黃佩佩 朱張茜? 潘高云 尤利益

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一［1］。由于其早期癥狀及體征并不典型，導(dǎo)致診斷困難，許多患者確診時(shí)已為中、晚期，不利于預(yù)后。如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是提高乳腺癌預(yù)后效果的關(guān)鍵。鉬靶篩查降低了乳腺癌的病死率，但對(duì)于致密乳腺組織，其敏感性降至30%～68%［2-3］。常規(guī)手持超聲檢查對(duì)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)依賴性較大。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，一種新型的乳腺三維超聲成像技術(shù)［自動(dòng)乳腺全容積成像系統(tǒng)（ABVS）］因其能有效地獲得橫切面、矢狀面、冠狀面圖像，顯著提高了診斷質(zhì)量，在致密乳腺組織中對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值得到了越來(lái)越多的關(guān)注。本研究旨在探討三種檢查方法在致密乳腺中對(duì)診斷早期乳腺癌的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年12月就診于本院的52例乳腺疾病患者（共76個(gè)乳腺小腫塊），均為女性，年齡28～81歲，平均（50.0±7.1）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)鉬靶檢查證實(shí)為致密乳腺（乳腺X線BI-RADS分類詞典中乳腺密度分類為3類或4類，乳腺密度＞50%［4］）。（2）腫塊直徑≤2cm，且無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 超聲檢查采用Siemens Acuson S2000型ABVS系統(tǒng)，手持式超聲采用14L5高頻線陣探頭，頻率為5～14MHz。ABVS檢查采用14L5BV高頻線陣探頭，頻率為5～14MHz，視野寬度為15.4cm，掃描長(zhǎng)度為16.8cm，最大掃描深度為6cm?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，檢查時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺常規(guī)進(jìn)行正位、外側(cè)位掃描，乳房較大時(shí)加做內(nèi)側(cè)位、上位及下位掃描。采集圖像層間距為0.5cm，圖像傳輸至ABVS工作站的圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行分析診斷，同時(shí)獲得橫切面、矢狀面及冠狀面的三維圖像。將采集的圖像按照超聲乳腺BI-RADS辭典進(jìn)行分類。常規(guī)手持超聲和ABVS均由同一名中級(jí)以上超聲醫(yī)師判讀。鉬靶檢查采用Philips Microdose SI數(shù)字鉬靶X線機(jī)，常規(guī)拍攝頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）影像用于判讀。所有腫塊均接受常規(guī)手持超聲、鉬靶及ABVS檢查。并均行穿刺活檢或手術(shù)取得病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。兩組檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)，約登指數(shù)比較采用U檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例乳腺患者共76個(gè)乳腺腫塊中，病理證實(shí)為乳腺增生20個(gè)；乳腺囊腫15個(gè)；乳腺纖維腺瘤14個(gè)；乳腺導(dǎo)管疾病9個(gè)；乳腺癌（無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）18個(gè)（以導(dǎo)管原位癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，其中1例為浸潤(rùn)性小葉癌）。在病理診斷確診的18例早期乳腺癌中，ABVS檢出了16例，其檢出率為88.9%；鉬靶檢出了15例，其檢出率為83.3%；而常規(guī)手持超聲檢出了11例，其檢出率為61.1%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，ABVS對(duì)診斷致密乳腺中的早期乳腺癌準(zhǔn)確率高于常規(guī)手持超聲及鉬靶，ABVS與常規(guī)手持超聲比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.0，p＜0.001）；ABVS與鉬靶比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

ABVS診斷早期乳腺癌的敏感性89.5%、特異性88.4%，準(zhǔn)確性89.1%，約登指數(shù)為0.779；鉬靶診斷早期乳腺癌的敏感性82.1%、特異性90.3%，準(zhǔn)確性85.9%，約登指數(shù)為0.724；常規(guī)手持超聲診斷早期乳腺癌的敏感性76.3%、特異性44.2%，準(zhǔn)確性64.7%，約登指數(shù)為0.205。ABVS的約登指數(shù)顯著高于常規(guī)手持超聲（P=0.000）。

ABVS和鉬靶對(duì)致密乳腺中腫塊微鈣化的檢出率分別為90.3%和92.2%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.800，P＞0.05）；ABVS和常規(guī)手持超聲對(duì)致密乳腺腫塊中微鈣化的檢出率分別為90.3%和83.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.690，p＜0.05）。

3 討論

本調(diào)查資料中將ABVS、常規(guī)手持超聲及鉬靶在致密乳腺中對(duì)早期乳腺癌的檢出率進(jìn)行了比較。76例乳腺腫塊中，18例為早期乳腺癌，其常規(guī)超聲檢查多表現(xiàn)為低回聲，邊緣不光整，有些周邊會(huì)出現(xiàn)一強(qiáng)回聲帶，這是惡性腫瘤在生長(zhǎng)過程中向周邊組織浸潤(rùn)以及機(jī)體免疫機(jī)制產(chǎn)生的一種動(dòng)態(tài)變化，而良性腫瘤則無(wú)這種表現(xiàn)。對(duì)于＜2cm的良性腫瘤，彩色多普勒顯示較差，＜1cm的幾乎難以檢測(cè)到血流信號(hào)，而在早期乳腺癌中多數(shù)可檢測(cè)到血流信號(hào)，且多呈高速高阻型（Vmax＞20cm/s，RI＞0.7）。

一直以來(lái)鉬靶被認(rèn)為是診斷早期乳腺癌的首選方法，因?yàn)樵缙谌橄侔┌殁}化者高達(dá)50%，尤其是導(dǎo)管原位癌早期多以局部腺體紊亂、微點(diǎn)狀鈣化為主要表現(xiàn)，臨床多觸摸不到腫塊，普通超聲也難以發(fā)現(xiàn)。研究表明，普查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌惡性病例中，臨床醫(yī)師觸摸不到腫塊而鉬靶發(fā)現(xiàn)癌灶者占1/3［5］。鉬靶對(duì)于微鈣化的敏感性較高，其通過分析X線片上的腫塊影和鈣化點(diǎn)等特征來(lái)判斷病灶性質(zhì)，尤其是那種成簇狀、泥沙樣、桿狀、分支狀的微鈣化灶更是高度提示乳腺癌。據(jù)報(bào)道，其對(duì)乳腺癌診斷敏感性為82%～89%，特異性為87%～94%［6］，與本資料結(jié)果相符。但鉬靶在某些方面尚存在局限性，特別是以腺體組織為主的致密型乳腺，即使在最佳攝影和診斷條件下，仍有5%～15%乳腺癌因各種原因而呈假陰性。因?yàn)殂f靶是將整個(gè)乳房壓扁透視，如果患者乳腺腺體較豐富，腺體與腫塊之間密度差變小，二者容易重疊，以致難以辨別；如果乳房體積偏小，腫塊又靠近胸壁，就會(huì)造成透視盲區(qū)，導(dǎo)致檢查不到，容易漏診。再者鉬靶有一定的放射性，不適合頻繁的檢查。

ABVS檢出的16例乳腺癌中，其特有的冠狀切面上存在典型“匯聚征”的有12例?！皡R聚征”是乳腺惡性病灶，尤其是浸潤(rùn)性乳腺癌的特殊征象。聲像圖表現(xiàn)為以腫瘤為中心呈放射狀向腫塊聚集的中一高回聲與低回聲相間，內(nèi)部回聲欠均勻。此征象診斷惡性病變的特異度為75%。惡性病變?cè)谏L(zhǎng)過程中由于癌細(xì)胞對(duì)周圍正常組織形成浸潤(rùn)，致使腫塊周邊乳腺組織牽拉導(dǎo)致扭曲變形。良性病變?cè)谛纬蛇^程中不具有侵襲性，所以未見“匯聚征”。由于乳腺癌病理組織學(xué)分型具有多樣性和復(fù)雜性，造成乳腺癌聲像圖的復(fù)雜多樣。部分乳腺癌病變彌漫，無(wú)明顯邊界，無(wú)占位效應(yīng)，在常規(guī)手持超聲上僅表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，腺體內(nèi)片狀低回聲，伴或不伴鈣化，這就較易與乳腺增生、乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良性病變相混淆，容易漏診、誤診。ABVS的出現(xiàn)顯著提高了這部分病灶的檢出率，在ABVS的冠狀面上常表現(xiàn)出局部腺體增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清，內(nèi)部回聲減低，或伴密集鈣化及腺體內(nèi)局限性導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗。簇狀微鈣化的出現(xiàn)是乳腺癌診斷的重要征象，既可以是唯一的惡性征象，也可以是重要的伴發(fā)征象。這種微鈣化在常規(guī)手持超聲上較難顯示，ABVS因其圖像分辨率高，可以多角度，多切面觀察，對(duì)于鈣化的顯示較常規(guī)手持超聲更有優(yōu)勢(shì)。鉬靶對(duì)于微鈣化的敏感性較高，但受致密乳腺組織的影響其檢出率有所降低。對(duì)于一些不以微鈣化為主要征象的乳腺癌，鉬靶的檢出率更低。

本資料18例早期乳腺癌中，僅1例ABVS診斷為惡性，鉬靶診斷為良性的病灶病理結(jié)果為浸潤(rùn)性小葉癌。分析其原因：浸潤(rùn)性小葉癌的主要病理基礎(chǔ)即單個(gè)癌細(xì)胞呈線狀浸潤(rùn)于致密結(jié)締組織間質(zhì)中，并保留導(dǎo)管的正常結(jié)構(gòu)，伴行的纖維組織類似于正常小葉中見到的纖維組織，這種生長(zhǎng)方式造成臨床觸診多為假陰性。在聲像圖表現(xiàn)上受其病理基礎(chǔ)影響多為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方回聲衰減等，且無(wú)明顯鈣化灶出現(xiàn)，故在鉬靶上表現(xiàn)不典型，檢出率不高。在ABVS上浸潤(rùn)性小葉癌因其組織學(xué)的特殊性而具有更顯著的形態(tài)學(xué)變化，尤其在冠狀面成像中較常規(guī)二維超聲更易顯現(xiàn)。浸潤(rùn)性小葉癌的另一特點(diǎn)是多雙側(cè)發(fā)病且呈多中心病灶，ABVS在雙乳多中心病灶的檢出方面較常規(guī)二維超聲及鉬靶更具優(yōu)勢(shì)。

ABVS也存在一些不足之處：不能提供病灶的彩色多普勒信息，也無(wú)法進(jìn)行彈性成像評(píng)估，若能結(jié)合以上信息則更能提高早期乳腺癌的檢出率。ABVS的另一大優(yōu)勢(shì)在于對(duì)病灶大小的測(cè)量上，因大部分乳腺癌后方存在聲影，使腫塊后方邊界顯示不清，又由于惡性腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易與周邊組織粘連，以致普通手持二維超聲測(cè)量病灶的大小有一定的局限性。ABVS通過橫切面，矢狀面，冠狀面三維成像，對(duì)病灶的測(cè)量更為準(zhǔn)確，更接近病理學(xué)的測(cè)量結(jié)果，對(duì)早期乳腺癌外科治療具有重要的意義。尤其在乳腺腺體致密的背景下以微鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌中ABVS能顯著提高診斷的準(zhǔn)確性，也在一定程度上減少了患者不必要的放射線暴露。綜上所述，ABVS在致密乳腺中對(duì)診斷早期乳腺癌是更準(zhǔn)確的一種檢查模式。