劉貝貝 宋會(huì)平 王志強(qiáng)

股骨干骨折在臨床中多見(jiàn)，骨折范圍包括粗隆下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的骨干，常見(jiàn)于青壯年，多為高能量損傷，骨折斷端有移位、成角傾向，容易傷及臨近血管、神經(jīng)等組織，術(shù)后內(nèi)固定失敗及不愈合率達(dá)8%～23%[1]，常伴有疼痛、功能缺失、畸形及其他一系列并發(fā)癥[2]。由于股骨自身的解剖特點(diǎn)、功能特殊性、負(fù)重及高能量損傷等，股骨干骨折不愈合往往病情復(fù)雜，治療棘手。由于新方法技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，解決這一難題有了更多的選擇。本文就目前臨床上治療肥大型股骨干骨折不愈合的手術(shù)方式及主要進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述。

1 骨折不愈合的定義及分類

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)定義骨折不愈合為“損傷和骨折后至少9個(gè)月，并且沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月”。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可把骨折不愈合分成兩類[3]，包括肥大增生型和萎縮型。Weber[4]根據(jù)骨折端對(duì)鍶85攝取差異，將肥大增生型骨折不愈合分為“象足”型、“馬蹄”型及營(yíng)養(yǎng)不良型三種。肥大型骨折不愈合分三種類型，骨折端血運(yùn)良好，成骨活性強(qiáng)，但常因過(guò)度活動(dòng)，刺激折端形成肥大骨痂，即“象足”型骨折不愈合；如果斷端固定不牢靠，骨痂產(chǎn)生相對(duì)較少，表現(xiàn)為骨痂輕度肥大，即“馬蹄”型骨折不愈合；由于骨折對(duì)位不良，骨折端雖然無(wú)萎縮吸收，但無(wú)骨痂及肥大，即營(yíng)養(yǎng)不良型骨折不愈合。

2 股骨干骨折不愈合的治療

骨折愈合需要堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端且骨折端具備良好的生物學(xué)環(huán)境，因此，臨床治療的目的即是為骨折端提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境和良好的血運(yùn)環(huán)境。同時(shí)，在骨骼重建過(guò)程中也需要多種細(xì)胞和生長(zhǎng)因子共同參與。骨折端承受適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激對(duì)骨折愈合極為關(guān)鍵，是內(nèi)固定和外固定技術(shù)的核心環(huán)節(jié)。根據(jù)Wolf法則，骨折端加壓可以促進(jìn)骨折愈合，Mavcic等[5]研究認(rèn)為100～2 000微應(yīng)力是骨折斷端最佳應(yīng)力值。機(jī)械應(yīng)力通過(guò)改變間質(zhì)細(xì)胞的電化學(xué)環(huán)境，從而改變間質(zhì)細(xì)胞功能，由此刺激成骨細(xì)胞分化[6]，促進(jìn)毛細(xì)血管的生長(zhǎng)和組織血管化，從而調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性[7]，加速骨折愈合。

肥大型股骨干骨折不愈合治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前主流治療方法包括髓內(nèi)釘動(dòng)力化、Ilizarov骨搬移技術(shù)、更換髓內(nèi)釘、附加鋼板以及植骨術(shù)，另外可輔助物理療法。技術(shù)關(guān)鍵在于骨折端可靠復(fù)位、充分植骨、保護(hù)血運(yùn)，兼顧力學(xué)、生物學(xué)、解剖學(xué)多種因素。

2.1 髓內(nèi)釘動(dòng)力化 髓內(nèi)釘動(dòng)力化多應(yīng)用于骨折不愈合的首次治療，尤其適用于折端對(duì)線良好或可進(jìn)行手法矯正的骨折不愈合。因?yàn)殪o力釘?shù)膽?yīng)力遮擋，阻止了軸向應(yīng)力，導(dǎo)致骨折不愈合。股骨軸向負(fù)荷可以刺激骨折端的骨膜成骨反應(yīng)，生理性刺激骨痂生長(zhǎng)，加速骨折端重建，所以有目的性地去掉髓內(nèi)釘?shù)撵o力釘，使髓內(nèi)釘動(dòng)力化，可加快骨膜成骨反應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合。

Basumallick等[8]認(rèn)為，對(duì)于那些用髓內(nèi)釘固定的股骨干骨折，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)了骨折的延遲愈合，將髓內(nèi)釘進(jìn)行動(dòng)力化可提高折端的骨性愈合率，且愈合時(shí)間縮短。Wu[9]報(bào)告股骨干髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨折不愈合，經(jīng)髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療，可獲得58%的骨性愈合率。需要注意的是，動(dòng)力化治療應(yīng)嚴(yán)格掌握治療時(shí)間，如果治療過(guò)早，可能因?yàn)椴环€(wěn)定導(dǎo)致再次骨折；如果治療時(shí)間過(guò)晚，則可能因?yàn)楣钦鄱斯琴|(zhì)硬化從而降低治療效果。但是動(dòng)力化可導(dǎo)致長(zhǎng)骨短縮等并發(fā)癥，導(dǎo)致肢體長(zhǎng)短差異，動(dòng)力化后，患者必須定期隨訪。如果短縮超過(guò)1 cm，或7個(gè)月后仍不愈合，應(yīng)盡快松質(zhì)骨移植[9]。但是，髓內(nèi)針動(dòng)力化后對(duì)不愈合的影響仍存爭(zhēng)議，Pihlajam ki等[10]報(bào)告經(jīng)髓內(nèi)釘動(dòng)力化骨折不愈合率仍高達(dá)23.5%，提示髓內(nèi)釘固定后應(yīng)力遮擋并非造成不愈合的主要原因；相反，改動(dòng)力化后，并不能增加骨折斷端的穩(wěn)定性，而折端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)性增加。

2.2 更換髓內(nèi)釘 如果髓內(nèi)釘與髓腔不匹配，髓內(nèi)釘直徑小于髓腔直徑，折端出現(xiàn)不穩(wěn)定，可更換髓內(nèi)釘。取出原髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓后酌情選取大直徑髓內(nèi)釘，可同時(shí)結(jié)合斷端植骨。更換大直徑髓內(nèi)釘，在增加骨折端穩(wěn)定性的同時(shí)，對(duì)骨折端也增大了加壓效果。如果骨折對(duì)線復(fù)位尚可或者可以閉合復(fù)位，則不必切開(kāi)骨折部位，這樣在最大程度上保護(hù)了折端的血運(yùn)及骨膜；如需要顯露局部并且切除硬化組織，則需要切開(kāi)復(fù)位。另外由于髓內(nèi)釘在負(fù)重時(shí)可以直接斷端加壓，壓力可以通過(guò)骨折不愈合部位，不存在應(yīng)力集中、壓力區(qū)周圍再骨折等風(fēng)險(xiǎn)。

鄒運(yùn)璇等[11]報(bào)道40例更換髓內(nèi)釘治療股骨骨折不愈合的病例，都獲得骨性愈合，優(yōu)良率達(dá)到85.0%。但是，不同文獻(xiàn)報(bào)告中更換髓內(nèi)釘治療成功率差異較大，這可能與髓內(nèi)釘在復(fù)雜骨折中的應(yīng)用逐漸增多、難治性和復(fù)雜性骨折不愈合發(fā)生率升高有相關(guān)關(guān)系[12]。技術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明，更換髓內(nèi)釘應(yīng)盡量閉合治療，這樣除減少了手術(shù)對(duì)軟組織的損傷、降低了感染概率外，還可以糾正軸向移位，符合生物力學(xué)機(jī)制；另外，有限擴(kuò)髓并使用大直徑的髓內(nèi)釘具有增加骨折端的穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)。擴(kuò)髓髓內(nèi)釘上附著有促進(jìn)骨誘導(dǎo)成骨的活性物質(zhì)，如果折端的骨內(nèi)膜仍有活性，這些活性物質(zhì)將促進(jìn)骨折愈合，發(fā)揮重要的作用。另外擴(kuò)髓時(shí)脫落的纖維組織和骨碎屑混合物等同于植骨，有利于骨愈合。

2.3 鋼板 對(duì)于有嚴(yán)重骨缺損、骨折塊移位明顯及爆裂性骨折，在使用髓內(nèi)釘后如發(fā)生骨折不愈合，不適合更換髓內(nèi)釘。這時(shí)，使用鋼板或附加鋼板治療有明顯優(yōu)勢(shì)。鋼板使骨折端獲得穩(wěn)定固定，有效控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)和移位，為術(shù)后的早期活動(dòng)負(fù)重提供了保障。固定時(shí)，如果鋼板與骨表面緊密接觸，鋼板下骨膜血供將會(huì)受到影響，微創(chuàng)接骨板技術(shù)可以很好解決這一問(wèn)題。微創(chuàng)接骨板具有普通加壓鋼板的動(dòng)力加壓孔和鎖定孔，可對(duì)骨折端進(jìn)行動(dòng)力加壓固定，同時(shí)減少與骨質(zhì)接觸面積，這樣既增加了骨折端的穩(wěn)定性又保護(hù)了血運(yùn)。

附加鋼板方式適用于髓內(nèi)釘難以取出者、萎縮型、營(yíng)養(yǎng)不良型以及由于股骨干旋轉(zhuǎn)所造成的骨折不愈合。Maimaitiyiming等[13]和Peng等[14]應(yīng)用附加鋼板治療技術(shù)，均取得了滿意效果。牢靠固定、早期負(fù)重和結(jié)合植骨，是愈合率高的主要原因。Park等[15]認(rèn)為用附加鋼板方式聯(lián)合自體骨移植和局部皮質(zhì)剝除治療骨折不愈合，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但是臨床療效好，適用于更換髓內(nèi)釘治療失敗、骨質(zhì)缺損較多或者髓腔大的峽部骨折不愈合。Bagheri等[16]認(rèn)為該技術(shù)適用于包括病理性骨折后骨不連在內(nèi)的各種類型的骨不連。Jiang等[17]發(fā)現(xiàn)，附加鋼板在術(shù)后骨性愈合時(shí)間及肢體功能康復(fù)時(shí)間等方面優(yōu)于更換髓內(nèi)釘。此外，Park等[15]發(fā)現(xiàn)在治療股骨非峽部骨折不愈合中，附加鋼板治療方式也優(yōu)于更換髓內(nèi)釘；但在保留髓內(nèi)釘同時(shí)，附加鋼板卻不能矯正斷端畸形。

2.4 外固定 外固定架是一種非常有效的治療骨折不愈合方法，尤其適用于骨折不愈合伴有骨質(zhì)缺損、股骨短縮或成角、伴有感染等復(fù)雜情況。外固定架技術(shù)治療股骨干骨折不愈合時(shí)，相對(duì)創(chuàng)傷較小，不會(huì)干擾到骨折處周圍的軟組織、血運(yùn)，原骨折端的應(yīng)力分布均勻，并且不存在應(yīng)力遮擋。即便在局部感染的情況下仍可使用加壓外固定技術(shù)。但是，外固定架技術(shù)操作復(fù)雜，療程長(zhǎng)，增加針道感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，神經(jīng)、血管會(huì)發(fā)生牽拉損傷等，需要較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)隨訪觀察。

在外固定架技術(shù)中，Ilizarov外固定器的應(yīng)用廣泛，治療骨折不愈合可以取得良好的效果[18]。Demiralp等[19]認(rèn)為Ilizarov骨搬移技術(shù)既能實(shí)現(xiàn)骨延長(zhǎng)，又能糾正肢體復(fù)雜畸形，效果顯著。對(duì)于嚴(yán)重類型以及需要多次手術(shù)治療的骨折不愈合，Ilizarov技術(shù)單次手術(shù)可取得較好效果。Polyzois等[20]臨床實(shí)驗(yàn)顯示骨缺損處經(jīng)穩(wěn)定的外固定支持，然后緩慢牽拉，骨缺損部位可出現(xiàn)生長(zhǎng)帶。Peng等[21]報(bào)道運(yùn)用Ilizarov技術(shù)治療股骨感染性骨折不愈合的38名患者，平均治療時(shí)間67.5 d，所有患者達(dá)到了骨性愈合，功能恢復(fù)情況良好且無(wú)感染發(fā)生。Ilizarov外固定器技術(shù)符合外科微創(chuàng)原則，固定牢靠，由于沒(méi)有內(nèi)植物，所以有利于控制感染?；谄湓O(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)，不僅消除剪切力，還通過(guò)多個(gè)平面的均衡擠壓應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合。

2.5 植骨術(shù) 植骨術(shù)即骨移植技術(shù)，為骨折端提供支撐、橋梁和生物學(xué)刺激，從而促進(jìn)骨折愈合。骨的來(lái)源很多，包括：自體骨、異體骨以及人工合成骨替代物等，另外組織工程骨和利用3D打印技術(shù)制作植骨材料已面世[22]。自體骨移植是首選的植骨材料，它具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)特性，可直接成骨，所以具有良好的促愈合效果。技術(shù)上，薛漢中等[23]認(rèn)為植骨塊充分跨越成骨失活區(qū)并跨越成骨活躍區(qū)，能發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)。但是，自體骨移植不僅供骨區(qū)有限，還可能會(huì)導(dǎo)致諸多如疤痕、感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。同種異體骨和異種骨具有潛在傳播疾病和免疫排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。人工合成移植骨是使用各種類型的有機(jī)或無(wú)機(jī)化合物合成的骨替代材料，移植后為局部細(xì)胞攀爬生長(zhǎng)提供支架，還可攜載生長(zhǎng)因子，通過(guò)刺激細(xì)胞增生和成骨分化，加速骨折愈合。對(duì)于多次植骨后失敗的頑固性骨折不愈合，患者供骨區(qū)骨量不足，可選擇富含自體血小板的骨松質(zhì)，具有良好作用。這種情況下還可以使用其他的骨移植方式，如移植帶血管蒂的骨塊。另外，移植股骨內(nèi)上髁條形帶血管蒂骨塊，可以治療股骨遠(yuǎn)端無(wú)骨質(zhì)缺損的頑固性股骨骨折不愈合，由于移植后的骨塊仍有良好的血供，所以帶血管蒂骨移植大大降低了骨移植失敗率，提高骨折愈合概率。骨組織工程(BTE)目的是解決骨缺損的替代治療問(wèn)題，前期已經(jīng)用于臨床，但其技術(shù)尚不成熟，長(zhǎng)期療效還有待于隨訪觀察。

2.6 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療手段包括低脈沖超聲波、超聲波、生物制劑、骨髓注射及其他方法等，可以單獨(dú)或者聯(lián)合應(yīng)用，但大多時(shí)候是作為輔助性的治療手段同手術(shù)治療相結(jié)合使用。

2.6.1 體外沖擊波(ESWT) 當(dāng)骨折端在受到體外沖擊波后，成骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性明顯增強(qiáng)，骨小梁增加。Barnes等人研究認(rèn)為沖擊波的效果甚至與植骨術(shù)相當(dāng)[24]。Vulpiani等[25]應(yīng)用ESWT技術(shù)治療143名骨折不愈合，完全愈合率為55.9%；41例部分愈合，占28.7%；還有22例無(wú)效，占15.4%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)該治療對(duì)肥大型骨折不愈合療效更明顯。Alkhawashki[26]在臨床上應(yīng)用體外沖擊波技術(shù)，治療骨折不愈合，最終治愈率達(dá)到75%，研究同樣表明該技術(shù)尤為適用于肥大型骨折不愈合。但是目前該技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，療效還需進(jìn)一步證實(shí)。2.6.2 超聲波刺激 使用超聲波治療，原理上可以使骨折不愈合的部位產(chǎn)生類似微骨折效果，之后再次啟動(dòng)骨折愈合機(jī)制，釋放的炎癥介質(zhì)介導(dǎo)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，趨化和募集骨祖細(xì)胞、增加骨折部位的血流，生長(zhǎng)因子趨化和活性增強(qiáng)；還可以刺激軟骨的形成及再生，促進(jìn)骨折端愈合。Zura等[27]報(bào)告低強(qiáng)度脈沖超聲治療的總有效率是86.2%。但當(dāng)骨不連伴有骨端萎縮、折端不穩(wěn)定或者斷端間隙較大時(shí)，不能替代手術(shù)治療[28]。

2.6.3 生物制劑、骨髓治療 生長(zhǎng)因子如骨形成蛋白(BMP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，具有較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)能力，還可作為分子水平診斷骨不連的依據(jù)[29]。Pountos等[30]近期研究顯示基因表達(dá)產(chǎn)物如BMP、VEGF受體等缺乏不利于骨折的愈合。骨髓內(nèi)含有多種生物活性成分，包括骨髓細(xì)胞和BMP等，在骨折不愈合局部使用骨髓或添加BMP、VEGF等活性因子進(jìn)行治療[31]，可促進(jìn)骨折愈合。近年出現(xiàn)了治療骨折不愈合的新途徑，即利用細(xì)胞工程技術(shù)，將來(lái)源于骨髓或脂肪組織來(lái)源性的干細(xì)胞植入到骨不連部位以達(dá)到治療目的[32]。在臨床上，使用骨髓干細(xì)胞治療骨折不愈合技術(shù)已取得可喜的結(jié)果[33]，但長(zhǎng)期效果、安全性和可靠性等還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，是治療骨折不愈合重要的發(fā)展方向之一。

3 小結(jié)

對(duì)于肥大型骨折不愈合，由于髓內(nèi)釘具有力學(xué)穩(wěn)定性好、手術(shù)創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)，因此更換髓內(nèi)釘治療肥大型股骨干骨折不愈合仍是金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于使用靜態(tài)鎖定髓內(nèi)釘出現(xiàn)骨折不愈合的患者，治療首選髓內(nèi)釘動(dòng)力。對(duì)于使用非髓內(nèi)釘出現(xiàn)骨折不愈合的患者，治療首選擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定。對(duì)于使用動(dòng)力髓內(nèi)釘治療后，折端不穩(wěn)定，發(fā)生骨折不愈合的患者，建議更換大直徑髓內(nèi)釘。骨折不愈合可以選用鋼板內(nèi)固定，對(duì)于折端不穩(wěn)定骨折不愈合可保留原髓內(nèi)釘，附加鋼板，也可以折端切開(kāi)，鎖定鋼板進(jìn)行固定，但應(yīng)慎重。生物學(xué)方法、3D打印和組織工程技術(shù)在臨床上還不夠成熟，是目前重點(diǎn)研究方向之一?？傊R床治療應(yīng)綜合不愈合情況，采取適應(yīng)患者自身的個(gè)體化治療，運(yùn)用手術(shù)治療輔助以非手術(shù)方法，爭(zhēng)取取得滿意的效果。

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