_青連斌

據(jù)國家民政部發(fā)布的《2016年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2016年年底，全國60歲及以上老年人口2.3億人，占總人口的16.7%；其中65歲及以上人口1.5億人，占總人口的10.8%。預計從2017年到2035年，全國老年人口年均增長約1000萬，總量將達4億人左右，其中80歲以上的高齡人口年均增長100萬以上。隨著人口老齡化、生育率下降和家庭小型化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老服務功能越來越弱化，老年人對社會化養(yǎng)老服務的需求不斷上升，養(yǎng)老后顧之憂日益加重。在此背景下，黨的十九大報告強調，要“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展”。

一、必須健全多層次養(yǎng)老服務體系

建立健全多層次養(yǎng)老服務體系，必須立足于我國現(xiàn)實國情、文化傳統(tǒng)和老年人的服務消費能力，以老年人的多層次、多樣化養(yǎng)老服務需求為導向，堅持以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充。

以居家為基礎。這是立足于我國傳統(tǒng)文化、老年人養(yǎng)老意愿、養(yǎng)老服務實際需求和養(yǎng)老服務消費能力的必然選擇。2013年9月，國務院發(fā)布的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》明確了居家養(yǎng)老作為我國養(yǎng)老服務體系的基礎地位。大量調研數(shù)據(jù)表明，90%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老這種方式來養(yǎng)老。北京的“9064”和上海的“9073”兩個方案，就是基于絕大多數(shù)老年人選擇的是居家養(yǎng)老而制定的。盡管北京和上海養(yǎng)老服務體系建設目標中，采取社區(qū)養(yǎng)老服務方式養(yǎng)老和入住養(yǎng)老機構養(yǎng)老的老年人所占比重不同，但采取居家養(yǎng)老方式養(yǎng)老的老年人都達到90%。居家養(yǎng)老的老年人按照自己的意愿仍然居住在自己的家庭中，不僅家庭成員可以提供經(jīng)濟供養(yǎng)和生活照料（這一點與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老是相同的），而且社區(qū)、社會組織、企業(yè)和志愿者也可為老年人提供生活照料、醫(yī)療護理和精神慰藉等養(yǎng)老服務，國家則提供相應的政策支持和制度保障。發(fā)展居家養(yǎng)老服務，目前的難點，也是工作重點，是如何建立健全居家養(yǎng)老服務支持體系，實現(xiàn)政府、社區(qū)、醫(yī)院、社會服務機構、NGO、企業(yè)、志愿者、社工、家庭成員等各方面的分工合作，共同打造居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡，為居家老人提供全方位全周期的上門服務。與此同時，要重視加強居家養(yǎng)老的環(huán)境建設，比如居室的改造，無障礙設施、防滑設施建設等；要重視家庭建設，重視孝文化建設，強調家庭成員的責任和義務，在全社會形成養(yǎng)老、孝老、敬老的良好社會風氣和社會環(huán)境；要重視“互聯(lián)網(wǎng)+”的作用，通過互聯(lián)網(wǎng)這一便捷的技術手段，實現(xiàn)居家老人的養(yǎng)老服務需求與社區(qū)、社會組織、企業(yè)、醫(yī)療機構的養(yǎng)老服務供給的無縫對接。

以社區(qū)為依托。就是要發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務方面的獨特作用，即社區(qū)日間照料和居家養(yǎng)老支持。社區(qū)養(yǎng)老作為我國社會養(yǎng)老服務體系的重要依托，一方面它是居家養(yǎng)老服務的最重要提供者，沒有社區(qū)養(yǎng)老服務的充分發(fā)展，居家養(yǎng)老基本上是不可能的；另一方面，社區(qū)興辦的日照中心和短期托養(yǎng)機構，又彌補了機構養(yǎng)老的不足，發(fā)揮了機構養(yǎng)老不可替代的作用。社區(qū)日間照料中心可以為家庭日間暫時無人或者無力照護的社區(qū)老年人提供日間照料服務；社區(qū)短期托養(yǎng)機構則可以為因為家庭成員有事外出、度假等原因而臨時不能得到照顧的居家養(yǎng)老的老年人提供短期入住服務。截至2016年年底，我國社區(qū)養(yǎng)老服務機構和設施3.5萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設施7.6萬個，社區(qū)留宿和日間照料床位322.9萬張。當前，在發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務方面，要避免重日間照料和短期托養(yǎng)而輕居家養(yǎng)老服務支持的傾向；日間照料和短期托養(yǎng)設施建設要防止貪大求全、講豪華講氣派，堅持安全、實用、方便可及的原則，發(fā)揮駐區(qū)單位、社會服務組織、NGO、企業(yè)、社工、志愿者、社區(qū)居民在社區(qū)養(yǎng)老服務中的積極性和作用。社區(qū)養(yǎng)老服務要堅持公益性與市場化相結合的原則，過分強調市場化，社區(qū)養(yǎng)老服務就失去了其存在的價值；過于強調公益性，社區(qū)養(yǎng)老服務則不可持續(xù)。

以機構為補充。就是要滿足老年人，重點是失能半失能老人、高齡老人和空巢老人入住養(yǎng)老機構的剛性需求，發(fā)揮“補充作用”。截至2016年年底，我國注冊登記的養(yǎng)老服務機構達到2.9萬個，各類養(yǎng)老床位合計730.2萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.6張。目前，我國公辦養(yǎng)老機構仍占據(jù)絕對優(yōu)勢。公辦養(yǎng)老服務機構的改革不應該是簡單的改制或民營化，必須分類指導。一類是民營化改革或公建民營，從而適度降低公辦養(yǎng)老服務機構所占的比重；另一類是繼續(xù)保留公辦養(yǎng)老服務機構的性質，但必須改革其職能定位。要根據(jù)各自的特點和優(yōu)勢，建設成醫(yī)養(yǎng)結合、面向失能半失能老人的“?？啤毙宛B(yǎng)老機構。這類養(yǎng)老服務機構除承擔政府“兜底”職能外，只能接收失能半失能老人的社會托養(yǎng)服務。民辦養(yǎng)老機構的發(fā)展則要著重解決目前面臨的兩大問題：一是高端養(yǎng)老機構的建設與老年人的養(yǎng)老服務需求相脫節(jié)；二是相當一部分民辦養(yǎng)老機構經(jīng)營發(fā)展困難、消防安全事故和老人走失、意外傷害事件多發(fā)，以及護理人員短缺，招人難、留人難等問題。

二、必須積極穩(wěn)妥推進醫(yī)養(yǎng)結合和長期護理保險

對于發(fā)展養(yǎng)老服務，目前有兩個問題已經(jīng)引起政府決策部門以及社會各界的關注和重視。一是醫(yī)養(yǎng)結合，這是社會各界普遍關注的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計，更是老年人熱切期盼的惠及億萬老人的健康工程；二是長期護理與長期護理保險，我國失能半失能老人高達4000萬，解決好他們的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理，必須發(fā)展長期護理服務，并通過建立和實施長期護理保險制度確保長期護理服務的可持續(xù)發(fā)展。

養(yǎng)老機構“醫(yī)養(yǎng)結合”的“醫(yī)”，主要包括兩個方面：一是醫(yī)療，包括養(yǎng)老機構以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)療衛(wèi)生機構為養(yǎng)老機構開通預約就診綠色通道，為入住老年人提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢、預約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務，確保入住老年人能夠得到及時有效的醫(yī)療救治；二是護理，作為醫(yī)院醫(yī)療救治后的老人的后期康復護理場所，為老年人提供康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷等健康和養(yǎng)老服務。

長期護理保險制度正是以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，解決失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理等所需費用，保障養(yǎng)老機構長期護理服務的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，并對參保的居家養(yǎng)老失能老人的非正規(guī)照料提供資金支持。

在推進醫(yī)養(yǎng)結合方面，《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》明確提出，要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。國家衛(wèi)生計生委等部委聯(lián)合下發(fā)的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，全面部署了進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的重點任務以及相關政策舉措。為解決長期失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理問題，國家人力資源和社會保障部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出利用1～2年試點時間，積累經(jīng)驗，力爭在“十三五”期間，基本形成適應我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架，并確定了15個長期護理保險制度試點城市。

促進醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，同開展長期護理服務和建立長期護理保險制度與長期護理補貼制度，兩者各有側重，但又是密切相關的，兩者共同服務于老年人的健康養(yǎng)老。目前，學術界對醫(yī)養(yǎng)結合和長期護理保險的內涵、模式、制度設計與運行方式等仍然存在較大爭議，相關部門出臺的醫(yī)養(yǎng)結合和長期護理保險政策與制度設計實際上也是取各方爭議的最大公約數(shù)，爭取通過試點完善相關政策，從而建立“基本適應老年人健康養(yǎng)老服務需求”“符合國情的醫(yī)養(yǎng)結合體制機制和政策法規(guī)體系”，以及“適應我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架”。

醫(yī)養(yǎng)結合與長期護理服務、長期護理保險，是從不同角度、不同方面作出的保障和促進老年人健康養(yǎng)老的制度安排。如果看不到這一點，就會形成兩個相互隔絕的，各自封閉運行的制度。從兩者統(tǒng)一于健康養(yǎng)老服務的角度來看，醫(yī)養(yǎng)結合的“醫(yī)”，應該嚴格同醫(yī)院的醫(yī)療服務區(qū)分開來。醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，不應簡單理解為養(yǎng)老院內設醫(yī)院，醫(yī)院直接開辦養(yǎng)老院。從居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老來講，醫(yī)養(yǎng)結合的主體和主角是衛(wèi)生和醫(yī)療機構，主要是開展社區(qū)醫(yī)療服務和上門服務。但從機構養(yǎng)老來講，醫(yī)養(yǎng)結合的主體和主角是養(yǎng)老機構，衛(wèi)生和醫(yī)療部門是配角，是配合和支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的一方。