式開(kāi)展健康教育，教育內(nèi)容只要包括皮瓣修復(fù)原理、手術(shù)流程、預(yù)后效果、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等，使患者對(duì)治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于患者提出的疑問(wèn)，應(yīng)耐心給予解答，解答用語(yǔ)應(yīng)盡量通俗易懂，避免應(yīng)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，以提升患者認(rèn)知能力[6]。

③術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理：指導(dǎo)患者徹底清洗瘢痕凹凸部位皮膚以及供皮區(qū)皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂及清洗液，對(duì)于較硬瘢痕皮膚，可給予0.1%氯己定加熱至38°C濕熱敷于瘢痕表明，每日2次，每次30min，連續(xù)敷3天，以軟化瘢痕皮膚，利用徹底清潔，預(yù)防術(shù)后感染[7]。注意保護(hù)供皮區(qū)皮膚，避免蚊蟲(chóng)叮咬、皮膚擦傷破損等，對(duì)于有局部皮癬、慢性炎癥等，需給予對(duì)應(yīng)治療，待皮膚完全恢復(fù)正常后方可準(zhǔn)備手術(shù)。停止服用一切具有抗凝作用或影響麻醉的藥物，協(xié)助患者完善血常規(guī)、血凝等一系列術(shù)前檢查，對(duì)于經(jīng)期女性，應(yīng)推后手術(shù)，待經(jīng)期完全結(jié)束5天后進(jìn)行，并做好患者解釋工作，避免因經(jīng)期機(jī)體免疫力下降增加感染風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е律眢w不適。

④體位訓(xùn)練護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，以便適應(yīng)術(shù)后體位，提高術(shù)后配合度，協(xié)助患者鍛煉抬高頭部，睡覺(jué)時(shí)墊高頭部及雙肩，扭頭時(shí)保持軀干與頭同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，可借助頸托、項(xiàng)圈等工具固定頸部，幫助患者聯(lián)系，同時(shí)告知患者聯(lián)系的重要性，以提升其依從性。

2.2 皮瓣注水?dāng)U張期護(hù)理

①疼痛護(hù)理：注水?dāng)U張是獲取皮瓣的重要環(huán)節(jié)，注水后由于皮瓣被擴(kuò)張、神經(jīng)受牽拉，患者會(huì)感覺(jué)疼痛和憋脹感，此時(shí)護(hù)士應(yīng)做好患者的疼痛護(hù)理，告知患者疼痛產(chǎn)生的原因、發(fā)展規(guī)律等，對(duì)于能夠忍受者，可采取聊天、讀書(shū)看報(bào)、看視頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力，以緩解疼痛程度；對(duì)于疼痛難忍者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛。

②注水期健康教育：由于皮瓣生長(zhǎng)需要一個(gè)過(guò)程，注水期往往需要3～4個(gè)月，以獲取滿足修復(fù)需要的健康皮瓣，此期間或者多出院在家，擴(kuò)張皮瓣的護(hù)理以家庭自我護(hù)理為主，因此對(duì)其進(jìn)行健康教育十分必要。護(hù)士首先應(yīng)告知患者及其家屬注水皮瓣擴(kuò)張的目的，需要持續(xù)時(shí)間等，以便引起患者重視并保持良好配合度；囑咐患者避免到人群多的公共場(chǎng)所活動(dòng)，避免擁擠損傷擴(kuò)張皮瓣，同時(shí)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；指導(dǎo)患者穿寬松衣物，禁止抓撓擴(kuò)張皮瓣，保持皮瓣區(qū)域衛(wèi)生，可用柔軟透氣衣服保護(hù)擴(kuò)張皮瓣，避免蚊蟲(chóng)叮咬或強(qiáng)烈太陽(yáng)光照射；休息時(shí)盡量采取健側(cè)臥位，避免擠壓、摩擦擴(kuò)張皮瓣；教會(huì)患者及其家屬觀察皮瓣血運(yùn)情況，擴(kuò)張皮瓣有無(wú)破裂、蒼白，擴(kuò)張器有無(wú)滲漏等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)[8]。

2.3 手術(shù)配合護(hù)理

患者送入手術(shù)室后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理，適時(shí)給予安慰與鼓勵(lì)，以消除其恐懼心理；建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師擺放患者體位，推注麻醉藥物；術(shù)中密切觀察患者生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，并配合搶救或給予對(duì)應(yīng)處置；分離皮瓣過(guò)程中，為了保持皮瓣濕潤(rùn)及微細(xì)血運(yùn)，護(hù)士應(yīng)用37°C生理鹽水紗墊覆蓋皮瓣，避免游離下來(lái)的皮瓣暴露在空氣中；對(duì)于皮瓣血管蒂循環(huán)障礙者，可遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物濕熱敷，以保障皮瓣血運(yùn)，增加皮瓣成活機(jī)率。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 “三抗”護(hù)理 即抗皮瓣血管痙攣、抗凝血和抗感染，其中感染是皮瓣壞死、影響成活的主要且常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，皮瓣一旦感染，炎性因子數(shù)量增多，導(dǎo)致皮瓣細(xì)胞壞死，死亡細(xì)胞和細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素又可加重感染，對(duì)此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，保證穩(wěn)定抗生素血藥濃度；移植修復(fù)皮瓣的存活還與皮瓣血液循環(huán)密切相關(guān)，皮瓣血管痙攣、凝血產(chǎn)生均可造成皮瓣血液循環(huán)不良，影響皮瓣修復(fù)和生長(zhǎng)，術(shù)后可應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線理療儀或烤燈照射皮瓣，利用遠(yuǎn)紅外線或烤燈溫度將皮瓣溫度控制在37.5°C～38.0°C之間，以達(dá)到促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)的作用[9]；另外遵醫(yī)囑給予口服阿司匹林或皮下注射低分子肝素鈉，以改善皮瓣微循環(huán)，避免血栓形成，達(dá)到促進(jìn)皮瓣生長(zhǎng)修復(fù)的作用。

2.4.2 皮瓣護(hù)理 術(shù)后皮瓣護(hù)理主要包括皮瓣觀察及對(duì)癥護(hù)理，皮瓣觀察的主要內(nèi)容有皮瓣顏色（血運(yùn)）、皮瓣膨脹度和皮瓣溫度。術(shù)后前3天每30min一次，術(shù)后4～7天每1h觀察一次，術(shù)后8～14天每2h觀察一次，術(shù)后15～28天每3h觀察一次；①皮瓣色澤：術(shù)后皮瓣色澤應(yīng)與周圍皮膚顏色接近，有紅潤(rùn)感、呈現(xiàn)正常膚色表示皮瓣血運(yùn)良好，若皮瓣顏色蒼白或蠟黃，有干癟萎縮趨勢(shì)，則提示皮瓣存在動(dòng)靜脈回流不暢，應(yīng)及時(shí)給予活血化瘀藥物及理療等護(hù)理措施，以改善皮瓣血運(yùn)[10]。②皮瓣膨脹度：皮瓣膨脹度是反應(yīng)皮瓣是否存在水腫的間接觀察方法，觀察方法包括觸診與視診，首先觀察皮瓣皮膚皺褶和毛孔是否存在，若皮瓣皺褶變淺或消失，毛孔變大變粗者提升皮瓣存在水腫；然后洗手后用手指輕輕按壓皮瓣，感受皮瓣柔軟度，若皮瓣柔軟則提示正常，若按壓后皮瓣呈蒼白色，松開(kāi)手指后皮瓣不能立刻恢復(fù)，有按壓凹陷則提升皮瓣存在水腫，嚴(yán)重皮瓣水腫可壓迫毛細(xì)血管，導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)不良，影響皮瓣修復(fù)，應(yīng)盡快給予脫水劑等藥物治療，以緩解皮瓣水腫。③皮瓣溫度：皮瓣溫度也護(hù)士反映皮瓣血運(yùn)情況的重要指標(biāo)，術(shù)后皮瓣溫度應(yīng)接近正常體溫或略高于體溫，若皮瓣溫度過(guò)低，則提示皮瓣存在循環(huán)障礙，若溫度過(guò)高，則提示皮瓣有較大炎癥，有感染風(fēng)險(xiǎn)[11]；另外，皮瓣溫度還與環(huán)境溫度有關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)調(diào)節(jié)患者室內(nèi)溫度恒定，以減少對(duì)皮瓣溫度及循環(huán)的影響。本研究出現(xiàn)皮瓣水腫嚴(yán)重2例，皮瓣血運(yùn)不良3例，經(jīng)過(guò)給予活血化瘀、利尿脫水藥物治療，以及紅外線理療等措施，癥狀均得到明顯改善，無(wú)造成皮瓣壞死或嚴(yán)重感染現(xiàn)象。

2.4.3 飲食及口腔護(hù)理 由于手術(shù)周期較長(zhǎng)，前期注水皮瓣擴(kuò)張，后期皮瓣移植修復(fù)，患者均存在嚴(yán)重思想顧慮，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理，這些不良心理可導(dǎo)致患者食欲不振、睡眠障礙等；另外，手術(shù)本身對(duì)患者創(chuàng)傷較大，除了術(shù)中失血之外，還有大量體液滲出，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者飲食護(hù)理，增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取，以保證機(jī)體新陳代謝及皮瓣修復(fù)生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素及纖維素的食物，食物以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，可給予肉湯、肉末、蛋花、豆腐腦、蔬菜汁或水果汁等，也可根據(jù)患者飲食習(xí)慣，幫助制定個(gè)體化食譜，避免進(jìn)食時(shí)咀嚼動(dòng)作牽拉面部新植皮瓣，待皮瓣水腫消退，色澤正常、血運(yùn)良好后，可改為普通飲食，但仍不能進(jìn)食生硬、刺激性強(qiáng)、不易咀嚼的食物，進(jìn)食時(shí)應(yīng)囑咐患者細(xì)嚼慢咽，以促進(jìn)切口愈合、皮瓣生長(zhǎng)。有研究表明[12]，科學(xué)口腔護(hù)理可有效提高口腔清潔度，調(diào)整口腔酸堿度，降低口腔潰瘍及口腔黏膜感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者舒適度。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，可用過(guò)氧化氫稀釋液聯(lián)合聚維酮碘稀釋液漱口或行口腔擦洗護(hù)理，以提高口腔清潔度，避免感染發(fā)生。

2.4.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意保護(hù)新生皮瓣，不可應(yīng)用刺激性強(qiáng)的洗面奶、肥皂或化妝品，以免皮膚過(guò)敏；在皮瓣完全生長(zhǎng)修復(fù)之前，不可用力抓撓移植皮膚，洗臉時(shí)應(yīng)用手輕輕揚(yáng)起水花打濕面部，不可用力揉搓，洗澡時(shí)應(yīng)避免高壓力花灑直接沖洗面部等；應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行適度張嘴、擠眼等鍛煉臉部肌肉動(dòng)作，每天堅(jiān)持聯(lián)系，以促進(jìn)面部肌肉功能恢復(fù)，使面部植入皮瓣與周圍皮膚和肌肉融合，使其更加自然。囑咐患者定期門診復(fù)查，并定期進(jìn)行電話隨訪和家庭訪視，對(duì)患者的疑問(wèn)及護(hù)理需求應(yīng)盡可能滿足。

3 結(jié) 果

本研究57例面部嚴(yán)重瘢痕患者，經(jīng)皮瓣修復(fù)治療，皮瓣均成活，術(shù)后3例發(fā)生輕度感染，2例皮瓣血液循環(huán)不良，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理后，癥狀均得到有效控制，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；皮瓣修復(fù)良好，色澤、質(zhì)地與面部周圍正常皮膚接近，表現(xiàn)自然，皮瓣周圍切口瘢痕不明顯。在患者出院前向其發(fā)放自設(shè)護(hù)理治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷，術(shù)后隨訪12個(gè)月，并發(fā)放美容修復(fù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，分別發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷57份，回收且57份，回收率100%，發(fā)放美容修復(fù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷57份，回收且有效55份，回收率96.49%，調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)美容修復(fù)效果滿意度為97.29%，護(hù)理滿意度為100%。

4 討 論

嚴(yán)重的面部瘢痕可導(dǎo)致患者容貌改變，甚至面部表情、正常功能受到影響，嚴(yán)重影響患者生活及社交；皮瓣修復(fù)治療是通過(guò)手術(shù)方式，首先在接近面部皮膚色澤、質(zhì)地區(qū)域擴(kuò)張培養(yǎng)皮瓣，然后通過(guò)手術(shù)剝脫和修復(fù)技術(shù)，將面部瘢痕組織清除，將培養(yǎng)出的皮瓣種植到瘢痕部位，以達(dá)到修復(fù)美容的治療目的。面部由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，對(duì)皮瓣修復(fù)技術(shù)要求較高，同時(shí)對(duì)護(hù)理措施也提出更高要求[13]?？茖W(xué)的護(hù)理干預(yù)是手術(shù)順利完成的保障，更對(duì)皮瓣成活、提升修改效果具有重要意義。

本研究通過(guò)對(duì)57例面部嚴(yán)重瘢痕患者皮瓣修復(fù)治療圍手術(shù)期護(hù)理，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣存活率，促進(jìn)美容修復(fù)效果，提升患者對(duì)美容修復(fù)效果滿意度和護(hù)理滿意度。在術(shù)前開(kāi)展健康宣教，能夠提升患者及其家屬對(duì)美容修復(fù)治療相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度，使其對(duì)治療有更加全面的認(rèn)識(shí)，有利于樹(shù)立治療信息，提升治療依從性；個(gè)體化心理護(hù)理能夠有針對(duì)性的對(duì)患者心理陰影及影響因素進(jìn)行疏導(dǎo)，從而達(dá)到緩解緊張、焦慮等不良心理；家庭和社會(huì)支持護(hù)理使患者獲得更多的關(guān)懷和支持，能夠促進(jìn)患者建立積極面對(duì)治療的勇氣和信念；術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理能夠幫助患者掌握手術(shù)配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，利于術(shù)后護(hù)理開(kāi)展。注水期皮瓣保護(hù)護(hù)理及疼痛護(hù)理可有效改善皮瓣擴(kuò)張導(dǎo)致的疼痛，消除患者不良反應(yīng)，利于擴(kuò)張皮瓣生長(zhǎng)，為手術(shù)提供優(yōu)質(zhì)皮瓣。術(shù)后皮瓣護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣不良反應(yīng)，便于盡早采取對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣成活率；術(shù)后飲食護(hù)理為患者提供優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)皮瓣修復(fù)生長(zhǎng)創(chuàng)造有利條件；口腔護(hù)理能夠改善患者舒適度，降低感染發(fā)生率，“三抗”護(hù)理為皮瓣存活提供良好環(huán)境，避免皮瓣壞死或感染發(fā)生；出院指導(dǎo)有效提高患者健康知識(shí)，以及患者出院后自我護(hù)理水平，為皮瓣成長(zhǎng)創(chuàng)造條件，從而提升手術(shù)效果。

綜上所述，對(duì)面部嚴(yán)重瘢痕皮瓣修復(fù)治療患者實(shí)施系統(tǒng)、科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)皮瓣成活率，提升美容修復(fù)效果，得到患者的認(rèn)可，臨床效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。