劉瑞，趙金，張曉東

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，包頭 014010)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一些優(yōu)化措施來減輕手術(shù)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提前患者的出院時(shí)間，使患者快速恢復(fù)的一項(xiàng)新的醫(yī)護(hù)模式[1]。其主要內(nèi)容包括術(shù)前宣教、良好的麻醉、微創(chuàng)外科技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期康復(fù)等[2]。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，高齡患者膽道結(jié)石疾病的發(fā)生率日趨上升，本研究從2014年開始將ERAS理念應(yīng)用于臨床，在其指導(dǎo)下對患者行腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，并收集了120例LCBDE患者的臨床資料，旨在探討ERAS在老年患者圍術(shù)期中應(yīng)用的安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2014年2月至2018年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科收治的老年膽總管結(jié)石患者120例，隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組及對照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲；(2)患者術(shù)前行B超、CT、膽道水成像等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；(3)膽總管擴(kuò)張≥8 mm；(4)無明顯麻醉禁忌證；(5)術(shù)前均與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；(2)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，無法行LCBDE；(3)不能配合ERAS方案，如合并腦梗死后遺癥肢體活動(dòng)障礙，無法經(jīng)口進(jìn)食等。

1.2 研究方法

2組患者均采用氣管插管全麻的麻醉方式，并采用LCBDE術(shù)治療，均由同一醫(yī)療組完成。ERAS組和對照組具體措施如下。

1.2.1 ERAS組 (1)術(shù)前向家屬宣傳ERAS相關(guān)知識(shí)，對患者心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮和恐懼；(2)術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖液400 ml；(3)術(shù)前不留置胃管；(4)術(shù)中引流管按需放置，如放置于術(shù)后24 h內(nèi)拔除；(5)術(shù)中將體溫保持在 37℃左右；(6)術(shù)后24 h拔除尿管；(7)術(shù)中對切口處使用局麻藥，術(shù)后不使用止疼泵、靜點(diǎn)非甾體類藥物止痛，不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；(8)術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，術(shù)后6 h恢復(fù)飲水，24～36 h內(nèi)恢復(fù)正常飲食。

1.2.2 對照組 (1)術(shù)前常規(guī)宣教；(2)術(shù)前12 h禁食水；(3)術(shù)前常規(guī)留置胃管，術(shù)后肛門排氣后拔除；(4)術(shù)中常規(guī)放置引流管，術(shù)后無引流液后拔除；(5)術(shù)中未特別注意保溫；(6)術(shù)后2～3 d拔除尿管；(7)間斷采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；(8)術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，自愿下床活動(dòng)；待排氣排便后進(jìn)水及流食。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者的基線資料、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛情況。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評估如下。優(yōu)：患者無明顯痛感；良：患者輕微疼痛，能耐受；差：患者疼痛劇烈，需追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病、總膽紅素、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

相比對照組患者，ERAS組患者術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)明顯提前，住院費(fèi)用降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS組患者相比對照組患者肺部感染、尿路感染、腹脹發(fā)生率均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表1 2組患者基線資料比較

ERAS: enhanced recovery after surgery; BMI: body mass index

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

ERAS: enhanced recovery after surgery

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS: enhanced recovery after surgery

2.4 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

ERAS組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)到優(yōu)者占81.67%(49/60)，明顯高于對照組的48.33%(29/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

20世紀(jì)90年代末丹麥一項(xiàng)研究最早提出ERAS[3]，其核心是在患者的圍術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，降低手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促使全身各器官快速康復(fù)[4]，從而使患者獲益最大化。ERAS目前較多的應(yīng)用于胃腸手術(shù)，近幾年逐漸向肝膽手術(shù)患者圍術(shù)期擴(kuò)展。研究表明，相比傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施，這些經(jīng)過改善的圍術(shù)期處理方法有利于患者的術(shù)后康復(fù)[5]。隨著我國人均壽命的延長，老年患者膽道結(jié)石的發(fā)病率逐年增加，但是老年患者常合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病，全身狀況及手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易發(fā)生多器官功能異常甚至衰竭，因此恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理對于老年患者尤為重要。文獻(xiàn)證實(shí)，LCBDE安全性高，對腹腔內(nèi)器官的干擾較少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也快[6]，已在臨床廣泛開展。

本研究將ERAS用于行LCBDE 的老年膽總管結(jié)石患者，探討ERAS的應(yīng)用價(jià)值。許多患者術(shù)前存在恐懼、焦慮、緊張等負(fù)面情緒，可增加不良的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，本研究通過術(shù)前向患者及家屬宣傳ERAS相關(guān)知識(shí)，對患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教與心理疏導(dǎo)，減輕了患者的焦慮和恐懼，從而提高配合度與依從性，確?？焖倏祻?fù)順利實(shí)施。

ERAS管理措施中，術(shù)前2 h口服葡萄糖可緩解患者饑餓、口渴、焦慮情緒，抑制胰島素抵抗和分解代謝，預(yù)防低血糖及術(shù)前脫水發(fā)生[7，8]，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，使患者術(shù)后早期排氣、排便而提早進(jìn)食，可保持腸黏膜屏障的完整性，防止腸道細(xì)菌移位，減少體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)機(jī)體的合成代謝及快速恢復(fù)[9]。另外，術(shù)后盡早行走可改善下肢血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。本研究表明ERAS組患者相比對照組患者，術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)均明顯提前(P<0.05)，住院費(fèi)用明顯降低(P<0.05)，表明ERAS可使老年患者的病情在術(shù)后盡快恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用而使患者獲益。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后肺部感染、尿路感染、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，ERAS組患者術(shù)后疼痛較對照組輕(P<0.05)，術(shù)前不留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，可減輕患者術(shù)后咽喉部的刺激，降低由此而引發(fā)的肺部感染[10]。術(shù)后早期拔除尿管及腹腔引流管，可讓患者的神經(jīng)功能自行恢復(fù)，減少外源性細(xì)菌感染的概率，減少尿路感染的發(fā)生[11]。同時(shí)術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果有助于患者早期活動(dòng)，減少術(shù)后腹脹的發(fā)生[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛可減少患者阿片類藥物的應(yīng)用量，加速機(jī)體恢復(fù)[13]。

綜上所述，ERAS聯(lián)合LCBDE治療老年膽總管結(jié)石可縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，減少并發(fā)癥，具有安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[14]，值得臨床推廣，在實(shí)際應(yīng)用中還要遵循個(gè)體化原則，加強(qiáng)多學(xué)科的相互協(xié)作，并與家屬積極溝通，幫助患者順利康復(fù)。