李王堅(jiān) 葉利洪 陳永良

目前，處理腎及輸尿管上段結(jié)石的常用方法為體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）以及輸尿管軟鏡術(shù)（RIRS），而輸尿管軟鏡下手術(shù)作為最微創(chuàng)而且有效的手術(shù)方式，有著明顯的優(yōu)勢，常作為臨床醫(yī)生的首選。本科自2006年至今，已開展輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)200余例。當(dāng)前，RIRS分為I期和Ⅱ期手術(shù)，I期為未預(yù)置輸尿管支架，Ⅱ期預(yù)置輸尿管支架，作者初做RIRS之時(shí)，所有患者均預(yù)置輸尿管支架2周，近年來嘗試不預(yù)置輸尿管支架進(jìn)行RIRS，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)。本科自2015年9月至2017年9月間，開展81例RIRS，包括預(yù)置和未預(yù)置輸尿管支架，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組81例，男51例，女30例，平均年齡（41±22）歲。雙側(cè)12例。結(jié)石平均長徑（1.4±1.2）cm，輸尿管上段結(jié)石輸尿管硬鏡碎石過程中移位入腎臟10例。所有患者均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）、CT檢查確診，部分患者行靜脈尿路造影（IVU）檢查，了解腎盞形態(tài)及輸尿管通暢情況。所有患者均預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)作尿培養(yǎng)。依據(jù)患者意愿，隨機(jī)將患者分為兩組：A組45例，術(shù)前2周預(yù)置F6輸尿管支架；B組36例，未預(yù)置輸尿管支架，I期行輸尿管軟鏡術(shù)。

1.2 方法 A組于術(shù)前2周在尿道局部麻醉或靜脈麻醉下，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)一F6的輸尿管支架。兩組除是否預(yù)置輸尿管支架外，手術(shù)方法基本相同，但預(yù)置輸尿管支架者，RIRS中留置F14輸尿管軟鏡鞘，2例置入失敗改F12軟鏡鞘成功完成手術(shù)。B組常規(guī)留置F10/12的輸尿管軟鏡鞘（因本院輸尿管軟鏡有2條，一條只能通過F12以上的軟鏡鞘，一條可通過F10的軟鏡鞘）。均采用全麻麻醉，截石位。Storz F7. 5輸尿管硬鏡下向輸尿管內(nèi)置入直徑0.25mm超滑導(dǎo)絲，并觀察輸尿管內(nèi)情況，再視硬鏡下所估計(jì)輸尿管粗細(xì)情況，將F10-14的輸尿管導(dǎo)引鞘置入輸尿管，再沿導(dǎo)絲及導(dǎo)引鞘置入輸尿管軟鏡（Olympus、Storze或鉑立組合式輸尿管軟鏡），進(jìn)入輸尿管上段或腎臟，去除導(dǎo)絲，找到結(jié)石后經(jīng)操作腔道插入激光光纖（直徑0.2mm），將光纖頭直抵結(jié)石，設(shè)置功率0.8～1. 2J/5～20Hz，采用人工連續(xù)脈沖方式?jīng)_洗，粉碎結(jié)石成直徑約3mm，部分患者使用直徑F3的套石籃通過輸尿管鏡工作通道進(jìn)入結(jié)石部位，將結(jié)石碎片（尤其是下盞或盞頸口較小的腎盞內(nèi)結(jié)石及直徑＞3mm的結(jié)石碎片）取出體外，方法為用直徑0.8mm的套石籃將結(jié)石套住后連同輸尿管軟鏡一起退鏡后取出。碎石后常規(guī)留置F6-7輸尿管支架，術(shù)后2d及1個(gè)月常規(guī)復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置。并根據(jù)結(jié)石排盡情況在2～4周內(nèi)拔除。術(shù)后留置導(dǎo)尿2d，預(yù)防性使用抗生素2d。

1.3 療效評價(jià) 術(shù)后2d及1個(gè)月，根據(jù)腹部X線平片顯示無明顯殘石或殘石直徑＜3mm，且無臨床癥狀視為碎石成功［1］。

2 結(jié)果

A組45例患者，均Ⅱ期成功置入F12/14的輸尿管軟鏡鞘，成功施行碎石術(shù)。B組36例患者，30例I期成功施行輸尿管軟鏡術(shù)，其中27例置入F10/12的輸尿管軟鏡鞘，3例置入輸尿管軟鏡鞘失敗，直接沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡入輸尿管，完成碎石術(shù)，6例患者置入輸尿管軟鏡失敗，予置入輸尿管支架，5例2周后成功進(jìn)行Ⅱ期輸尿管軟鏡術(shù)，1例患者考慮純尿酸結(jié)石，予枸櫞酸氫鉀鈉顆粒口服1個(gè)月后，結(jié)石完全消失。A、B兩組在手術(shù)時(shí)間、住院日及結(jié)石治愈率方面無顯著差異，A組無明顯并發(fā)癥，B組未使用輸尿管軟鏡鞘者，1例出現(xiàn)腎周血腫，1例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，另有2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染所致發(fā)熱，后均治愈，術(shù)中無輸尿管穿孔、黏膜剝脫等并發(fā)癥。B組中有2例因術(shù)中出血影響視野，予暫停手術(shù)，1周后血尿控制再次行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)獲得成功。在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部X線平片時(shí)，A組40例未見殘石，2例可見＜3mm殘石，3例可見5mm左右碎石。B組28例未見殘石，3例可見＜3mm殘石，5例可見5mm左右碎石。手術(shù)成功率：A組90.1%（42/45），B組86.1%（31/36）。A組手術(shù)時(shí)間（45±15）min，住院時(shí)間（4.5±1.5）d；B組手術(shù)時(shí)間（49±18）min，住院時(shí)間（5±1.5）d。

3 討論

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，常作為治療直徑＜2cm腎結(jié)石的首選治療方法，有較高的有效性和安全性。輸尿管軟鏡術(shù)有兩種方法，預(yù)置和不預(yù)置輸尿管支架，而輸尿管軟鏡置入方法，又可分為使用和不使用輸尿管軟鏡鞘。預(yù)置輸尿管支架者，一般軟鏡術(shù)前2周置入，其目的主要為被動擴(kuò)張輸尿管，以利于輸尿管軟鏡鞘的置入，或者使相對較粗的輸尿管軟鏡鞘能置入［1-2］。輸尿管管徑平均為0.5～0.7cm，所以臨床上一般常用的輸尿管鏡為F9.5及以下，因此，未經(jīng)擴(kuò)張的輸尿管，通?？梢灾萌氲妮斈蚬苘涚R鞘為F10-12［3］，經(jīng)過預(yù)置輸尿管支架被動擴(kuò)張輸尿管的，多可置入F14/16的輸尿管軟鏡鞘［4-5］，這非常有利于腎盂內(nèi)液體的引流，降低腎盂內(nèi)壓力，減少腎內(nèi)靜脈反流，減少感染、腎周血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保持視野清晰，最終，可以使軟鏡手術(shù)的安全時(shí)間延長［6］。而腎結(jié)石的負(fù)荷是決定手術(shù)時(shí)間和效果的主要因素，較長的手術(shù)時(shí)間能提高較大結(jié)石的手術(shù)成功率。同時(shí)，輸尿管軟鏡鞘的使用，可以減少鏡體的旋轉(zhuǎn)阻力，保護(hù)輸尿管鏡的同時(shí)，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷［7］。

對于未預(yù)置輸尿管支架者，有時(shí)無法置入F10的輸尿管軟鏡鞘，最常見的狹窄部位為輸尿管口，可以采用主動擴(kuò)張輸尿管的方法，如輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯或輸尿管球囊擴(kuò)張［8］，這樣多可置入F10-12的輸尿管軟鏡鞘，但常無法置入F14的輸尿管軟鏡鞘。鑒于輸尿管軟鏡的尺寸，有些僅能通過F12及以上的輸尿管軟鏡鞘，此時(shí)，輸尿管軟鏡無法通過F10的軟鏡鞘，只能采取不使用軟鏡鞘的方法，直接進(jìn)鏡，有潛在手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，并加重對輸尿管機(jī)械性損傷的可能，視野不清，腎盂內(nèi)壓力升高，不利于手術(shù)的安全進(jìn)行［9-10］。

綜上所述，預(yù)置輸尿管支架能提高輸尿管軟鏡鞘置入的成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，最終提高輸尿管軟鏡碎石的成功率和安全性。