王艷麗

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤稱為兇險性前置胎盤。近年來，剖宮產(chǎn)率呈增高趨勢，在中國約有一半孕婦的分娩方式為剖宮產(chǎn)[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，再次妊娠時兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率也顯著增高[2]。隨著中國二胎政策的實施，臨床上兇險性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦明顯增加。前置胎盤常用的治療方法是剖宮產(chǎn)，胎盤植入的血竇呈開放狀態(tài)，在剝離植入部分胎盤過程中出血量多、迅速，短時間內(nèi)患者即可進(jìn)入失血性休克狀態(tài)，約90%的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量超過3 000 ml，10%的患者出血甚至高達(dá)10 000 ml以上[3]。產(chǎn)科醫(yī)生常常采取結(jié)扎髂內(nèi)動脈或子宮動脈以減少術(shù)中出血，試圖保留子宮，然而對于兇險性前置胎盤并伴有胎盤植入的患者，即使結(jié)扎髂內(nèi)或子宮動脈，也無法充分阻斷植入胎盤的血供，并且剖宮產(chǎn)術(shù)中出血洶涌，行髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎難度增大。手術(shù)視野被遮擋，加上胎盤植入至肌層，術(shù)中不能快速剝離胎盤，為挽救患者生命，既往只能選擇切除子宮以控制胎盤創(chuàng)面的出血[4]。Machado等[5]報道，胎盤植入成為急診子宮切除的首要原因，取代了以往的常見原因子宮收縮乏力。兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中為止血而切除子宮雖然是止血的最終方法，但是切除子宮本身失血量仍可達(dá)2 000～3 000 ml，加重了患者的失血狀況。即使保住了生命，卻由于大量失血可引起多臟器功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的身體及精神均可造成極大的傷害。而且由于切除了子宮，來自子宮的血供缺失，減少了卵巢的血供，對卵巢的內(nèi)分泌功能也會造成一定的不良影響。更重要的是，子宮切除術(shù)雖然保住了患者生命，減少了術(shù)中出血量及其相關(guān)并發(fā)癥，但患者卻永久喪失了子宮這個重要器官，失去了生育能力，對產(chǎn)婦尤其是有再次生育要求的產(chǎn)婦產(chǎn)生巨大的身心影響。因此，如何有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，有效地保住子宮，是改善孕產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵，也是治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入的根本目的。

一、多學(xué)科合作在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的重要性

目前，介入科聯(lián)合產(chǎn)科，采用腹主動脈球囊阻斷預(yù)防兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的多學(xué)科合作，臨床上應(yīng)用的越來越多。隨著超聲和MRI廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷，影像科醫(yī)生能早期明確診斷出兇險性前置胎盤，動態(tài)觀察為產(chǎn)科醫(yī)生制定有效的治療方案提供技術(shù)支持[6]。隨著介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和介入器材的改進(jìn)，介入技術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用也愈發(fā)成熟。近年來國內(nèi)外有學(xué)者采用子宮動脈栓塞或髂內(nèi)動脈球囊阻斷來控制兇險性前置胎盤合并胎盤植入的術(shù)中、術(shù)后大出血。Bouvier等[7]報道，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即栓塞子宮動脈，可有效減少出血量，并降低子宮切除的風(fēng)險。蔣艷敏等[8]進(jìn)行回顧性分析結(jié)果顯示，對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，剖宮術(shù)前采用雙髂內(nèi)動脈球囊阻斷的患者比常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的術(shù)中出血量、輸血量及相關(guān)并發(fā)癥均減少。近年來，腹主動脈下段球囊阻斷技術(shù)已成功運(yùn)用于骶骨腫瘤、盆腔骨折等骨科盆腔手術(shù)，可有效控制術(shù)中出血并取得滿意的療效，應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)外學(xué)者嘗試將球囊間斷性阻斷腹主動脈這一方法應(yīng)用于兇險性前置胎盤并伴有胎盤植入患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中，大大減少了術(shù)中和術(shù)后出血量，減少了輸血量。1995年，Paull等[9]首次報道應(yīng)用球囊導(dǎo)管暫時性阻斷腹主動脈并成功控制一名胎盤植入膀胱并產(chǎn)后大出血的患者。Panici等[10]采用穿刺雙側(cè)股動脈，引入2支8F球囊導(dǎo)管，雙球囊持續(xù)阻斷腎動脈下方腹主動脈聯(lián)合剖腹產(chǎn)治療胎盤植入患者，結(jié)果阻斷腹主動脈的平均時間為 32 min（25～39 min），術(shù)中平均出血量950 ml，子宮切除率為13%（2/13）。球囊導(dǎo)管暫時性阻斷腹主動脈聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)已越來越多的應(yīng)用于胎盤植入合并產(chǎn)后大出血患者。與子宮動脈栓塞或髂內(nèi)動脈球囊阻斷相比，腹主動脈球囊阻斷有獨特優(yōu)勢，胎兒的Apgar評分、臍動脈血pH值、基礎(chǔ)堿剩余與正常生育的新生兒無明顯區(qū)別[11-13]。首先，子宮動脈或髂內(nèi)動脈預(yù)置導(dǎo)管需要超選擇插管，盡管有些學(xué)者采取雙側(cè)股動脈同時置管減少了操作時間，但是無論是術(shù)前雙側(cè)預(yù)置管，還是術(shù)中阻斷一側(cè)后再阻斷另一側(cè)，都會導(dǎo)致操作時間較長，將增加胎兒及孕婦所受射線的暴露劑量。而腹主動脈球囊阻斷操作相對簡單，簡化了胎兒取出前的介入操作步驟，所需要透視的時間短，致使胎兒暴露X射線劑量小。其次，由于部分子宮存在異位供血，如卵巢動脈和（或）髂外動脈參與供血[14]，單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈不能有效控制該類動脈的出血，而腹主動脈球囊阻斷基本上阻斷了絕大部分盆腔的血供，控制出血效果優(yōu)于髂內(nèi)動脈球囊阻斷。再次，由于子宮動脈栓塞阻斷了卵巢的部分血供，有可能影響卵巢功能，甚至導(dǎo)致閉經(jīng)[15]。腹主動脈球囊阻斷不影響生殖功能，降低甚至無子宮切除的可能。

二、如何順利開展多學(xué)科合作

綜合了產(chǎn)科、介入科、影像科、麻醉科及新生兒科的力量，于術(shù)前進(jìn)行充分評估，制定精確手術(shù)方案，術(shù)中精誠合作，為兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者保駕護(hù)航。影像科醫(yī)生于剖宮產(chǎn)前通過彩超和（或）MRI評估前置胎盤植入情況，判定胎盤是否穿透子宮下段肌層，甚至侵犯膀胱。測量腹主動脈直徑，以備選擇球囊直徑。剖宮產(chǎn)在配備有數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）的復(fù)合手術(shù)室內(nèi)完成，如果醫(yī)院沒有DSA復(fù)合手術(shù)室，可先在介入科數(shù)字減影手術(shù)室放置球囊導(dǎo)管，然后運(yùn)送患者到產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，也是安全可行的。麻醉醫(yī)師術(shù)前穿刺橈動脈及足背動脈置管，各自連接1臺心電監(jiān)護(hù)儀，以便術(shù)中實時監(jiān)測上下肢血壓、血氧飽和度和脈搏等，如果不穿刺足背動脈，可于患者的拇趾夾上血氧儀來監(jiān)測下肢血壓、趾脈氧等。一是根據(jù)數(shù)值分析調(diào)整麻醉藥物、晶體、膠體、血液的用量，二是通過下肢血壓、血氧飽和度、脈搏等數(shù)值分析判斷球囊是否已經(jīng)有效阻斷腹主動脈。麻醉醫(yī)師給予深靜脈置管，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整液體的入量，保證患者生命體征平穩(wěn)。

產(chǎn)科醫(yī)生按照剖宮產(chǎn)要求消毒鋪巾，給介入科醫(yī)生留出右股動脈穿刺空間。介入科醫(yī)生于右股動脈穿刺置入8F血管鞘，根據(jù)術(shù)前彩超及MRI測量腹主動脈直徑并據(jù)此選擇合適大小的球囊，目前較常用的是ATLAS球囊，較常選擇的球囊直徑為14、16、18 mm。在X線透視下，選擇骨性標(biāo)志定位，以導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管引至腰1椎體，即腎動脈開口位置的腹主動脈內(nèi)，抽取生理鹽水20 ml，連接三通，以備充盈球囊，體外固定球囊導(dǎo)管，撤走C臂，準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)。運(yùn)用腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合剖宮產(chǎn)技術(shù)的早期幾例患者，考慮到左側(cè)卵巢動脈起自左腎動脈，右側(cè)卵巢動脈起自右腎動脈附近的腹主動脈。可先置入豬尾導(dǎo)管至胸12和腰1椎間隙處，高壓造影以明確腎動脈開口，更是為了解卵巢動脈是否參與子宮的供血，以便確定球囊導(dǎo)管位于腎動脈開口處還是腎動脈下方。國際輻射防護(hù)委員會認(rèn)為，胎兒暴露于X射線的劑量小于100 mGy時，不會造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙[16]。Thabet等[17]報道，孕婦暴露放射劑量小于150 mGy時，不會對胎兒造成不良影響。筆者發(fā)現(xiàn)即使采取X線低劑量模式，母體皮膚X線的吸收劑量仍會達(dá)到50 mGy以上，所以筆者將球囊暫時阻斷腹主動脈的技術(shù)改進(jìn)為透視下定位球囊，結(jié)果致使母體接受X線的平均暴露時間為（8.1±3.6）s，劑量為（5.2±2.9）mGy[18-19]，明顯低于上述數(shù)值，對孕婦及胎兒是安全的。近年來，隨著該項技術(shù)的運(yùn)用越來越多，操作越來越熟練，降低X射線對胎兒影響的方法越來越多，譬如盡量縮短透視操作時間，盡量縮小透視視野，盡可能地透視母體胸部，避免對胎兒的直接照射，增加X射線球管與患者間的距離。采取以上方法后，DSA機(jī)上對母體的透視時間小于1 s，皮膚吸收X線的劑量小于10 mGy[20]。

球囊置入后，麻醉醫(yī)師開始插管全麻，此時產(chǎn)科醫(yī)生已經(jīng)將剖宮產(chǎn)切口再次消毒完畢，麻醉起效后立即剖出胎兒，為了避免麻醉藥物對胎兒的不良影響，應(yīng)盡量縮短胎兒在母體內(nèi)的時間，在胎兒娩出的同時，介入科醫(yī)生立即向球囊內(nèi)注入生理鹽水，直徑14 mm球囊的容量為10 ml，直徑16 mm球囊的容量為12 ml，直徑18 mm的球囊容量為14 ml，充盈球囊以阻斷腹主動脈。胎兒交由新生兒科醫(yī)生油浴、結(jié)扎臍帶，必要時吸羊水等。產(chǎn)科醫(yī)生依據(jù)胎盤植入面積的大小及深度，行胎盤剝離術(shù)。胎兒娩出后，由于腹主動脈被暫時性阻斷，出血不多，視野清晰，手術(shù)得以有序進(jìn)行，避免了傳統(tǒng)手術(shù)大量出血致視野不清而造成膀胱等周圍組織損傷。如果胎盤大面積穿透子宮壁，使整個子宮前壁下段肌層菲薄，無法剝離，則直接把胎盤連同部分子宮壁一并切除，并行子宮成形術(shù)，將位置較低的子宮切口下緣（接近宮頸內(nèi)口）提起，與子宮切口上緣對合，恢復(fù)子宮的完整性。既保留了子宮，也清除了胎盤，避免了將胎盤原位保留可能導(dǎo)致的大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果胎盤植入膀胱后壁淺肌層，盡量把胎盤從膀胱壁剝除，附著在膀胱后壁上的破碎胎盤組織用環(huán)鉗紗布輕輕擦拭，注意避免損傷膀胱壁，胎盤剝離面采用可吸收線"8"字縫合止血。如果胎盤穿透膀胱后壁，則由泌尿外科醫(yī)生行部分膀胱切除并修補(bǔ)術(shù)。胎盤剝離結(jié)束后，完全釋放球囊，觀察胎盤剝離面無活動性出血，如果仍有胎盤植入面出血，可重新充盈球囊阻塞腹主動脈，尋找并縫扎出血點，直至釋放球囊后確認(rèn)宮腔再無活動性出血。球囊封堵有效指標(biāo)如下：足背動脈或者足趾連接的監(jiān)護(hù)儀上顯示血氧飽和度降為0，血氧曲線呈平直狀態(tài)，脈搏漸漸監(jiān)測不到，血壓下降為0。球囊放置于腎動脈的腹主動脈內(nèi)，每隔15 min釋放一次球囊，可避免造成腎臟、盆腔各臟器及下肢的缺血。球囊充盈封堵腹主動脈后患者血壓會上升10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），釋放后血壓會下降 10～20 mmHg，所以球囊充盈與釋放時要及時告知麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生在球囊阻斷前后注意血流動力學(xué)的改變，做好血管活性藥物及液體復(fù)蘇，避免血壓變化過大引起心臟、大腦及腎臟等重要器官功能的損傷。對術(shù)中出血較多的病例，麻醉醫(yī)生及時給予補(bǔ)液、輸血、血漿和冷沉淀等處理。

產(chǎn)科醫(yī)生逐層縫合子宮切口、皮下組織及皮膚，可于盆腔內(nèi)放置1根引流管，觀察術(shù)后1～2 d內(nèi)有無活動性出血。清除陰道淤血，按壓宮底若無活動性出血，撤出球囊導(dǎo)管，拔出動脈鞘，壓迫穿刺點15 min，加壓包扎。若壓宮底有活動性出血，往往是個別患者子宮收縮乏力所致；或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入宮頸管內(nèi)仍有活動性出血卻無法縫扎，介入科醫(yī)生可序貫子宮動脈栓塞。撤出球囊導(dǎo)管后引入5F豬尾導(dǎo)管使其位于胸12水平行腹主動脈造影，排除有無主動脈痙攣、夾層或破裂征象及雙髂總動脈、髂外動脈、股總動脈血栓形成等并發(fā)癥，同時了解卵巢動脈和子宮動脈走形及實質(zhì)期子宮染色情況。排除卵巢動脈供血于子宮后，引入5F Cobra導(dǎo)管或子宮動脈導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈造影，造影發(fā)現(xiàn)子宮動脈實質(zhì)期盆腔片狀不規(guī)則異常染色，以直徑350～560 μm明膠海綿微粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，直至子宮動脈主干呈殘根狀。再次按壓宮底確認(rèn)無活動性出血，拔除股動脈血管鞘，加壓包扎。送至產(chǎn)科監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。術(shù)后4～6 h解除股動脈穿刺點加壓繃帶。如果有盆腔引流管術(shù)后24～48 h拔出。期間按摩雙下肢，術(shù)后24 h給予低分子肝素防止深靜脈血栓形成。

多學(xué)科聯(lián)合，球囊導(dǎo)管暫時封堵腹主動脈治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入，能減少產(chǎn)后患者出血及輸血量，縮短剖宮產(chǎn)時間，降低子宮切除風(fēng)險，維持患者圍手術(shù)期的生命體征平穩(wěn)，值得推廣應(yīng)用。