貢歌，萬(wàn)文輝，張興虎，楊翔，殷建

(1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院·南京總醫(yī)院干部病房一科，南京 210002；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科，南京 211100)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是老年人常見(jiàn)的骨折類型，因創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，死亡率也較高，常被骨科醫(yī)師稱之為“人生最后一次骨折”，嚴(yán)重影響患者的壽命及生活質(zhì)量[1]，給患者及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，諸多因素可以影響ITF的愈后，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及受傷前的活動(dòng)能力等[2,3]，而全身的營(yíng)養(yǎng)狀況也是影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

肌少癥(sarcopenia)，即肌肉衰減綜合征，是一種進(jìn)行性的、全身性骨骼肌纖維體積和數(shù)量的減少、肌力下降及功能減退綜合征[4]，已被很多臨床醫(yī)師用來(lái)作為康復(fù)愈后的指標(biāo)[5]。CT是目前所公認(rèn)的評(píng)估肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)之一[6]。有研究表明，合并有肌少癥的患者接受肝移植及肺癌、食管癌和結(jié)直腸癌等手術(shù)的愈后較差[7-12]。然而，對(duì)肌少癥與骨科手術(shù)，特別是與ITF風(fēng)險(xiǎn)及臨床預(yù)后的研究很少。本研究基于CT影像學(xué)數(shù)據(jù)診斷肌少癥，探討肌少癥用于評(píng)估ITF手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的價(jià)值，以期為預(yù)防及治療ITF合并肌少癥的老年患者提供新的思路及方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2013年1月至2016年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科收治的老年ITF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；致傷原因?yàn)樽孕兴?；首次髖部骨折；行髖部及胸部CT掃描；單純ITF；傷前無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；無(wú)冠心病、腦梗死、中風(fēng)等病史；接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿驶驂嬄鋫韧饬σ蛩?；合并?yán)重的心腦血管疾病，對(duì)行走功能產(chǎn)生影響；傷前伴有下肢功能障礙；未行胸部及髖部CT檢查；合并有其他部位的骨折或外傷；病理性骨折；未手術(shù)或接受非PFNA手術(shù)。本研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均接受雙髖部及胸部CT(飛利浦，德國(guó))掃描。在胸12椎體椎弓根水平，根據(jù)CT值(單位：HU)評(píng)估該層面骨骼肌的面積大小(肌肉組織CT值為-29～+150 HU)[13]。使用PACS 3.6軟件(飛利浦，德國(guó))對(duì)圖像進(jìn)行測(cè)量。以T12水平肌肉橫截面積除以患者的身高平方(cm2/m2)計(jì)算得到骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)。采用哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Nemec等[14]提出的T12水平SMI截?cái)嘀担?2.6 cm2/m2(男性)和30.6 cm2/m2(女性)用于診斷肌少癥。所有的數(shù)據(jù)均由2名3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立盲法進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析肌少癥和非肌少癥患者年齡及性別的差異。采用線性回歸分析評(píng)價(jià)SMI和住院時(shí)間及輸血量之間的關(guān)系。采用t檢驗(yàn)分析肌少癥和非肌少癥患者住院時(shí)間、輸血量、圍手術(shù)期死亡率及術(shù)后1年死亡率的差異。應(yīng)用SPSS 22.0(美國(guó)，芝加哥)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者住院資料及手術(shù)預(yù)后的比較

共有96例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性38例,女性58例，所有患者均行PFNA手術(shù)治療。根據(jù)肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，45例患者診斷為肌少癥，51例患者為非肌少癥患者，2組患者一般資料見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，2組患者的年齡、住院時(shí)間及圍手術(shù)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌少癥組住院期間輸血量及手術(shù)后1年死亡率高于非肌少癥組，2組SMI、住院期間輸血量和手術(shù)后1年死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也就是說(shuō)，ITF合并肌少癥的老年患者在住院期間需要更多的輸血量，手術(shù)后1年內(nèi)死亡率也較高，但住院時(shí)間和圍手術(shù)期死亡率沒(méi)有明顯增加(P>0.05)。

表1 患者資料及治療相關(guān)數(shù)據(jù)

SMI: skeletal muscle index; LOS: length of stay; VBT: volume of blood transfusion during hospitalization; PDT: perioperative death toll; 1 year DT: death toll of one year after operation; SA: sarcopenia; NSA: non-sarcopenia

2.2 分析SMI對(duì)住院期間輸血量和住院時(shí)間的影響

線性回歸及散點(diǎn)圖分析結(jié)果顯示，SMI對(duì)住院期間輸血量的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；圖1)，而對(duì)住院時(shí)間的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；圖2)。隨著SMI增加，輸血量需求逐漸減少，但住院時(shí)間無(wú)明顯改變。

圖1 SMI和住院時(shí)間的散點(diǎn)圖分析

圖2 SMI和住院期間輸血量的散點(diǎn)圖分析

3 討 論

ITF是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，好發(fā)于老年患者，約占髖部骨折的45%，是引起下肢功能障礙和死亡的主要原因之一[15]。PFNA是治療ITF最常用的方法之一，療效肯定，然而術(shù)后仍有較高的輸血需求及死亡率。分析探討ITF的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的影響因素具有重要的臨床意義，目前研究較多的有骨折的分型(穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型)、是否伴有骨質(zhì)疏松、手術(shù)方式、共病指數(shù)(Charlson′s weighted index of comorbidities，CCI)和改良POSSUM 評(píng)分系統(tǒng)等，但是對(duì)肌少癥的研究尚處于起步階段。

肌少癥是指肌肉質(zhì)量逐漸丟失，表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)度降低和體力活動(dòng)減弱，其原因尚未完全明了，可能和衰老、低體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌障礙和神經(jīng)退行性疾病相關(guān)[6]。診斷肌少癥的方法包括雙能X線、超聲、MRI和CT等[7]，基于CT值的SMI是診斷肌少癥最準(zhǔn)確的方法之一，本研究通過(guò)三維成像技術(shù)測(cè)量T12椎弓根層面肌肉橫截面積，進(jìn)而計(jì)算得到SMI值。

肌肉質(zhì)量和力量的下降是引起身體從損傷中(包括手術(shù))恢復(fù)能力下降的重要原因。近些年，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師將肌少癥作為腫瘤術(shù)后的一個(gè)負(fù)性預(yù)測(cè)因素[16]。研究發(fā)現(xiàn)，在非骨科手術(shù)中肌少癥和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率之間具有相關(guān)性[17]。然而關(guān)于肌少癥與骨科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后之間聯(lián)系的研究較少。

本研究以哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的SMI截?cái)嘀祦?lái)診斷肌少癥。線性回歸分析結(jié)果顯示，SMI對(duì)住院時(shí)間的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Bokshan等[18]利用腰4(L4)水平腰大肌的橫截面積除以身高平方來(lái)診斷肌少癥，發(fā)現(xiàn)肌少癥患者具有更長(zhǎng)的住院時(shí)間。我們分析認(rèn)為住院時(shí)間的延長(zhǎng)可能是多因素導(dǎo)致的，具有主觀可控性，更多地依賴于患者住院的意愿和醫(yī)師主觀上對(duì)患者住院時(shí)間的控制。本研究發(fā)現(xiàn)肌少癥和非肌少癥患者的圍手術(shù)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后1年死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌少癥患者在術(shù)后1年的死亡率明顯升高。這可能是由于肌少癥是一個(gè)慢性、漸進(jìn)性的過(guò)程，需要一定的時(shí)間來(lái)影響患者健康水平和生存率，且住院期間治療及監(jiān)護(hù)都可以使患者處于一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)和安全的階段，所以在圍手術(shù)期內(nèi)死亡率沒(méi)有明顯增加。一項(xiàng)對(duì)274例髖部骨折合并有肌少癥患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，1年和5年的死亡率分別為28%和80%[19]。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者死亡率和肌少癥相關(guān)，和我們的研究結(jié)果相一致?？梢該?jù)此指導(dǎo)骨科醫(yī)師對(duì)合并肌少癥ITF患者的手術(shù)指征進(jìn)行評(píng)估，并指導(dǎo)肌少癥患者術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及合理地進(jìn)行功能鍛煉。

線性回歸分析結(jié)果顯示，SMI對(duì)在院期間輸血量的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低SMI的患者在住院期間需要更多的輸血量。肌少癥患者住院期間輸血量增加的原因可能包括衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥、內(nèi)分泌功能不足和慢性腎臟病等[20,21]。這一發(fā)現(xiàn)可以用于指導(dǎo)骨科醫(yī)師對(duì)肌少癥患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行評(píng)估，在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行充分備血。

本研究具有一定的局限性。在回顧性研究中，部分患者因沒(méi)有完成隨訪而被排除。對(duì)于肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前全球尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏肌少癥患者大規(guī)模樣本數(shù)據(jù)，本研究所參照的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)歐美人種設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)因?yàn)槿朔N之間的差異造成誤差。

本研究對(duì)合并有肌少癥的骨科患者具有一定的臨床意義，尤其是對(duì)ITF患者。明確肌少癥對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的影響，可以幫助骨科醫(yī)師制定更加合理的治療方案，通過(guò)早期預(yù)防及治療肌少癥，提高手術(shù)療效及患者的生活質(zhì)量。