張 昱，石 佳，黑飛龍，劉晉萍，然 鋆，晏馥霞

CHD患兒本身存在凝血異常，包括：血小板障礙和纖溶亢進(jìn)［3］。同時(shí)，體外循環(huán)手術(shù)預(yù)充液引起的血液稀釋對(duì)小兒的影響較成人更為明顯，進(jìn)一步加劇凝血紊亂和纖溶亢進(jìn)［4］。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究顯示TXA可以有效的降低小兒心臟手術(shù)的出血和輸血［5－7］。 其中，紫紺型CHD患兒由于側(cè)枝血管的形成和紅細(xì)胞增多帶來(lái)的血小板功能障礙，是小兒心臟手術(shù)圍術(shù)期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。然而，TXA對(duì)紫紺小兒心臟手術(shù)圍術(shù)期出血、輸血和早期預(yù)后的影響尚不清楚［7］。另外，目前對(duì)于在小兒心臟手術(shù)中應(yīng)用TXA對(duì)住院費(fèi)用影響情況的研究還很少。為研究TXA對(duì)紫紺小兒心臟手術(shù)血液保護(hù)、

早期預(yù)后和費(fèi)用的影響情況，本文回顧性分析了阜外醫(yī)院328例于2013年12月至2015年9月接受法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）根治術(shù)患兒的臨床資料。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年12月至2015年9月于本院接受TOF根治術(shù)的單純TOF患者328例，年齡2個(gè)月～12歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。根據(jù)患者術(shù)中是否應(yīng)用TXA，分為對(duì)照組（n＝138）和TXA組（n＝190）。其中，對(duì)照組為患者圍術(shù)期未接受任何其他抗纖溶治療；TXA組為患者術(shù)中接受持續(xù)泵注50～80 mg／kg TXA至體外循環(huán)結(jié)束。

1．2 麻醉和CPB方法 所有患兒均無(wú)麻醉前用藥，入室后面罩吸入8%七氟烷或肌內(nèi)注射氯胺酮7 mg／kg 和阿托品 0．01 mg／kg，待患兒睫毛反射消失后開放外周靜脈，行靜脈誘導(dǎo)和氣管插管。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖 0．05～0．1 mg／kg、羅庫(kù)溴銨 0．6～0．9 mg／kg和芬太尼 10～20 μg／kg 或舒芬太尼 1～2 μg／kg，采用靜吸復(fù)合的平衡方法維持麻醉。所有患兒接受TOF根治術(shù)，包括室間隔缺損修補(bǔ)和右室流出道疏通及補(bǔ)片加寬。體外循環(huán)期間依據(jù)術(shù)中回血情況進(jìn)行降溫，復(fù)溫期間均行平衡超濾，直腸溫恢復(fù)到36℃可停機(jī)后行改良超濾。魚精蛋白中和肝素比例為1∶1．0～1．5，以使術(shù)后活化凝血時(shí)間維持在 120～130 s。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)前患兒性別、年齡、身高和體重。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。術(shù)后出血量定義為術(shù)后胸腔和縱隔引流量的總和，術(shù)后引流量小于0．5 ml／kg即可拔除胸腔和縱隔引流管；輸注紅細(xì)胞的指征為血紅蛋白濃度低于100 g／L以及根據(jù)TOF患兒術(shù)前血紅蛋白濃度水平綜合評(píng)估；輸注新鮮冰凍血漿的指征為連續(xù)兩小時(shí)測(cè)定血栓彈力圖提示凝血因子缺乏；輸注血小板的時(shí)機(jī)則遵從于主治醫(yī)師的醫(yī)囑；腎功能衰竭定義為術(shù)后需要腹膜透析治療的長(zhǎng)時(shí)間少尿或無(wú)尿。其他術(shù)后指標(biāo)包括：術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院死亡率和住院總花費(fèi)被記錄并分析。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher＇s確切概率檢驗(yàn)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料符呈偏態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wil?coxon秩和檢驗(yàn)。出血量和輸血量的比較采用一般線性回歸分析，輸血率的比較采用多元logistic回歸分析。其中回歸分析的協(xié)變量為年齡和體重。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般臨床資料 接受TOF根治術(shù)的患兒共328例并被分為兩組：對(duì)照組（n＝138）和TXA組（n＝190）。性別、年齡、身高、體重、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間在兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。 見表 1。

表1 患者的一般臨床資料

2．2 出血和輸血的回歸分析 一般線性回歸分析顯示術(shù)中出血量在兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。TXA組術(shù)后出血量較對(duì)照組顯著減少且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍術(shù)期紅細(xì)胞、血漿和血小板的輸注量在兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。多元logistic回歸分析顯示圍術(shù)期紅細(xì)胞、血漿和血小板的輸注率在兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見表2。

表2 患者的出血和輸血資料

2．3 術(shù)后臨床資料 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間在兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率、住院死亡率和平均住院總花費(fèi)在兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。 見表 3。

表3 患者的術(shù)后臨床資料

3 討 論

小兒心臟手術(shù)圍術(shù)期出血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)增高，大量的出血和輸血會(huì)造成術(shù)后肺部等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增加。紫紺型CHD由于側(cè)枝血管的形成和紅細(xì)胞增多帶來(lái)的血小板功能障礙，更是小兒心臟手術(shù)圍術(shù)期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，最常見的紫紺型CHD是TOF作為其代表。目前，抗纖溶治療成為小兒心臟外科血液保護(hù)策略中重要的一部分，包括TXA，氨基己酸和抑肽酶［2］。然而一系列證據(jù)證實(shí)，抑肽酶增加腎功能不全的發(fā)生率和總體死亡率，并于2008年撤出市場(chǎng)。繼而，TXA成為抗纖溶治療的主要措施。TXA是一種人工合成的賴氨酸類似物，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，防止纖溶酶原的激活，限制其結(jié)合水解纖維蛋白；另外，TXA亦可以通過阻斷纖溶酶引起的血小板激活，發(fā)揮其血液保護(hù)的作用［9］。目前，TXA作為成人心臟手術(shù)圍術(shù)期最主要的抗纖溶藥物已得到廣泛認(rèn)可。

本研究是一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，共連續(xù)納入接受TOF根治術(shù)的患兒328例，樣本量大且觀察重點(diǎn)明確。本中心患兒誘導(dǎo)后持續(xù)泵注總量50～80 mg／kg TXA至CPB結(jié)束。目前，國(guó)際上TXA的給藥劑量和方案尚無(wú)定論，但筆者與美國(guó)兒童醫(yī)院TXA在心臟手術(shù)中的給藥方式類似［10］。近年來(lái)，Meta分析已經(jīng)證實(shí)，TXA在小兒心臟手術(shù)圍術(shù)期具有血液保護(hù)作用。然而亞組分析時(shí)，TXA對(duì)于紫紺型CHD患兒圍術(shù)期出血和輸血的影響尚不明確［7］。本研究發(fā)現(xiàn)TXA可以有效的降低TOF患兒術(shù)后的出血量（MD：25．75 ml，P＝0．006），對(duì)圍術(shù)期紅細(xì)胞，血漿和血小板的輸注量和輸注率沒有影響。Giordano等的一項(xiàng)回顧性研究［11］，亞組分析123名紫紺型CHD患兒，發(fā)現(xiàn)TXA可顯著降低紫紺型CHD患兒術(shù)中紅細(xì)胞輸注量和術(shù)后紅細(xì)胞的輸注率，對(duì)于圍術(shù)期血漿和血小板的輸注沒有影響。本研究TXA對(duì)TOF患兒圍術(shù)期輸血沒有影響，這可能是因?yàn)樽辖C型CHD患兒術(shù)前血紅蛋白水平不同，麻醉醫(yī)生有可能根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)輸血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)TOF術(shù)中應(yīng)用TXA對(duì)患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腎功能衰竭發(fā)生率和住院死亡率沒有影響，這與 Shimizu 等［8］的前瞻性研究和 Giordano 等［11］的回顧性研究結(jié)果類似，CHD患兒術(shù)中應(yīng)用TXA對(duì)患兒早期預(yù)后沒有影響。歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于2016年更新發(fā)布的圍術(shù)期大出血管理指南中指出TXA能夠降低圍術(shù)期出血和輸血，從而節(jié)省接受大的外科手術(shù)和創(chuàng)傷患者的花費(fèi)，證據(jù)為B級(jí)推薦［12］。然而，在小兒心臟手術(shù)中應(yīng)用TXA對(duì)手術(shù)費(fèi)用影響的報(bào)道還很少。本研究發(fā)現(xiàn)，TXA對(duì)于TOF患兒接受TOF根治術(shù)的住院費(fèi)用沒有影響。

本研究尚仍存在一定的局限性。首先，有研究證實(shí)CHD患兒的年齡和體重影響TXA的分布和消除［13］，因此本研究將患兒的年齡和體重作為協(xié)變量應(yīng)用回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。并且，選取TOF作為紫紺型CHD的代表，降低研究的異質(zhì)性。然而，本研究為回顧性分析，仍不可避免的存在其他混雜偏倚的干擾；其次，由于TOF為紫紺型CHD，患兒術(shù)前血紅蛋白水平較高，主治醫(yī)生術(shù)中術(shù)后會(huì)根據(jù)患兒術(shù)前血紅蛋白水平對(duì)輸血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。并且，患兒圍術(shù)期血小板的輸注并不規(guī)范。因此，TXA對(duì)于TOF等紫紺型CHD患兒圍術(shù)期血液保護(hù)、早期預(yù)后和費(fèi)用的影響，今后仍需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行探討。

綜上所述，本研究為回顧性病例對(duì)照研究，采用回歸分析充分證實(shí)了TXA可有效降低紫紺CHD心臟手術(shù)的術(shù)后出血，對(duì)圍術(shù)期血制品的輸注、術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率、住院死亡率和住院費(fèi)用沒有影響。