中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入專委會婦兒介入學(xué)組

根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，凡婚后未避孕，有正常性生活、夫婦同居1年而未受孕者，稱為不孕癥（infertility）[1]。其中，從未妊娠者稱為原發(fā)不孕（primary infertility），對女性而言指從未妊娠者，對男性而言指從未使一個女子妊娠者；有過妊娠而后不孕者稱為繼發(fā)不孕（secondary infertility），對女性而言指曾有妊娠而后未能妊娠者；對男性而言指曾使女子妊娠而以后未能者[2]。

不孕可由男女雙方因素或單方因素所致。不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，男方因素占25%～40%，男女雙方共同因素占20%～30%，不明原因的約占10%。在女性不孕因素中，輸卵管因素和排卵障礙是主要因素，各占40%左右；其他因素包括子宮因素、宮頸因素、免疫因素等不常見因素，約占10%；不明原因的約占10%[1-2]。

對于輸卵管性不孕癥，需要檢查輸卵管的通暢度，主要檢查方法有：（1）輸卵管通液術(shù)；（2）子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）；（3）子宮輸卵管超聲造影；（4）在腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)；（5）輸卵管鏡（falloposcopy）檢查。

近年來，婦產(chǎn)科內(nèi)鏡的廣泛使用為輸卵管通暢檢查提供了新方法，宮腔鏡通液術(shù)對宮腔病變的定性和治療有著明顯的優(yōu)勢，但其對輸卵管通暢度的判斷主要依據(jù)液體推注阻力及反流情況，且無法顯示輸卵管形態(tài)及傘端情況，有一定的局限性。腹腔鏡直視下的輸卵管通液術(shù)檢查準(zhǔn)確率達(dá)90%，禁忌證少，檢查直視，同時可行治療和組織學(xué)取樣。但腹腔鏡檢查對設(shè)備要求高，且是侵入性檢查，故不推薦作為常規(guī)臨床檢查方法。

HSG指通過向子宮腔和輸卵管內(nèi)注入對比劑后，在X線透視下觀察以下幾個方面：（1）宮腔、輸卵管顯影形態(tài)；（2）輸卵管傘端開放狀態(tài)；（3）盆腔對比劑彌散情況；（4）輸卵管阻塞部位。從而判斷子宮有無畸形、輸卵管阻塞部位、通暢程度、結(jié)節(jié)性輸卵管炎、輸卵管結(jié)扎部位、盆腔有無粘連、宮頸的機(jī)能等。其優(yōu)點是可動態(tài)觀察，分辨率高，能判斷輸卵管的形態(tài)和功能，且操作簡單、安全、無創(chuàng)。同時，HSG對輸卵管阻塞還有一定的治療作用[3-4]。目前HSG仍是無創(chuàng)檢查輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)。

進(jìn)行HSG檢查時，對比劑主要分為兩大類：（1）含碘油劑；（2）含碘水劑。兩種對比劑各有優(yōu)缺點。如非離子型含碘水劑不需要進(jìn)行碘過敏試驗、20 min延遲片（不需單獨(dú)往返醫(yī)院）、吸收快（不影響后續(xù)治療）、價格低廉等；含碘油劑具有顯影清晰、流動性低利于宮頸機(jī)能檢查等優(yōu)點。兩種對比劑的子HSG對輸卵管性不孕癥都有一定的治療作用，但近期文獻(xiàn)報道提示，使用含碘油劑進(jìn)行HSG的女性繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率高于使用含碘水劑進(jìn)行HSG的女性[5-7]。

綜上，采用兩種含碘對比劑進(jìn)行HSG都是安全有效的。由于HSG的診斷會影響到輸卵管性不孕癥的進(jìn)一步治療，為提高HSG的操作水平和診斷效率，特制定HSG的標(biāo)準(zhǔn)操作流程如下。

子宮輸卵管造影檢查標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）

一、HSG的適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1.了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位；

2.了解宮腔形態(tài)，確定有無子宮畸形及類型，有無宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及異物等；

3.內(nèi)生殖器結(jié)核非活動期；

4.不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)，于排卵后做造影以了解宮頸內(nèi)口是否松弛，宮頸及子宮是否畸形。

（二）禁忌證

1.內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；

2.不明原因的進(jìn)行性子宮出血；

3.嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)者；

4.妊娠期、月經(jīng)期；

5.產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；

6.碘過敏者。

二、HSG前準(zhǔn)備

1.造影時間選擇月經(jīng)凈后第3～7天，月經(jīng)周期較長者，可適當(dāng)推遲，周期短者可測量基礎(chǔ)體溫安排在排卵前造影；

2.陰道內(nèi)滴蟲、霉菌檢查陰性及頸管清潔度（PC）在“+”以內(nèi)方可造影，必要時需做支原體、衣原體檢查；

3.習(xí)慣性流產(chǎn)者若為了解宮頸機(jī)能情況，需測基礎(chǔ)體溫，當(dāng)基礎(chǔ)體溫上升第3天方可造影；

4.對每位患者需有手術(shù)談話記錄并簽名；

5.若所用對比劑需做過敏試驗的（如泛影葡胺），需提供過敏試驗陰性記錄；非離子型對比劑不要求做碘過敏試驗；

6.手術(shù)當(dāng)日測量體溫，若超過37.5℃不能進(jìn)行造影；

7.術(shù)前排空大小便，不宜空腹造影。

三、HSG步驟

1.患者仰臥于造影檢查臺上，兩膝彎曲，造影前先拍攝盆腔X線平片一張；

2.常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪消毒無菌手術(shù)巾；

3.置入陰道窺器，消毒陰道及宮頸；

4.選擇對比劑，可采用含碘水劑（如：泛影葡胺、碘佛醇、優(yōu)維顯等）或含碘油劑（如超液化碘油、碘化油等）；

5.將充滿對比劑的造影頭或相應(yīng)的造影器械頭端置入宮頸口；

6.在透視下緩慢注入對比劑；見對比劑自輸卵管傘端溢出，拍攝造影片；造影片常規(guī)選擇3～4張圖像：①盆腔平片，觀察盆腔有無異常密度影；②宮腔對比劑充盈及輸卵管全程顯影圖像；③輸卵管內(nèi)對比劑彌散至盆腔圖像；④對比劑若用水劑，造影后20 min拍攝盆腔復(fù)查片；若用油劑，則需在24 h后拍攝盆腔復(fù)查片。

四、HSG操作注意事項

1.術(shù)前嚴(yán)格消毒外陰、陰道及子宮頸，避免感染的發(fā)生；

2.手術(shù)操作需輕柔以免造成子宮及宮頸黏膜的損傷；

3.注入對比劑的量不可過多及壓力過高，以避免損傷子宮內(nèi)膜及輸卵管；

4.必須排凈空氣，以免空氣進(jìn)入宮腔造成充盈缺損，引起誤診；

5.盡量防止對比劑流入陰道內(nèi)，造成影像重疊，影響診斷；

6.有時可因輸卵管痙攣而造成輸卵管不通的假象，必要時給予解痙藥物或行選擇性輸卵管造影；

7.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有對比劑逆流入間質(zhì)或血管，應(yīng)立即停止造影，取出造影器械，降低宮腔內(nèi)壓力。若患者感到胸悶、出現(xiàn)嗆咳等癥狀時，應(yīng)矚患者取頭低足高位，給予吸氧，必要時肌注地塞米松5 mg，并使用止咳藥、抗菌素等，嚴(yán)重者需住院觀察；

8.若檢查宮頸機(jī)能情況、子宮肌瘤及宮腔內(nèi)疾病，可用宮頸鉗將子宮拉成中位再注入對比劑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常及時攝片，必要時拍左、右斜位片，使病變部位顯示更為清晰。

五、HSG并發(fā)癥及防治措施

1.對比劑過敏反應(yīng)：輕度過敏反應(yīng)可出現(xiàn)蕁麻疹、胸悶、氣短、惡心、頭暈、面部潮紅等。重度過敏反應(yīng)可出現(xiàn)大片皮疹、皮下或黏膜下水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難﹑過敏性休克。按照對比劑過敏反應(yīng)常規(guī)處理，使用抗過敏藥物如鹽酸異丙嗪、地塞米松等，必要時吸氧、維持呼吸和循環(huán)功能。

2.子宮內(nèi)膜損傷：造影可以出現(xiàn)肌壁﹑淋巴顯影及靜脈回流，多為造影壓力過高，對比劑用量過大損傷宮腔內(nèi)膜所致，如出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即停止注入對比劑。

3.人流綜合征：造影過程中，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、氣喘、大汗淋漓、血壓下降心律不齊等癥狀，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)休克，多為造影過程中的刺激，引起患者迷走神經(jīng)反射所致。術(shù)者應(yīng)注意操作動作輕柔，盡可能減輕對子宮頸口和子宮的刺激強(qiáng)度，術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，一旦發(fā)生人流綜合征，應(yīng)積極給予對癥治療。

4.腹痛及陰道流血：術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)輕至中度的腹部及盆腔疼痛，術(shù)后可以有少量陰道流血，上述癥狀一般持續(xù)數(shù)小時后消失。腹痛與術(shù)中操作損傷子宮內(nèi)膜和注射對比劑后子宮及輸卵管擴(kuò)張有關(guān)，也和對比劑對于盆腔黏膜的刺激有關(guān)，術(shù)后應(yīng)予腹部熱敷。

5.生殖道及盆腔感染：術(shù)后出現(xiàn)急性陰道炎或盆腔炎的癥狀，如白帶異常、腰腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱等。應(yīng)注意術(shù)中的無菌操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

6.靜脈回流：可能由于宮內(nèi)膜為器械損傷，內(nèi)膜有炎癥或注射壓力過高、對比劑量過大等。有文獻(xiàn)報告，若碘油劑發(fā)生油性栓塞、過敏反應(yīng)，患者在造影中咳嗽、朐痛、心悸、煩躁、休克昏迷，可致瘁死。因此術(shù)前應(yīng)作好抗過敏、搶救休克的準(zhǔn)備。

7.如果術(shù)中或術(shù)后患者疼痛較重，應(yīng)在介入手術(shù)室休息觀察，必要時留觀察室或住院診治，以免發(fā)生意外。

六、HSG常規(guī)診斷

HSG報告重點包括對宮腔、輸卵管及盆腔情況的

描述和診斷。

（一）輸卵管通暢度診斷分級

根據(jù)輸卵管形態(tài)、延遲攝片盆腔對比劑彌散、輸卵管內(nèi)對比劑殘留等，對輸卵管的通暢度進(jìn)行診斷。

1.輸卵管通暢；

2.輸卵管通而欠暢；

3.輸卵管通而不暢；

4.輸卵管通而極不暢；

5.輸卵管通而極不暢伴傘端輕度粘連；

6.輸卵管顯影不良/張力高，稍通盆腔；

7.輸卵管傘端粘連稍通盆腔；

8.輸卵管阻塞：間質(zhì)部阻塞、峽部阻塞、壺腹部阻塞、傘端粘連閉塞/積水。

（二）宮腔形態(tài)診斷

1.宮腔內(nèi)充盈缺損，包括宮腔粘連、息肉、黏膜下肌瘤、節(jié)育環(huán)、異物等；

2.各種子宮畸形，常見的包括鞍狀宮腔、縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、雙子宮等。

（三）盆腔情況

1．輸卵管傘端周圍粘連；

2.盆腔局部粘連；

3.盆腔廣泛粘連。

共識制定參與人員

張靖（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、張國福（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王毅堂（大連市婦女兒童醫(yī)療中心）、徐文建（南京市婦幼保健院）、陳昆山（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、蘭為順（湖北省婦幼保健院）、王艷麗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、申剛（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、鄭勤田（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、趙虎（成都市婦女兒童中心醫(yī)院）、穆永旭（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院一附院）。