劉曉敏，張雷英，于 洋，汪德清

輸血是保證外科手術(shù)順利進行的重要手段，特別是多數(shù)心臟外科手術(shù)需在體外循環(huán)（cardiopulmo?nary bypass，CPB）下完成，對輸血的需求更大。隨著心臟外科手術(shù)的復(fù)雜性日益增加，輸血需求也在增加。2011年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（STS）／美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會（SCA）更新的數(shù)據(jù)庫顯示，50%的心臟手術(shù)患者接受輸血治療，心臟手術(shù)用血量占總用血量的10%～15%［1］。本院2017年心臟外科手術(shù)用血量占總用血量的17%。多項循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，術(shù)中異體血的輸注與心臟手術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生有直接關(guān)系［2－4］。 因此，結(jié)合心臟外科手術(shù)CPB特點，采取適當(dāng)?shù)难罕Ｗo策略，減少異體血輸注，對改善患者轉(zhuǎn)歸意義重大。

1 CPB過程對凝血功能的影響

隨著介入治療和微創(chuàng)心血管手術(shù)的發(fā)展，CPB數(shù)量有所下降［5］，但CPB影響患者凝血功能，造成大量失血及輸血治療仍不容忽視。多為高分子材料的CPB管路對暴露于其中的血液是一個強炎性刺激，會激活內(nèi)源性和外源性凝血通路，造成凝血因子的消耗性減少。同時，CPB管路可促使血小板黏附、活化、聚集、脫顆粒，導(dǎo)致血小板消耗性減少和功能下降。其次，CPB期間的血液稀釋和機械性破壞也造成血小板計數(shù)下降，通常血小板計數(shù)下降一半。此外，CPB過程中低溫條件亦會對凝血功能產(chǎn)生不良影響。隨著凝血系統(tǒng)活化，纖溶系統(tǒng)也被激活，術(shù)后異常出血的發(fā)生率為2%～15%［6］。

此外，疾病本身以及心臟手術(shù)患者常常服用抗凝藥物和抗血小板藥物，亦會引起CPB過程中的凝血功能紊亂。

2 CPB過程中的血液保護策略

患者血液管理（patient blood management，PBM）是基于循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科聯(lián)合的方法，通過防治貧血，改善凝血功能，最大限度減少失血，進而減少或避免異體輸血，使患者有更好的臨床轉(zhuǎn)歸［7］。對于CPB過程中的PBM主要包括兩個方面：①減少血液成分的損失和丟失；②避免CPB過程中血液過度稀釋。

2．1 減少血液成分的損失和丟失 抗凝治療是CPB過程中的重要部分。2018年STS／SCA／美國體外循環(huán)技術(shù)學(xué)會（AMSECT）聯(lián)合發(fā)布了首個CPB中抗凝治療的臨床實踐指南。指南提出［8］，應(yīng)進行以凝血時間為基礎(chǔ)的功能性抗凝全血檢測，并保證在CPB開始時和間隔期進行充分的抗凝。肝素和魚精蛋白仍是抗凝治療的金標(biāo)準(zhǔn)。較長CPB時間（2～3 h）的患者，應(yīng)在CPB期間保持較高的肝素水平，維持激活凝血時間（ACT）＞480 s，以減少凝血系統(tǒng)的激活、纖維蛋白及血小板的消耗，有助于減少異體血輸注。

對于無法接受肝素治療的患者，目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)證實其他任何替代肝素逆轉(zhuǎn)劑的安全性和有效性，其中比伐盧定可能是一個合理的抗凝選擇，可替代肝素（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。比伐盧定沒有明確定義的逆轉(zhuǎn)劑，凝血功能障礙和出血過多的患者需要特殊的干預(yù)措施來控制出血，可輸注重組凝血因子Ⅶ，或采取其他干預(yù)措施包括改良超濾、血液透析和血漿置換（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）［8］。

使用生物相容性涂層膜肺和管路，可明顯減少血小板的損耗；使用離心泵，可避免壓力過高，控制左右心吸引產(chǎn)生的負壓，減少或避免對血液成分的破壞；此外，CPB結(jié)束后將殘留在CPB膜肺、濾器、管道中的血液回收也是有效減少血液丟失的措施之一［9］。

2．2 避免CPB過程中血液過度稀釋 CPB過程必然伴隨著血液稀釋。適度的血液稀釋可降低血液黏稠度，減少紅細胞的破壞，改善微循環(huán)。但是低體重或術(shù)前貧血患者要避免血液過度稀釋。

2011年 STS／SCA 指南［1］將減少預(yù)充量避免CPB對血液過度稀釋作為Ⅰ類，A級證據(jù)推薦。Mini－CPB管路可減少CPB預(yù)充量，最大限度地減輕傳統(tǒng)CPB的血液稀釋程度，從而降低紅細胞用量。在Mini－CPB中應(yīng)用真空輔助靜脈引流可減少預(yù)充量、胸腔引流量和紅細胞輸注量。良好生物相容性的CPB管路亦對血液保護有益［10］。

改良超濾技術(shù)克服了常規(guī)超濾技術(shù)只能在CPB中濾水的缺點，研究表明，應(yīng)用于新生兒和嬰幼兒的CPB或CPB后的改良超濾對提高患兒血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，增加平均動脈壓，改善左心室收縮功能，改善肺功能，減少異體血用量有積極的作用［11－12］。

除CPB過程中的血液管理外，對于術(shù)前貧血患者應(yīng)積極病因治療，給予鐵劑、維生素B12和葉酸，必要時應(yīng)用促紅細胞生成素，提高患者自身Hb水平。此外，預(yù)防性應(yīng)用賴氨酸類似物、去氨加壓素等，應(yīng)用自體輸血技術(shù)，術(shù)中溫度控制，實時監(jiān)測凝血功能以及嚴格把控輸血適應(yīng)證等手段均可實現(xiàn)有效的血液管理，改善患者的預(yù)后。

3 CPB中血液制品輸注指征

2016年更新的Cochrane回顧性分析了包括12 587名患者的31個隨機試驗，發(fā)現(xiàn)限制性輸血策略在大多數(shù)患者中相對于開放性輸血策略更安全［13］。 最近的一項薈萃分析表明［14］，在大多數(shù)心血管疾病患者中（包括接受心臟手術(shù)的患者），推薦使用Hb 70～80 g／L的限制性輸血策略，在未增加患者預(yù)后風(fēng)險的情況下，使紅細胞用量減少了24%。而在臨床實踐中應(yīng)綜合考慮患者病情、實驗室結(jié)果、影響患者Hb水平及凝血功能的因素等實施個體化輸血策略。

CPB中輸血指征與非CPB狀態(tài)下有所區(qū)別。首先，CPB過程伴隨不同程度的低溫，機體氧耗量降低，因此Hb水平可適當(dāng)降低。另外，CPB過程中血液處于抗凝狀態(tài)，不需要啟動凝血系統(tǒng)。因此，通常不需要血漿、血小板和冷沉淀的輸注。

3．1 紅細胞輸注［1，9，15］①Hb＞100 g ／L 不推薦輸注紅細胞；②CPB中Hb≤60 g／L建議輸注紅細胞，若存在腦供氧減少（如腦血管病發(fā)作、糖尿病、腦血管病、頸動脈狹窄等）建議提高Hb水平；③CPB中Hb＞60 g／L時，據(jù)患者的臨床情況合理地輸注紅細胞，包括患者相關(guān)因素（即年齡、疾病嚴重程度、心臟功能或終末器官缺血風(fēng)險）、臨床表現(xiàn)（大量或活動性出血）、實驗室結(jié)果（如紅細胞比容、氧飽和度、心電圖、超聲心動圖等提示心肌缺血的證據(jù)）等；④CPB患者存在終末器官缺血／損傷的風(fēng)險，可以考慮輸血，并維持血紅蛋白在70 g／L以上。

3．2 血漿輸注 輸注血漿的目的在于補充凝血因子，減少出血。血液制品輸注風(fēng)險（如輸血相關(guān)急性肺損傷）主要與血漿輸注相關(guān)，因此不建議在該類患者中預(yù)防性輸注血漿。凝血酶原時間＞1．5倍，活化部分凝血酶時間＞2倍，臨床有出血證據(jù)，建議輸注非紅細胞血液制品止血，并推薦采用即時凝血檢測技術(shù)［1］。CPB停機后常伴有凝血功能障礙，術(shù)前準(zhǔn)備充足血液制品，根據(jù)出血及滲血情況及時補充。研究顯示，根據(jù)即時監(jiān)測凝血（如血栓彈力圖）指導(dǎo)圍術(shù)期血液制品的輸注，能夠減少深低溫手術(shù)中異體血的使用［16］。通常輸入新鮮冰凍血漿10～15 ml／kg，可使凝血因子提高約30%。在接受大量輸血心血管手術(shù)患者，高新鮮冰凍血漿／紅細胞比值（＞1）與死亡、腦卒中和心肌梗死風(fēng)險降低有關(guān)［17］。

3．3 血小板輸注 血小板數(shù)量減少及功能障礙是CPB后最常見的非外科出血原因之一，尤其當(dāng)使用深低溫停機時。心臟手術(shù)患者，血小板計數(shù)＜50×109／L，術(shù)前應(yīng)備血小板 1～2個單位，對于 CPB時間較長的心臟手術(shù)，即使血小板計數(shù)及功能正常，亦可考慮術(shù)前準(zhǔn)備血小板。如術(shù)中發(fā)生難以控制的滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者，及時給予血小板輸注，并監(jiān)測血小板計數(shù)及功能［18］。另外，CPB前實施血小板單采術(shù)可減少外源血小板輸注，也可減少出血和異體血的使用［1，19］。

3．4 其他血液制品輸注 術(shù)中及術(shù)后常用的純化人或重組人凝血因子制劑包括：重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原。常規(guī)止血措施無效的CPB后出血（持續(xù)失血致使手術(shù)室內(nèi)無法關(guān)胸；術(shù)后ICU出血量＞100 ml／h）考慮使用rFⅦa［20］；此外，大量輸血治療時常需要輸注冷沉淀以維持纖維蛋白原＞1～1．5 g／L。 推薦使用血栓彈力圖評估患者纖維蛋白原功能，指導(dǎo)冷沉淀輸注［1，15］ 。

一部分CPB的患者是進行先天性心臟病手術(shù)的兒童患者，其輸血指征與成人有所不同。一項兒童心臟外科手術(shù)輸血多中心研究表明［21］，幾乎所有接受CPB手術(shù)的新生兒和嬰兒都接受了紅細胞輸血，隨著年齡的增長輸血率降低。對于其他血液制品的輸注還需要進一步的多中心研究。

4 總 結(jié)

由于CPB過程的特殊性，其對凝血系統(tǒng)的影響及血液過度稀釋，增加了輸血風(fēng)險。但是隨著技術(shù)的發(fā)展，尤其是近些年提出的患者血液管理，減少了異體血的使用，同時也改善了患者預(yù)后，甚至有些醫(yī)院已經(jīng)達到無血手術(shù)。PBM三個公認的支柱：術(shù)前貧血干預(yù)；減少圍手術(shù)期失血；限制性輸血策略，同時也適用于CPB的手術(shù)。同時針對CPB的特點采取適當(dāng)?shù)姆椒p少術(shù)中血液成分丟失，避免CPB過程中血液過度稀釋，最終達到減少異體血輸注，改善患者轉(zhuǎn)歸的目的。