余 萍，葉明月*，劉慧慧

（解放軍第117醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

部分心力衰竭患者經(jīng)過內(nèi)科治療之后，傳統(tǒng)療效不佳，仍然有癥狀出現(xiàn)，需要反復(fù)在院進行長期治療，這種情況稱為頑固性心力衰竭[1]。為了優(yōu)化治療方案，左西孟旦作為需要增加心肌收縮力的患者（又稱ADHF）的短期治療藥物。作為一種鈣離子增敏劑，通過穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間結(jié)構(gòu)，增加心肌收縮力。同時通過激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道使血管擴張，使心臟前負荷降低，具有強力的擴血管作用[2]。2012年至2017年11月，我科收治1例心功能四級、房顫、先心PDA、腎功能不全、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的患者，2016年6月至2017年11月間斷共23次使用左西孟旦，經(jīng)不同方式的給藥，精心護理與觀察，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者湯某，女，56歲，患者于4年前因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣急，無發(fā)熱，無咳嗽，無胸痛，于2012年01月09日來我院就診，于2月22日在我科行“動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)”，術(shù)后癥狀緩解出院。2015年06月16日，患者因胸悶氣急癥狀再發(fā)收住我科，心臟B超提示存在“動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后殘余分流”，于06月25日再次行“動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)”，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。2016年01月29日，患者再次因胸悶氣急來院治療，經(jīng)抗心衰，降肺動脈壓等對癥支持治療后，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

左西孟旦用藥期間簡要病史：2016年6月，患者胸悶加劇，自覺氣急癥狀逐漸加重，下肢水腫，不能平臥，患者自感呼吸費力，端坐呼吸，胸悶氣急明顯加重，立即送至我院，門診擬“PDA介入術(shù)后、心房纖維顫動、肺動脈高壓（重度）、心功能不全（NYHF Ⅳ級）脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等”收治療入院。查體：血壓98/58 mmHg，消瘦貌，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈輕度怒張，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，呼吸相可聞及廣泛的哮鳴音，未聞及干濕啰音，心律超出常人范圍，心音強度分布不均勻，同時心瓣膜沒有發(fā)現(xiàn)強度高的生理性雜音，腹部無殊，雙下肢輕度凹陷性水腫，較前加重。血氣分析：二氧化碳分壓32 mmHg↓、氧分壓7 2 m m H g↓。復(fù)查肝腎糖+電解質(zhì)：尿素15.84 mmol/L↑、肌酐212 μmol/L↑、尿酸781 μmol/L↑、血清鈉134 mmol/L↓。BNP16426.00 pg/ml（危，＜900）。給予其它藥物療效不明顯，癥狀及體征五明顯改變，醫(yī)囑首次予左西孟旦注射液12.5 mg微泵靜推使用改善心肌收縮功能。效果明顯好轉(zhuǎn)后出院。之后至2017年11月反復(fù)住院，期間共使用左西孟旦22次。

1.2 用藥方案

經(jīng)過進行的一系列傳統(tǒng)療效方案（使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），沒有達到正常的理想的目標治療效果，因此12.5 mg/5 ml的左西孟旦注射液加入500 mL的5%葡萄糖溶液在治療過程中被額外使用，在之前的治療方案基礎(chǔ)上加以改進，使用輸液泵對病人連續(xù)注射24 h或者左西孟旦(12.5 mg/5ml)+5%的葡萄糖注射液配至50 ml，持續(xù)微泵靜脈推注，24小時內(nèi)完畢。并予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測。

2 觀察與護理

2.1 監(jiān)察追蹤指標

在更新施藥內(nèi)容后，追蹤病人是否發(fā)生失眠、頭暈、便秘、腹瀉、嘔吐等臨床癥狀。注意輸液泵或者微量泵的運轉(zhuǎn)情況和有無靜脈炎的發(fā)生。

心電監(jiān)護情況：微量泵給藥的整個過程中，需要實時追蹤病人的心電情況，個別情況特殊的病人需要使用心電圖機用來追蹤血壓和心率及心電圖變化。心電圖具體觀察是否有心電圖的觀察是否有低血壓、室性心動過速、室性早搏的出現(xiàn)，并注意心電圖ST段是否有有不同程度的改變。在微量泵泵入的前后一周的時間內(nèi)需要對病人進行及時的腦鈉肽檢測、血液成分檢測以及無創(chuàng)超聲心動圖檢測。

用藥期間采血復(fù)查電解質(zhì)及血常規(guī)，注意低鉀血癥，血紅蛋白減少的發(fā)生。

2.2 護理

2.2.1 給藥的護理

護理人員堅持三查七對的審查程序，使用輸液泵輸注或微量泵推注，并使用安全留置針單獨給藥，以致更好地控制藥物用量。醫(yī)囑予一級護理，用藥期間護士定時加強巡視,能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并做出正確的處理。尤其注意避免患者因體位改變、用力等情況改變遠端靜脈回流；被刺入血管與相應(yīng)針頭的位置，可以影響試劑滴落的速度，進而對人體吸收的試劑含量產(chǎn)生影響。因此左西孟旦用藥期間加強對患者宣教，使病人對左西孟旦有足夠的了解，進而配合醫(yī)生完成整個治療過程。

2.2.2 不良反應(yīng)的治療

用藥時病人可能會出現(xiàn)頭痛、低血壓等情況。在用藥量大的前提下出現(xiàn)概率會大大提升。該病人用藥中發(fā)生有低血壓9次。護理人員需要密切關(guān)注血壓、心率等參數(shù)，實時調(diào)節(jié)輸液速度，必要時可建立靜脈通路以多巴胺微泵靜推升壓。常見的情況有病人的血清鉀濃度低于正常值，甚至?xí)儆盟幤陂g重復(fù)多次出現(xiàn)低鉀血癥的情況。該患者在23次用藥中有11次出現(xiàn)低鉀血癥，醫(yī)囑給予重新建立深靜脈管路，并予微量泵靜脈注射氯化鉀3 ml/h，觀察患者用藥后反應(yīng)，并定時抽血復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)中血鉀濃度調(diào)節(jié)微量泵氯化鉀的走速；準確記錄出入量，實時監(jiān)測病人的生理情況。另外為預(yù)防靜脈炎，輸液時給予醫(yī)用冷敷貼貼至輸液側(cè)肢體血管的沿路。在患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀的同時，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用多磺酸粘多糖乳膏，七天后基本緩解。由于左西孟旦的藥效在正常情況下會保持一周，長則不超過十天，所以病人在停止使用左西孟旦后還應(yīng)每天測血壓，來觀察身體在停藥后的各種反應(yīng)。

2.2.3 生活護理

輸入左西孟旦耗時較長，護理人員要妥善幫助病人進行排泄和排遺。特殊情況指導(dǎo)病人使用通便藥物。若患者用藥后1天出現(xiàn)便秘，也可給予腹部按摩和溫鹽水300 ml灌腸。當(dāng)患者排泄量過低時，需要檢查血壓在排泄前后的動態(tài)變化量，避免全身微循環(huán)功能障礙的出現(xiàn)。同時也因為長時間呆在床上，要注意預(yù)防病人產(chǎn)生壓瘡。飲食方面要做到營養(yǎng)豐富、少油少鹽、多吃蔬果。身體允許時在人員監(jiān)管下進行適量運動。

2.2.4 心理護理

病人湯某由于極度復(fù)雜的身體狀況和各種慢性病的折磨，身患心力衰竭多年，住院診療的時間遠遠長于一般患者，加上左西孟旦的費用較高，患者在后期的緊張狀態(tài)嚴重影響了療效。在這種情況下，護理人員應(yīng)對病人進行耐心的講解和疏導(dǎo)，使其對接下來的治療產(chǎn)生足夠的信心，并通過耐心與患者及其家屬溝通，使患者放松心情，積極配合治療。

3 討 論

該患者是一名難治性的心力衰竭患者，從2016年6月開始每次入院后常規(guī)使用強心、利尿、擴血管、ACEI改善心肌重構(gòu)，ARB、β-受體阻滯劑和洋地黃類等常規(guī)治療等藥物治療后病人心功能無明顯效果，仍然有不良癥狀出現(xiàn)，在此時左西孟旦的使用極大的改善了患者的療效。作為一種鈣離子增敏劑，通過穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間結(jié)構(gòu)，增加心肌收縮力。同時通過激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道使血管擴張，使心臟前負荷降低，具有強力的擴血管作用，而心率、心肌耗氧無明顯變化[5]。通過護理這個病人，讓我們更加熟練的掌握了左西孟旦的作用機制與副作用，尤其是對不良反應(yīng)的預(yù)防及正確的處理方式。也體會到在使用左西孟旦過程中細致認真做好基礎(chǔ)護理、心理護理、用藥護理，正確掌握用藥濃度和輸注速度，并保證藥量，杜絕浪費；加強病情監(jiān)測，密切觀察用藥效果，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，在取得最大療效的同時防止不良事件的發(fā)生，是左西孟旦抗心衰治療的關(guān)鍵。護理人員無微不至的照顧是改善治療過程的重要因素。

[1] 朱海東.小劑量左西孟旦治療老年重癥急性左心衰竭的臨床觀察[J].武警醫(yī)學(xué),2013,24(1):13-15.

[2] FiggittDP,GilliesPS,GoaKL.Levosimendan[J].Drugs,2001,61.