紀(jì)紅

作者單位：266071 海軍青島第二療養(yǎng)院質(zhì)控科

眩暈是人體對(duì)空間關(guān)系的方向感覺(jué)障礙。是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，是對(duì)自身的平衡和空間的自我體會(huì)錯(cuò)誤[1]。視覺(jué)、體覺(jué)、平衡覺(jué)等平衡三聯(lián)各結(jié)構(gòu)的任何一部分或整合部位發(fā)生病變都能引起眩暈。飛行人員一旦發(fā)生空間定向能力障礙出現(xiàn)飛行錯(cuò)覺(jué)，是空中失能的主要危險(xiǎn)因素，也是飛行人員停飛的主要原因。引起眩暈病因復(fù)雜多樣，如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足和診斷方法的不熟悉易造成誤診。以下通過(guò)2例飛行人員療養(yǎng)期間發(fā)生眩暈病例分析，旨在總結(jié)飛行人員發(fā)生眩暈的特點(diǎn)，為此類疾病的診斷、治療及鑒定提供參考。

1 病例資料

病例1，某直升機(jī)飛行員，男，37歲，飛行時(shí)間3 380 h，以“保健療養(yǎng)”入我院療養(yǎng)。入院后大體檢查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶67 U/L，心電圖：竇性心律不齊，余項(xiàng)正常。于療養(yǎng)中期打籃球訓(xùn)練時(shí)突然轉(zhuǎn)頭發(fā)生眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐等癥狀，自訴2年來(lái)發(fā)作性頭暈2次，均發(fā)生在地面，感天旋地轉(zhuǎn)，幾秒后自行緩解，顱腦CT、MRI及頸部血管多普勒超聲檢查均未見(jiàn)明顯病變，曾口服甲磺酸倍他司汀(敏使朗)、鹽酸氟桂利嗪膠囊(西比靈)藥物，效果不明顯。體格檢查：頸軟無(wú)壓痛，外耳道無(wú)充血，鼓膜標(biāo)志清晰。純音測(cè)聽(tīng)正常。聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)：耳氣壓功能良好。kernig征陰性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)。使用Epley手法復(fù)位2次后癥狀緩解，至療養(yǎng)結(jié)束未再發(fā)生眩暈，前庭功能、變位試驗(yàn)等檢查無(wú)異常。最后結(jié)論：飛行合格。

病例2，某運(yùn)輸機(jī)飛行員，男，46歲，飛行時(shí)間5 120 h，以“脂肪肝4年”入我院療養(yǎng)。入院后大體檢查肝功：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶65 U/L，血脂：三酰甘油2.5 mmol/L，高密度脂蛋白0.78 mmol/L，低密度脂蛋白3.61 mmol/L，余項(xiàng)正常。內(nèi)科診斷：脂肪肝；高脂血癥；肝功能異常。入院第3天晨起突發(fā)眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，伴惡心嘔吐，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降，追溯病史，療養(yǎng)員一周前有過(guò)上呼吸道感染，已自愈，發(fā)病前晚戴耳機(jī)聽(tīng)評(píng)書2 h，行頭顱CT未見(jiàn)異常，經(jīng)顱多普勒：椎基底動(dòng)脈血流速度緩慢，提示椎基底動(dòng)脈供血不足。體格檢查：外耳道無(wú)充血，鼓膜標(biāo)志清晰。純音測(cè)聽(tīng)正常。聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)：耳氣壓功能良好。kernig征陰性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)(＋)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Dix-Hallpike試驗(yàn)、Side-lying試驗(yàn)陰性；仰臥翻滾試驗(yàn)陽(yáng)性，閉目難立征(＋)，向左傾倒。冷熱試驗(yàn)左側(cè)前庭功能減退。診斷：前庭神經(jīng)炎。給予激素抗炎，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管治療一月后未再發(fā)生眩暈，走路步態(tài)正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，療養(yǎng)期滿出院，結(jié)論：飛行暫不合格，2個(gè)月后隨訪癥狀體征均已消失。

2 討論

眩暈的產(chǎn)生與人的視覺(jué)、深感覺(jué)或相關(guān)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)病損有關(guān)。眩暈主要分為前庭系統(tǒng)性和非前庭系統(tǒng)性眩暈，前庭系統(tǒng)性眩暈包括前庭末梢性眩暈(良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、良性復(fù)發(fā)性眩暈、迷路震蕩)、前庭中樞性眩暈(前庭性偏頭痛、后循環(huán)缺血、癲癇性眩暈、頸源性眩暈、前庭陣發(fā)癥、多發(fā)性硬化)和其他眩暈包括聽(tīng)神經(jīng)瘤、藥物性眩暈等；非前庭系統(tǒng)性頭暈包括血壓波動(dòng)及心率失常、貧血等原因引起的眩暈。

良性陣發(fā)性位置性眩暈是最常見(jiàn)的前庭疾病，它的臨床特點(diǎn)一是有頭位快速變動(dòng)，二是眩暈時(shí)間的短暫，檢查有特征性的陣發(fā)性位置性眼球震顫[2]。

前庭神經(jīng)炎，它的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，眩暈為自發(fā)性或平衡障礙，伴惡心、嘔吐，多發(fā)生在起床后，體位改變時(shí)眩暈癥狀加重；自覺(jué)走路不穩(wěn)，易于向患側(cè)偏斜或傾倒。大多單側(cè)發(fā)病，且多累及前庭上神經(jīng)，累及前庭下神經(jīng)或者二者均累及較少見(jiàn)?；颊叽蠖喟l(fā)病前期或發(fā)病期間可能會(huì)伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹瀉等，一般患者耳蝸癥狀少，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。

眩暈是一主觀感受，是對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，患者主訴含糊，無(wú)法對(duì)發(fā)病過(guò)程及特點(diǎn)做出詳細(xì)的敘述，首選就診科室多為神經(jīng)科，而神經(jīng)科醫(yī)生也往往以神經(jīng)科疾病先入為主考慮椎-基底動(dòng)脈供血不足所致眩暈，未進(jìn)一步進(jìn)行檢查，易造成誤診。因此需要醫(yī)生開闊思路，依賴病史篩選仔細(xì)問(wèn)診，明確頭暈的病因[3]。進(jìn)行針對(duì)性檢查，如良性陣發(fā)性位置性眩暈需做Dix-Hallpike試驗(yàn)，前庭神經(jīng)炎需做閉目直立試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)、聽(tīng)力檢查等。也可以根據(jù)眩暈持續(xù)時(shí)間幫助診斷如良性陣發(fā)性位置性眩暈一般持續(xù)幾秒，梅尼埃病、短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)，前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變可持續(xù)數(shù)天，椎-基底動(dòng)脈供血不足眩暈，雖然癥狀程度較輕，但癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

飛行人員都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選拔入伍，前庭功能、小腦平衡功能較一般人好，空中發(fā)生眩暈的概率較低。但飛行人員在空中一旦發(fā)生眩暈，會(huì)產(chǎn)生飛行錯(cuò)覺(jué)，隨之精神緊張，導(dǎo)致機(jī)體協(xié)調(diào)障礙，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)黑視，是引起許多致命性飛行事故的首要原因。

良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)過(guò)手法復(fù)位治療一般可治愈，根據(jù)《飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》良性陣發(fā)性位置性眩暈其前庭功能、變位試驗(yàn)等檢查無(wú)異常醫(yī)學(xué)鑒定可飛行合格，上述病例1療養(yǎng)員6個(gè)月后隨訪未再發(fā)生眩暈，空中生活適應(yīng)，飛行耐力良好。前庭神經(jīng)元炎治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較小，是可恢復(fù)飛行的疾病[4]，上述病例2療養(yǎng)員考慮其病程較短需經(jīng)3～6個(gè)月地面觀察，方可恢復(fù)飛行；但恢復(fù)飛行之前必須進(jìn)行全面的前庭評(píng)價(jià)，前庭功能正常方可放飛。有報(bào)道前庭神經(jīng)元炎患者，約15%有將來(lái)患良性陣發(fā)性位置性眩暈的可能[5]。因此對(duì)已放飛的患前庭神經(jīng)元炎的飛行人員，必須密切跟蹤隨訪定期復(fù)查，了解疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。

綜上所述，眩暈發(fā)生具有多病因，涉及多學(xué)科。其診斷主要依靠發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀，針對(duì)性檢查。由于眩暈是引起飛行事故的主要原因，因此對(duì)發(fā)生眩暈的飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定要慎之又慎，嚴(yán)格把關(guān)，確保飛行安全。