王華華 晉秀明

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)現(xiàn)已成為常規(guī)的白內(nèi)障手術(shù)方式，近年來不斷改進(jìn)，向創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方向發(fā)展［1］。劈核是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，常規(guī)的劈核步驟都是在水分離、水分層后才進(jìn)行，而使用尖峰預(yù)劈核技術(shù)則不需經(jīng)過水分離，水分層，連續(xù)環(huán)形撕囊后直接用Chop 和截囊針劈核，在硬核白內(nèi)障中可以減少前房操作時(shí)間，減少超聲乳化對(duì)角膜內(nèi)皮的損害，手術(shù)迅速安全，效果良好。本院采用尖峰預(yù)劈核表麻下白內(nèi)障微切口超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至6月在本院就診的硬核老年性白內(nèi)障患者120例，晶狀體核按Emery核硬度分級(jí)均為Ⅳ～V級(jí)核，其中Ⅳ級(jí)核93眼，V級(jí)核27眼，術(shù)前視力光感0～0.02，排除晶體脫位。年齡60～103歲，其中男62例，女58例。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。手術(shù)中，所有病例均采用尖峰預(yù)劈核技術(shù)，利用自制的截囊針和chop劈核刀以互相對(duì)沖的力量，將晶狀體核分成若干小塊，以便于超聲乳化吸出。截囊針的制作與普通截囊針的制作方法相同。手術(shù)過程：0.5%鹽酸丙美卡因眼藥水表面麻醉，11點(diǎn)處做2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，2點(diǎn)處做側(cè)切口，撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊，大小約5.5mm，無需水分離、水分層，先用截囊針頭勾住核的上1/3，輕柔向11點(diǎn)切口處牽拉，暴露對(duì)側(cè)核赤道部，側(cè)切口伸入chop，勾住核的下方5點(diǎn)左右的赤道部，兩者在一直線的方向上做對(duì)沖動(dòng)作，當(dāng)chop劈核刀與截囊針即將相遇時(shí)，則改為向兩側(cè)用力將晶狀體核一分為二，旋轉(zhuǎn)晶狀體核90°，用同樣的方法再將核塊分成四份［2］，開始常規(guī)超聲乳化手術(shù)。使用博士倫公司Millennium 超聲乳化儀，參數(shù)設(shè)定：灌注瓶高90cm，能量60%，連續(xù)線性模式，負(fù)壓450mmHg。超聲乳化核塊及I/A沖洗皮質(zhì)后，植入博士倫MI60人工晶狀體，水封角膜切口。1.3 術(shù)后處理及觀察 術(shù)后常規(guī)給予典必殊及普拉洛芬眼水點(diǎn)眼4次/d。術(shù)后觀察矯正視力，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)以及并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力＞0.6者95只眼，0.3～0.6者18只眼，＜0.1者7例，均較術(shù)前顯著提高。記錄Millenium超聲乳化儀的術(shù)中超聲乳化總時(shí)間，為38～62.3s。使用日本尼德克公司生產(chǎn)的角膜內(nèi)皮顯微鏡（CEM-530）記錄比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞密度（CED）、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率。術(shù)前角膜中央CED平均為2663/mm2，術(shù)后3個(gè)月角膜中央CED為2479/mm2，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為6.91%。

所有病例均植入囊袋內(nèi)人工晶狀體，無后囊破裂。術(shù)后角膜水腫12眼，3d后角膜恢復(fù)透明，與晶狀體核較硬、 超聲乳化操作時(shí)間較長有關(guān)。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)囊袋收縮、眼壓升高、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

超聲乳化術(shù)是目前治療白內(nèi)障非常成熟的手術(shù)方式。撕囊、水分離、水分層、劈核、超聲乳化均是經(jīng)典手術(shù)必不可少的步驟。在硬核白內(nèi)障中如何在保證安全的前提下，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率是我們常面臨的問題。尖峰預(yù)劈核技術(shù)是近年來興起的晶狀體預(yù)劈核技術(shù)的一種改良，是利用晶狀體纖維有規(guī)律的排列，用自制的截囊針和Chop劈核刀以互相對(duì)沖的力量，將晶狀體核分成若干小塊，以便于超聲乳化吸出。以往的白內(nèi)障手術(shù)中，劈核肯定都是在水分離、水分層后進(jìn)行，且不管采用哪種方式劈核，都需使用或多或少的超聲能量。使用尖峰預(yù)劈核技術(shù)，使用機(jī)械的力量，環(huán)形撕囊后勿需水分離、水分層，直接將Chop和截囊針分別從5點(diǎn)鐘位和11點(diǎn)鐘位進(jìn)入赤道部，使Chop的側(cè)刃與截囊針相對(duì)應(yīng)，使用擠切力到達(dá)核中央后，向兩側(cè)牽拉將核碎成2塊，旋轉(zhuǎn)核90°后用上述方法再次劈核，最終將核碎成4塊；整個(gè)碎核過程不需使用超聲能量，在Ⅳ～V級(jí)硬核白內(nèi)障手術(shù)中可以顯著減少超聲能量，減少超聲時(shí)間，減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷；術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率和角膜水腫與術(shù)中使用的超聲能量有高度相關(guān)性［3］。

由此可見，尖峰預(yù)劈核技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）不需水分離、水分層，減少手術(shù)操作流程和器械進(jìn)出手術(shù)切口次數(shù)，提高手術(shù)安全性。（2）由于晶狀體外層皮質(zhì)較軟，含水量較高，在預(yù)劈核過程中，晶狀體外層皮質(zhì)既充當(dāng)了旋核的潤滑劑，又形成了保護(hù)后囊的軟殼。（3）機(jī)械碎核，不需使用超聲能量，避免了在核表面做溝槽的能量和時(shí)間，四分核后再進(jìn)行乳化，容易使超聲乳化頭完全堵塞，減少了無效超聲能量和熱量對(duì)周圍組織的損傷。

關(guān)于尖峰預(yù)劈核技術(shù)的操作還應(yīng)注意以下要點(diǎn)：（1）Chop和截囊針進(jìn)入核的深度為核厚度的1/2～2/3，只有達(dá)到足夠的深度，才能通過側(cè)拉力將核劈為兩半。尤其對(duì)致密而堅(jiān)韌的晶狀體Ⅳ～V級(jí)硬核。（2）晶狀體核的良好固定是機(jī)械劈核的前提，需Chop勾住核的下方5點(diǎn)左右的赤道部，截囊針頭保持在核上部1/3～1/2之間，斜向下方核中心的方向固定核，同時(shí)平衡用力插入晶狀體核中央，才能既碎核，又能固定晶狀體核［4］。（3）劈核時(shí)應(yīng)避免損傷前囊膜及晶狀體懸韌帶，在皮質(zhì)混濁嚴(yán)重的硬核白內(nèi)障，最好行囊膜染色后撕囊，從前囊膜下繞著核表面滑至赤道部，確認(rèn)正確位置后才能進(jìn)行劈核。

總之，尖峰預(yù)劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障中操作簡便，使用機(jī)械的力量，顯著地減少超聲能量，縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)眼內(nèi)組織損傷小，減輕角膜內(nèi)皮的損傷，安全可靠。在飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)已成為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的新里程碑形式下，由于其設(shè)備的昂貴，操作復(fù)雜，在基層醫(yī)院很難普及的情況下，值得推廣。