李紅剛

妊娠合并心力衰竭極大威脅母嬰生命安全，亦為導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的主要因素之一[1]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)仍為處理妊娠晚期合并心衰患者的主要手段之一，但麻醉方式的選擇非常關(guān)鍵。研究指出，對妊娠晚期合并心衰患者采取麻醉處理時應(yīng)注意如下原則：(1)宜采取面罩加壓吸氧，目的是提升氧分壓，緩解組織缺氧；(2)延緩心衰同時應(yīng)及早終止妊娠，不宜延誤手術(shù)時機；(3)麻醉阻滯平面不得超過T8，目的是增加肺活量及減少靜脈回流[2]。本研究將全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉分別應(yīng)用于妊娠晚期合并心衰患者，旨在觀察不同麻醉方式在妊娠晚期合并心衰患者剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濮陽市第三人民醫(yī)院2016年8月至2018年1月收治的51例妊娠晚期合并心衰患者，依據(jù)麻醉方法分為全麻組(17例)、硬麻組(17例)和腰硬聯(lián)合麻醉組(17例)。全麻組患者年齡20～36歲，平均(29.98±2.82)歲；孕周31～37周，平均(34.02±1.03)周。硬麻組患者年齡21～37歲，平均(31.32±2.61)歲；孕周32～38周，平均(34.13±0.98)周。腰硬聯(lián)合麻醉組患者年齡22～38歲，平均(31.23±3.01)歲；孕周31～39周，平均(34.26±1.01)周。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法

3組均接受鎮(zhèn)靜、降壓、利尿和強心等抗心衰基礎(chǔ)治療。

1.2.1全麻組 采取全身麻醉，即半坐位全麻誘導(dǎo)插管。

1.2.2硬麻組 采取硬膜外麻醉。穿刺點選擇L2～L3間隙，向頭側(cè)置管4 cm，注入質(zhì)量濃度為2%的利多卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023775)12 ml，麻醉平面控制于T8以下。麻醉成功后取仰臥位，抬高背板并向左側(cè)傾斜。

1.2.3腰硬聯(lián)合麻醉組 采取腰硬聯(lián)合麻醉。穿刺點選擇L3～L4間隙，注入質(zhì)量濃度為0.75%的布比卡因(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020569)0.6 mL，麻醉平面控制于T8以下；麻醉成功后取仰臥位，抬高背板并向左側(cè)傾斜。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血氧飽和度(SpO2)；(2)心衰癥狀改善情況；(3)產(chǎn)婦及胎兒存活情況。

2 結(jié)果

2.1 全麻組

雙肺存在濕啰音；進入手術(shù)室時SpO2為68%左右，術(shù)中SpO2增高至86%左右；胎兒均存活；術(shù)后產(chǎn)婦有6例進入重癥監(jiān)護病房。

2.2 硬麻組

切皮、胎兒娩出時產(chǎn)婦未出現(xiàn)躁動；胎兒娩出后心衰癥狀顯著改善；產(chǎn)婦及胎兒均存活。其中有2例產(chǎn)婦因阻滯效果不佳而于術(shù)中加用局麻處理后完成手術(shù)，術(shù)中心衰癥狀未明顯改善，SpO2增高至92%左右。產(chǎn)婦有3例出現(xiàn)麻醉后血壓驟降，采取多巴胺治療后得到緩解。

2.3 腰硬聯(lián)合麻醉組

麻醉全部成功。切皮、胎兒娩出時產(chǎn)婦未出現(xiàn)躁動；胎兒娩出后心衰癥狀顯著改善；SpO2增高至98%左右；產(chǎn)婦及胎兒均存活；術(shù)中未出現(xiàn)心率明顯變化及血壓驟降等情況，生命體征平穩(wěn)。

3 討論

妊娠晚期合并心衰患者病情較嚴(yán)重，極大威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。因此，不僅應(yīng)及時有效地控制心衰癥狀，且應(yīng)及早終止妊娠[3]。終止妊娠首選治療手段為剖宮產(chǎn)術(shù)，此術(shù)式能顯著減少分娩時體力消耗、疲勞感及血液動力學(xué)波動，繼而有效控制心衰癥狀[4]。控制心衰途徑包括吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負荷、限制水鈉攝入等，抗心衰藥物可選用血管舒張劑、強心劑等，如果條件允許，可動態(tài)監(jiān)測患者中心靜脈壓，以便更好地指導(dǎo)用藥。

妊娠晚期合并心衰患者麻醉的基本要求為盡可能避免疼痛及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，力爭做到無痛肌松，且不可加重心衰癥狀。全身麻醉屬臨床常用麻醉方式之一，雖可起到一定的阻滯效果，但會對產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后產(chǎn)生一定的影響[5]。硬膜外麻醉能明顯增加麻醉阻滯時長，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，便于患者早日恢復(fù)，但硬膜外麻醉失敗率亦較高，一旦阻滯失敗，則需加用局麻。但局麻阻滯不完善，無法避免術(shù)中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時疼痛亦會加劇心衰。因此，硬膜外麻醉在阻滯效果，控制心衰及產(chǎn)后出血等方面均有不足之處[6]。腰硬聯(lián)合麻醉不僅阻滯效果確切，且麻醉劑劑量使用較少，安全性較其他麻醉方式高，可有效保證患者術(shù)中心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，不會對產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后產(chǎn)生不利影響[7]。本研究結(jié)果顯示，全麻組術(shù)中SpO2增高至86%左右，胎兒均存活，術(shù)后產(chǎn)婦有6例進入重癥監(jiān)護病房；硬麻組切皮、胎兒娩出時產(chǎn)婦未出現(xiàn)躁動，胎兒娩出后心衰癥狀顯著改善，產(chǎn)婦及胎兒均存活，有2例因阻滯效果不佳而于術(shù)中加用局麻處理后完成手術(shù)，術(shù)中心衰癥狀未明顯改善，SpO2增高至92%左右，產(chǎn)婦有3例出現(xiàn)麻醉后血壓驟降，采取多巴胺治療后得到緩解；腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉全部成功，胎兒娩出后心衰癥狀顯著改善，SpO2增高至98%左右，產(chǎn)婦及胎兒均存活。由此可見，對妊娠晚期合并心衰剖宮產(chǎn)患者行腰硬聯(lián)合麻醉，阻滯效果最好。分析原因在于：采取腰硬聯(lián)合麻醉阻滯成功后，鎮(zhèn)痛、肌松效果俱佳，可有效避免由于疼痛刺激而加劇心衰癥狀，同時交感神經(jīng)阻滯后血管得以舒張，繼而顯著降低心臟負荷，改善心功能。

綜上，腰硬聯(lián)合麻醉阻滯效果較好，可作為妊娠晚期合并心衰患者剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。