朱正坤，周憲章，陳 勝，張國(guó)棟，陳 娟

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 骨創(chuàng)燒傷康復(fù)科，廣東 廣州，510440）

皮膚移植術(shù)是燒傷、整形外科最常用的治療方法，按皮膚的來(lái)源皮膚移植可分為自體皮和異體皮、自體皮加異體或異種真皮即所謂復(fù)合皮移植；按皮片的形狀可分為：自體表皮細(xì)胞培養(yǎng)皮片、大張異體皮開(kāi)窗嵌入自體微型皮片、自體網(wǎng)狀植皮以及自體微粒皮移植等，但以上方法常有不同程度的瘢痕形成，且愈合后外觀不平整、疼痛瘙癢、容易破潰，尤其在功能部位往往導(dǎo)致畸形和功能障礙[1.2.3]。以往的研究及臨床觀察證實(shí)，移植的皮片所含真皮厚度與皮片攣縮程度有直接關(guān)系。因此燒傷瘢痕整形手術(shù)中常用整張自體中厚皮或全厚皮移植減少植皮區(qū)皮片攣縮以達(dá)到較好的手術(shù)效果，但特大面積燒傷患者往往經(jīng)過(guò)多次創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)，自體皮供區(qū)嚴(yán)重缺乏，經(jīng)常一處供區(qū)需要反復(fù)取皮[4.5]。而自體供皮區(qū)切取皮膚越厚,供皮區(qū)遺留瘢痕也越重，更不能反復(fù)切取。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者都著眼于復(fù)合皮的研究, 即自體表皮和異體真皮組合形成的一種新型創(chuàng)面修復(fù)方法[6]。

我科自2014年以來(lái)應(yīng)用同種異體脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植治療特大面積燒傷后期皮源奇缺，瘢痕增生攣縮畸形15例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年10月－2017年6月，選擇廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院收治特大面積燒傷后期皮源奇缺伴瘢痕增生攣縮畸形病人共15例，其中男性12例，女性3例；年齡27～73歲，平均43.3歲。15例中，位于膝關(guān)節(jié)7例，位于肘關(guān)節(jié)8例，合并殘余創(chuàng)面9例。入院后先行關(guān)節(jié)松動(dòng)、牽伸運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療，達(dá)平臺(tái)期后，行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行關(guān)節(jié)松動(dòng)、牽伸運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療，以達(dá)到最大的功能。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下所有條件：1）燒傷總面積大于60%，Ш度燒傷大于30%，燒傷瘢痕面積大于80%，且合并瘢痕攣縮或慢性創(chuàng)面的患者；2）同意治療方案，自愿配合檢查與治療，簽署知情同意書(shū)患者; 3）無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證患者。

排除標(biāo)準(zhǔn) ：1）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)者；2）病人正在接受抗凝治療、凝血功能障礙，難以止血、有活動(dòng)性出血者；3）妊娠或哺乳期婦女；4）依從性差者，不同意參加本試驗(yàn)者或精神病患者；5）確診糖尿病，且血糖控制不理想患者；6）惡性腫瘤傷口、臟器或體腔瘺等。

1.2 材料與方法

1.2.1材料J-1型脫細(xì)胞異體真皮。取材于同種異體皮, 通過(guò)生物學(xué)、生物化學(xué)的特殊手段, 將其中能引發(fā)宿主產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和細(xì)胞內(nèi)的成分去除, 保留對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和代謝具有重要調(diào)節(jié)功能的真皮基質(zhì)框架(即細(xì)胞外間質(zhì))而成[7]。脫細(xì)胞異體真皮含正常皮膚的膠原纖維束及基底結(jié)構(gòu), 生物親和力強(qiáng), 降解速度適中。由于它保留有完整的基底膜, 覆蓋在基底膜上的自體表皮細(xì)胞能夠牢固地與脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合,并不斷地?cái)U(kuò)展、增厚及上皮化而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8,9]。1.2.2手術(shù)方法 （1）瘢痕切除，松解攣縮的關(guān)節(jié)：切 開(kāi)或切除增生攣縮瘢痕組織，分離松解周圍瘢痕組織，術(shù)中牽伸攣縮的關(guān)節(jié)至最大活動(dòng)度，形成的創(chuàng)面，反復(fù)沖洗、充分止血后待植皮。

（2）異體脫細(xì)胞真皮移植:生理鹽水清洗異體脫細(xì)胞真皮三遍后，將脫細(xì)胞真皮覆蓋于皮膚缺損創(chuàng)面底部（較粗糙面朝下，光潔面朝上），5－0可吸收絲線間斷縫合、固定。

（3）皮片移植：根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)、大小將切取的刃厚皮均勻覆蓋、移植于已覆蓋異體脫細(xì)胞真皮創(chuàng)面上，皮片與皮片之間，皮片與創(chuàng)緣皮膚之間用絲線縫合、固定，脫細(xì)胞真皮與創(chuàng)面、刃厚皮之間均不能有氣泡、滲血（液）、皺褶和重疊。取皮區(qū)底層覆蓋納米銀敷料（愈邦），中間層用75%酒精網(wǎng)眼紗布，外層用棉墊加壓包扎固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效: 刃厚皮片及脫細(xì)胞真皮成活大于95%，膚色與受區(qū)周圍正常皮膚顏色相近，表面平整，質(zhì)地軟，瘢痕少而無(wú)明顯攣縮，供區(qū)無(wú)瘢痕或僅色素沉著，可反復(fù)供皮至少2次，頭皮可多次供皮而無(wú)瘢痕性禿頂。有效: 刃厚皮片及脫細(xì)胞真皮成活大于75%，膚色與受區(qū)周圍正常皮膚顏色接近，表面平整，質(zhì)地軟，創(chuàng)面愈合后瘢痕少而輕度攣縮，供區(qū)無(wú)瘢痕，或有色素沉著，頭皮無(wú)瘢痕性禿頂。無(wú)效: 刃厚皮片及脫細(xì)胞真皮成活小于50%，創(chuàng)面愈合后瘢痕增生攣縮，表面凹凸不平，質(zhì)地硬，供區(qū)瘢痕增生。

2 結(jié) 果

脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植應(yīng)用于特大面積燒傷后期皮源奇缺，瘢痕增生攣縮畸形的治療效果顯著：15例人工脫細(xì)胞真皮和自體表皮移植均獲得成功，未見(jiàn)人工真皮溶解壞死。人工脫細(xì)胞真皮成活所需時(shí)間平均為14天，供區(qū)均順利上皮化愈合，平均愈合時(shí)間為9天。15例患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度均得到明顯改善，隨訪6-12個(gè)月，所有應(yīng)用該方法治療的皮膚色澤良好，質(zhì)地柔軟，耐磨，攣縮輕，繼發(fā)功能障礙輕。供皮區(qū)愈合外觀佳，無(wú)瘢痕，可反復(fù)取皮。

3 討 論

全身燒傷瘢痕增生、攣縮引起肢體畸形及功能障礙是特大面積燒傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，是患者回歸家庭、回歸社會(huì)及回歸工作崗位的極大障礙[9]，特大面積病患者常因瘢痕增生攣縮，功能障礙、或反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)久不愈的新舊創(chuàng)面，需要反復(fù)住院康復(fù)治療，且單純康復(fù)治療療程長(zhǎng)、效果不顯著、花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，不但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，更增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

這類患者往往需要通過(guò)多次整形手術(shù)達(dá)到改善功能、恢復(fù)生活自理或勞動(dòng)力等康復(fù)目標(biāo)，但大面積燒傷常因皮源少，無(wú)法供給高質(zhì)量的大張中厚皮片或全厚皮，或供皮后留下新的增生性瘢痕，僅存的供區(qū)無(wú)法再次供皮，甚至因皮源不足喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，而異體脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮復(fù)合移植只需取自體很薄的皮片，供區(qū)不留瘢痕，同一供區(qū)可提供反復(fù)取皮。

對(duì)于皮源極其缺乏，僅存的皮膚可能就是頭皮及軀干部分散在皮膚，或部分二度燒傷愈合后的菲薄瘢痕皮膚的患者，無(wú)法取整張刃厚皮的情況下，我們用刃厚頭皮制成小皮片郵票式加整張異體脫細(xì)胞真皮復(fù)合移植，也可以達(dá)到滿意的療效，但自體皮為小皮片郵票式移植，存在固定困難、術(shù)后瘢痕增生或創(chuàng)面收縮影響功能的可能。因此我們利用我院康復(fù)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)受術(shù)部位采用不同的固定支具確保手術(shù)成功，術(shù)后早期介入綜合康復(fù)治療，預(yù)防瘢痕、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗收縮，恢復(fù)肢體功能，提高遠(yuǎn)期效果。

脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植是一項(xiàng)相對(duì)成熟的創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)， 已經(jīng)得到廣大醫(yī)學(xué)者的肯定，但多數(shù)以提高受區(qū)皮片質(zhì)量、減輕供區(qū)瘢痕為目的。而我們的目的除此之外，最重要的是減少自體皮供區(qū)的消耗，提供多次整復(fù)手術(shù)機(jī)會(huì)。

雖然脫細(xì)胞真皮價(jià)格比較貴，看似一次性花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用較高，但由于脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植后成活的皮片相當(dāng)于自體中厚皮，質(zhì)地柔韌、彈性較好、耐磨性好，被修復(fù)創(chuàng)面不易產(chǎn)生新的潰瘍，功能部位運(yùn)動(dòng)得以改善。而供皮區(qū)因取菲薄的表皮不留瘢痕，同一供區(qū)還可反復(fù)多次供皮，從根本上解決皮源不足的問(wèn)題，讓自體少量供區(qū)成為天源的皮庫(kù)，反復(fù)供皮，為患者接受多次治療，改善外形和功能創(chuàng)造條件。患者經(jīng)過(guò)多次整復(fù)手術(shù)后、生活質(zhì)量提高，功能得以改善，恢復(fù)生活自理能力，減少以后反復(fù)康復(fù)治療所需龐大的醫(yī)療費(fèi)用，還能重返工作崗位，參與社會(huì)勞動(dòng)，創(chuàng)造價(jià)值，自食其力，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生明顯的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。

[1]李衛(wèi)衛(wèi),任文明,蔡景龍.燒傷后期瘢痕整形手術(shù)應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體薄皮片復(fù)合移植的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2016,25(06):25-28.

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