顧萌萌，趙艷紅，王雨晴，劉夢(mèng)琳，暴苗，杜金環(huán)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，哈爾濱150001)

Castleman病是一種以彌漫性淋巴結(jié)腫大、脾腫大、貧血、血小板增多、高球蛋白血癥、血清炎性因子升高和全身炎癥反應(yīng)為特征的淋巴增殖性疾病。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需完全根據(jù)病理學(xué)改變方可確診。本文報(bào)道1例伴有大量腹水的多中心型Castleman病的臨床特點(diǎn)及診療策略，并進(jìn)行了鑒別診斷的相關(guān)分析，為Castleman病的診斷提供線索。在臨床工作中，當(dāng)患者出現(xiàn)全身性淋巴結(jié)腫大伴大量漿膜腔積液、少尿、低蛋白血癥等廣泛性全身表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步行淋巴組織病理活檢，避免誤診或漏診。

1 臨床資料

患者,女性,56歲。主因“腹脹、納差伴淋巴結(jié)腫大3個(gè)月”于2017年4月26日入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科?；颊呓?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差，并呈進(jìn)行性加重，伴全身多發(fā)性淋巴結(jié)腫大、呼吸困難及全身不適，后逐漸出現(xiàn)少尿、低蛋白血癥。病程中飲食、睡眠欠佳，體質(zhì)量下降13 kg。

入院查體。一般狀態(tài)欠佳，體溫36.6℃，脈搏78次/min，血壓116/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。結(jié)膜蒼白，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及其他心音。觸診腹部膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，肌緊張(-)，肝脾未觸及，亦未觸及腹部異常腫塊，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度凹陷性水腫。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病等病史，有青霉素過(guò)敏史，無(wú)輸血史。

輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞(white blood cell,WBC)13.49×109/L，紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)2.95×1012/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb) 72.92 g/L，血小板(platelet,PLT)237×109/L。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)89.50 mg/L，抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)陽(yáng)性?？笶B病毒IgM抗體陽(yáng)性。血清及尿免疫固定電泳正常。免疫球蛋白定量正常。肺CT見(jiàn)縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸腔積液、葉間積液及心包積液。肝、膽、脾、胰腺彩色超聲見(jiàn)肝輕度腫大，肝內(nèi)結(jié)節(jié)，脾大，腹腔積液。淺表器官彩色超聲可見(jiàn)雙側(cè)頸部及鎖骨上、 雙側(cè)腋窩區(qū)、 雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)活檢支持多中心型Castleman病的診斷。

治療經(jīng)過(guò)。入院后即進(jìn)行補(bǔ)充白蛋白、利尿及抗炎等治療，明確診斷后于2017年5月15日至19日行第1次化療(環(huán)磷酰胺0.4 g，1次/d，靜脈注射5 d；醋酸潑尼松100 mg，1次/d，口服5 d)，患者腹水量逐漸減少，腹脹、納差、呼吸困難等癥狀緩解，下肢水腫逐漸減輕，淋巴結(jié)明顯縮小。2017年 5月26日病情好轉(zhuǎn)出院。患者先后于我院鞏固治療5次，第2、3療程給予利妥昔單抗、CHOP方案聯(lián)合治療(第1天給予甲潑尼龍40 mg、于利妥昔單抗前靜脈注射，利妥昔單抗50 ml靜脈泵入，地塞米松5 mg、于利妥昔單抗后靜脈注射，長(zhǎng)春地辛5 mg靜脈注射，吡柔比星70 mg 靜脈注射，環(huán)磷酰胺1.05 g靜脈注射，醋酸潑尼龍100 mg，1次/d，口服5 d)，第4、5、6療程給予單獨(dú)CHOP方案化療(第1天吡柔比星70 mg 靜脈注射，環(huán)磷酰胺1.05 g靜脈注射，醋酸潑尼龍100 mg，1次/d，口服5 d)。

2 討 論

Castleman病可按多種方式分類(lèi)，如按淋巴結(jié)累及范圍可分為局限型Castleman病(localized Castleman Disease,LCD)和多中心型Castleman病(multi-centered Castleman Disease,MCD)。按病理學(xué)特點(diǎn)可分為3種類(lèi)型：透明血管型(hyaline-vascular,HV)、漿細(xì)胞型(plasma cell,PC)和混合型(MIX)。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，LCD常癥狀輕微，可能與腫大的淋巴結(jié)壓迫鄰近結(jié)構(gòu)有關(guān)[1-3]。MCD常伴有多器官、多系統(tǒng)及多部位受累的表現(xiàn)[4]，如發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕、水腫、貧血、低蛋白血癥[2]。Castleman病主要發(fā)生于淋巴組織，易發(fā)部位依次為胸部、頸部、腹部和骨盆，淋巴外部位包括肺、喉、腮腺、胰腺、腦膜及肌肉等[5]。

Castleman病的病因尚未明確。多數(shù)研究認(rèn)為病毒感染可能是主要病因。有報(bào)道曾指出，LCD涉及由于細(xì)胞因子失調(diào)引起的淋巴結(jié)腫大、全身炎癥癥狀和器官功能障礙等，且用人重組抗IL-6受體抗體治療后癥狀改善，說(shuō)明IL-6在Castleman病發(fā)病中有重要作用。人類(lèi)皰疹病毒8型(human herpes virus,HHV-8) 與MCD顯著相關(guān)并且驅(qū)動(dòng)個(gè)體中的細(xì)胞因子失調(diào)[6]，因此推測(cè)免疫缺陷可能是本病的發(fā)病機(jī)制之一。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)室、放射學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查可排除本病相關(guān)疾病的鑒別診斷。結(jié)合淋巴結(jié)活檢、免疫固定電泳、免疫球蛋白定量測(cè)定，我們排除了惡性腫瘤(淋巴瘤及漿細(xì)胞瘤)的可能性。根據(jù)患者肺CT掃描及實(shí)驗(yàn)室檢查，基本可排除結(jié)核病。一些自身免疫性疾病可通過(guò)臨床表現(xiàn)和血清學(xué)檢查被排除。值得注意的是，該患者ANA單項(xiàng)為陽(yáng)性，但由于患者沒(méi)有關(guān)節(jié)炎、光過(guò)敏及頰部紅斑等表現(xiàn)，且部分Castleman病患者可出現(xiàn)ANA、抗雙鏈DNA抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子等自身抗體陽(yáng)性，因此患者可排除風(fēng)濕性疾病的可能。部分患者出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，有Castleman病合并POEMS綜合征[多發(fā)性神經(jīng)病變(polyneuropathy，P)、臟器腫大(organomegaly，O)、內(nèi)分泌病變(endocrinopathy，E)、單克隆γ球蛋白病(monoclonal gammopathy，M)和皮膚改變(skin changes，S)]可能，但由于本例患者不存在多發(fā)性神經(jīng)病、內(nèi)分泌疾病、單克隆γ球蛋白病和皮膚病變基本癥狀和體征，且患者表現(xiàn)正常的多克隆免疫球蛋白，故可排除POEMS綜合征[7]。因此，可明確診斷為MCD。

Castleman病的治療尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)。HV型或PC型單中心病幾乎可以治愈，放療對(duì)于手術(shù)效果不佳的患者可能是一個(gè)可行的選擇。PC型Castleman病患者通常有明顯自身免疫功能異常的臨床表現(xiàn)，因此臨床上多種免疫治療藥物，如抗CD20單抗(利妥昔單抗)和抗IL-6及其受體的單抗治療可取得一定療效[8]。抗病毒藥物(如更昔洛韋)可能是HHV-8感染患者的最佳治療選擇。細(xì)胞減滅療法(化療)可用于MCD。最常用的化療方案是環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、多柔比星、以及潑尼松(“CHOP”療法)或地塞米松(“CVAD”療法)[9]。

Castleman病是一種少見(jiàn)的病因不明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病，對(duì)其發(fā)病率缺乏準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料[10]。在臨床工作中，當(dāng)患者出現(xiàn)全身性淋巴結(jié)腫大伴大量漿膜腔積液、少尿、低蛋白血癥等廣泛性全身表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步行淋巴組織病理活檢，避免誤診或漏診。