陳靜，宋海濤

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院：1麻醉科，2骨科，深圳 158000)

老年肱骨干骨折患者器官功能退化嚴(yán)重，此類(lèi)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)麻醉方法的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎[1,2]。尋找效果較好的麻醉藥進(jìn)行全身麻醉，以降低氣管插管或拔管所帶來(lái)的應(yīng)激，控制老年患者圍麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)，是目前的研究重點(diǎn)[3-5]。研究表明術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者手術(shù)全麻后最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦功能改變可能與腦部氧供應(yīng)改變有關(guān)[6,7]。為此，本研究探討了右美托咪定復(fù)合芬太尼對(duì)老年肱骨干骨折患者全麻后腦氧飽和度和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年3月至2016年12月期間深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科因肱骨干骨折手術(shù)的老年患者272例，根據(jù)麻醉方式不同分為研究組和對(duì)照組，每組136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～70歲；影像學(xué)檢查確診肱骨干(均為骨干中段)骨折；均由間接暴力所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；有明顯藥物或手術(shù)治療禁忌證；伴顯著器質(zhì)性疾病；并發(fā)癥如神經(jīng)損傷嚴(yán)重或身體狀況欠佳?；颊弑救嘶蚣覍僖押炇鹬橥鈺?shū)，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20130105)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用七氟醚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉[8]，給予1.2%～3.5%的七氟醚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120021)持續(xù)吸入，而后瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)按照0.5 μg/(kg·min)的維持劑量持續(xù)靜脈泵入。

研究組患者采用右美托咪定復(fù)合芬太尼全身麻醉。羅庫(kù)溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130486)聯(lián)合注射用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，藥物起效后立即進(jìn)行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣(氧氣2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。同時(shí)，右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)按照0.5 μg/kg劑量以4 μg/ml濃度約10 min內(nèi)靜脈泵入[9]。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)畢停藥后呼喚患者睜眼時(shí)間、術(shù)后蘇醒評(píng)分、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間、心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、疼痛程度評(píng)分。Steward蘇醒評(píng)分包括清醒程度、呼吸道通暢情況、肢體活動(dòng)度3個(gè)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍0～2分，和為總粗分，評(píng)分越高表示患者蘇醒情況越好。疼痛程度評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)，即11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法(以無(wú)痛的0依次增強(qiáng)到最劇烈疼痛的10共計(jì)11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛強(qiáng)度)，0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3.2 腦氧飽和度 使用FORE-SIGHT腦氧飽和度監(jiān)護(hù)儀(CASMED公司，美國(guó))進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，即入室(T1)、麻醉準(zhǔn)備(T2)、手術(shù)30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)[4]。

1.3.3 認(rèn)知功能評(píng)分 使用原韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)基礎(chǔ)上中國(guó)修訂的韋氏成人智力量表(WAIS-RC)進(jìn)行調(diào)查[8-10]。該量表包括11項(xiàng)測(cè)驗(yàn)，其中語(yǔ)言測(cè)驗(yàn)有6項(xiàng)(常識(shí)、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似、數(shù)字廣度、詞匯)，操作測(cè)驗(yàn)5項(xiàng)(數(shù)字符號(hào)、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊)。測(cè)驗(yàn)題為二級(jí)評(píng)分，答對(duì)為1分，答錯(cuò)為0分。分別將語(yǔ)言測(cè)驗(yàn)和操作測(cè)驗(yàn)分相加，得到量表的總粗分，得分越高表示智力水平相對(duì)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

研究組無(wú)基礎(chǔ)疾病者61例，對(duì)照組無(wú)基礎(chǔ)疾病者58例，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、教育程度及基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，資料具有可比性。

2.2 2組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

研究組患者的睜眼時(shí)間、蘇醒評(píng)分、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間、心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓以及疼痛程度評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者麻醉前后腦氧飽和度比較

對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)腦氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.04，P=0.11)，研究組不同時(shí)點(diǎn)腦氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=41.57，P=0.00)。 相比對(duì)照組患者，研究組患者T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)腦氧飽和度低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者麻醉前后WAIS-RC得分比較

對(duì)照組患者麻醉前后WAIS-RC各項(xiàng)目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者麻醉前后WAIS-RC各項(xiàng)目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者麻醉后1 d和3 d的常識(shí)、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似、數(shù)字廣度、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊得分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index

表2 2組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

1 mmHg=0.133 kPa

表3 2組患者麻醉前后腦氧飽和度的比較

T1: admission into the operating room; T2: anesthesia preparation; T3: 30 min into operation; T4: end of the operation

表4 2組患者麻醉前后WAIS-RC得分比較

WAIS-RC: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised China. Compared with 1 d before anesthesia,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

老年患者POCD的治療以防控為主，研究人員主張嚴(yán)格管理麻醉過(guò)程，選取最佳麻醉藥物以降低不良并發(fā)癥。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，主要作用于腦干發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用，并有一定的神經(jīng)保護(hù)功能[11]。因此，我們嘗試對(duì)右美托咪定和芬太尼兩種麻醉藥進(jìn)行復(fù)合使用，取得了一定效果，但仍存在一定弊端。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合芬太尼用于老年骨科患者，麻醉前后患者疼痛程度差異顯著，研究組患者的疼痛程度明顯低于對(duì)照組，副作用同其他麻醉藥一致，由此說(shuō)明右美托咪定復(fù)合芬太尼適合用于老年骨科患者麻醉。產(chǎn)生作用的原因可能是因?yàn)榉姨釣橐环N超短效的阿片類(lèi)藥物，具有靶控輸注可控性好、藥物代謝速度快、可減輕患者拔管痛苦的優(yōu)勢(shì)而被普遍應(yīng)用于老年患者的麻醉過(guò)程[12]。但學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)阿片類(lèi)藥物可廣泛性地?fù)p害腦邊緣系統(tǒng)，降低用藥對(duì)象的認(rèn)知功能和行為自理能力[13]。同時(shí)老年患者的焦慮情緒應(yīng)及時(shí)干預(yù)，麻醉過(guò)程中也應(yīng)嚴(yán)格控制插管深度和注意拔管手法。

本研究表明，2組患者麻醉前后不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能變化明顯，但局限于患者麻醉前、后的3 d內(nèi)。同時(shí)，研究組患者的認(rèn)知變化主要在常識(shí)、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似、數(shù)字廣度、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊方面，該結(jié)果與張曙報(bào)等[6]的研究結(jié)果總體一致。全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能降低一方面可能與芬太尼對(duì)腦部的損害有關(guān)。芬太尼為強(qiáng)效、高選擇性中樞激動(dòng)藥，其對(duì)抗交感神經(jīng)活動(dòng)的效果較強(qiáng)，因此用藥后對(duì)患者認(rèn)知功能的影響將明顯強(qiáng)于對(duì)照組。另一方面可能與患者麻醉過(guò)程中腦氧飽和度線性降低有關(guān)[14，15]。老年患者由于心血管系統(tǒng)衰弱，其腦氧供需能力本身有一定下降，另外手術(shù)等外界的應(yīng)激可導(dǎo)致腦氧供需失去平衡。為此，我們通過(guò)右美托咪定以減輕患者應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)的興奮，緩解神經(jīng)細(xì)胞的凋亡速度，發(fā)揮腦保護(hù)效應(yīng)，但本研究表明研究組患者麻醉誘導(dǎo)和插管(T2)、手術(shù)30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)3個(gè)時(shí)點(diǎn)患者腦氧飽和度均低于對(duì)照組患者，并在手術(shù)30 min時(shí)最低。因此，麻醉醫(yī)生在使用右美托咪定復(fù)合芬太尼對(duì)患者麻醉時(shí)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)密切觀察并穩(wěn)定患者的腦氧飽和度，以保障手術(shù)麻醉安全。另外，右美托咪定復(fù)合芬太尼降低患者認(rèn)知功能和腦氧飽和度的時(shí)限較短，具備一定的用藥安全性，可用于老年肱骨干骨折患者。