余鉆標(biāo) 郎德海 胡松杰 王迪 胡明 徐祺洋

孤立性腸系膜上動脈夾層（SISMAD）是指非繼發(fā)的，單獨(dú)出現(xiàn)腸系膜上動脈的夾層。是臨床上一類罕見的急腹癥，1947年國外Bauersfeld尸檢中第一次報(bào)道，該病的發(fā)病率尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，截止2007年全球報(bào)道也僅71例［1］。但隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，特別是血管CTA的廣泛應(yīng)用，其發(fā)現(xiàn)率不斷上升，目前國內(nèi)病例報(bào)道已＞600例［2］。但現(xiàn)階段對于該病的認(rèn)識及最佳治療方案，國際上還未達(dá)成共識［3-4］。本文回顧性分析30例孤立性腸系膜上動脈夾層患者的發(fā)病、腔內(nèi)介入治療和保守治療情況，通過癥狀及后期影像復(fù)查恢復(fù)情況，以便為臨床對該疾病有更好的認(rèn)識提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2013年7月至2017年7月30例經(jīng)腸系膜上動脈CTA確診的SISMAD患者的臨床資料。男25例，女5例；年齡47～63歲，平均54.14歲。臨床表現(xiàn)：所有患者入院時均存在不同程度的臍周壓痛表現(xiàn)，無明顯反跳痛及腹膜刺激征。其中21例患者伴有高血壓病，3例發(fā)病時伴有惡性嘔吐癥狀，1例伴有腹腔干動脈瘤，1例入院時伴停止排氣排便1d余。

1.2 保守治療 本組13例患者行保守治療，其中2例因反復(fù)嘗試導(dǎo)絲均無法進(jìn)入真腔，轉(zhuǎn)保守治療。其中11例患者入院前CTA檢查資料發(fā)現(xiàn)夾層處真腔部分狹窄及受壓，但血供仍存在，遠(yuǎn)端流出道通暢，入院前癥狀多為臍周不同程度壓痛。住院期間予以臥床休息，禁食，胃腸減壓，同時控制血壓（120/60mmHg）及心率（60～80次/min），待腹痛癥狀緩解，肛門排氣后，適當(dāng)予以流質(zhì)飲食。藥物方面，主要予以前列腺素，活血藥物等改善血供，同時增加液體能量供應(yīng)，并根據(jù)腸缺血情況，適當(dāng)應(yīng)用低分子肝素抗凝為主。住院期間密切觀察腹痛緩解情況，并及時復(fù)查腸系膜上動脈CTA，影像學(xué)動態(tài)觀察夾層進(jìn)展情況。

1.3 介入治療 本組17例患者行腔內(nèi)介入治療。術(shù)前根據(jù)影像CT矢狀面上腸系膜上動脈與腹主動脈的角度，選擇經(jīng)股動脈或經(jīng)肱動脈入路，以5F動脈鞘Seldinger's法穿刺股動脈或肱動脈，成功后，置入豬尾導(dǎo)管，自腹主動脈平T12椎體水平行腸系膜上動脈造影，隨后交換置入長鞘或FUSTAR導(dǎo)管并推送至目標(biāo)血管附近，透視下置入導(dǎo)絲，跟入MPA導(dǎo)管或C2導(dǎo)管，配合泥鰍導(dǎo)絲超選至腸系膜上動脈近端，經(jīng)導(dǎo)管造影建立路徑圖，接著置入導(dǎo)絲V-14或V-18嘗試通過狹窄受壓的真腔并進(jìn)入遠(yuǎn)端，在路徑圖配合下定位夾層位置，進(jìn)行支架釋放，釋放完成后，再次造影，以確定支架釋放程度，是否需要后擴(kuò)，是否存在夾層動脈瘤內(nèi)漏需彈簧圈栓塞處理，是否存在限流性夾層，及是否需要置入第二枚支架等。術(shù)后繼續(xù)予以控制血壓心率，同時予以低分子肝素4000U，1次/12h，阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d。術(shù)后注意患者穿刺點(diǎn)滲血情況，觀察腹部癥狀緩解情況，出院前復(fù)查腸系膜上動脈CTA。

1.4 觀察指標(biāo) 對于保守患者，觀察其腹痛等癥狀緩解情況，并根據(jù)住院期間的CT復(fù)查影像資料，觀察夾層是否存在進(jìn)展，對于介入支架植入的患者，術(shù)后觀察腹痛緩解情況。后期隨訪半年，應(yīng)用CTA觀察其夾層血栓化情況及治療療效。

2 結(jié)果

30例治療患者，17例患者放置支架成功（2例同時予以夾層動脈瘤栓塞），支架植入后患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪半年內(nèi)患者無明顯并發(fā)癥，且復(fù)查CTA假腔血栓形成，支架內(nèi)真腔通暢，未再次閉塞及狹窄情況發(fā)生。另11例患者保守治療良好，住院期間腹痛癥狀有所緩解，復(fù)查腸系膜上動脈CTA夾層未進(jìn)展，遠(yuǎn)端血供尚通暢。隨訪期間假腔血栓化良好。2例因反復(fù)嘗試導(dǎo)絲均無法進(jìn)入真腔，轉(zhuǎn)保守治療，隨訪期間未及明顯腹痛癥狀。

3 討論

孤立性腸系膜上動脈夾層的疾病特點(diǎn)：發(fā)病常以急性腹痛為主，位置以臍周及上腹部為顯著，伴有壓痛，多無肌緊張及反跳痛。生命體征多穩(wěn)定。腸系膜上動脈CTA檢查常是明確診斷的首選，CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)其夾層的首個破口一般距離腸系膜上動脈起始處約1.5～3.5cm。因此處多為腸系膜上動脈的轉(zhuǎn)彎區(qū)域，受到血流的沖擊較大，形成應(yīng)力后易致血管壁內(nèi)膜撕裂形成夾層。國外有學(xué)者通過流體動力學(xué)研究顯示，當(dāng)腸系膜上動脈與腹主動脈角度越大，回流的阻力也相對增大，所產(chǎn)生的血流沖擊可能是一個發(fā)病的重要因素［5］。熊江［6］研究提出，將腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角分為＜50°，50°～69°，70°～90°及＞90°，結(jié)果顯示對于＞70°的患者，隨著角度的增加，其血流對血管內(nèi)壁沖擊產(chǎn)生的壓力將越大，從而對內(nèi)膜剪切力的進(jìn)一步增大是引起夾層的一個重要原因。

目前對于該病的認(rèn)識及治療方案，國際上尚未達(dá)成共識［3-4］。作者認(rèn)為以下幾類患者應(yīng)采用保守治療：（1）患者無明顯腸缺血壞死，臍周壓痛較輕。（2）腹痛大多短期（1周內(nèi)）能明顯緩解。（3）入院時影像CTA提示真腔血供存在，狹窄度＜50%且遠(yuǎn)端流出道通暢。（4）住院期間復(fù)查影像CTA夾層無明顯進(jìn)展（夾層動脈瘤無增大或破裂，第1、2分支無進(jìn)一步撕裂延伸等）。而對于以下幾種情況，應(yīng)盡早行腔內(nèi)介入治療：（1）患者腹痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且有進(jìn)一步加重趨勢。（2）入院時CTA提示真腔狹窄較重，甚至閉塞。（3）復(fù)查腸系膜上動脈CTA夾層存在進(jìn)展。（4）無明顯腸壞死等出現(xiàn)腹膜刺激征等。早在本世紀(jì)初，Leung DA學(xué)者就開始嘗試應(yīng)用介入治療［7］。其治療目的即隔絕假腔，恢復(fù)狹窄的真腔血流，同時改善缺血并緩解腸道缺血癥狀。在對該病治療方式的選擇上，通過對30例患者的回顧性分析，作者認(rèn)為最佳的治療方式仍需根據(jù)患者的腹痛情況，同時結(jié)合影像CTA復(fù)查資料前后的對比而決定。對于那些腹痛加重，且CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)夾層存在進(jìn)展的需盡早行腔內(nèi)介入治療。此處有兩大優(yōu)點(diǎn)：（1）盡早的腔內(nèi)開通血管，利于盡快恢復(fù)缺血的腸道，避免長期缺血進(jìn)展為腸壞死，造成被動開腹切除腸管的風(fēng)險(xiǎn)。（2）盡早的腔內(nèi)手術(shù)，能夠提高導(dǎo)絲通過真腔的成功率。本資料2例介入失敗患者，均由于介入干預(yù)前病程較長，入院前CT提示真腔狹窄明顯，但仍存在一條縫隙。因保守治療后，隨著時間的延遲，出現(xiàn)真腔完全閉塞，反復(fù)嘗試導(dǎo)絲均未能進(jìn)入真腔。患者再次復(fù)查CT后，遠(yuǎn)端部分第1、2級分支血管存在血供代償現(xiàn)象，患者后期腹痛癥狀有所緩解，未出現(xiàn)明顯腸壞死。

理想的支架為與血管壁能較好的貼合，同時具有足夠的徑向支撐力，防治支架彈性回縮，目前常采用自膨式裸支架為主，且兼?zhèn)淞己玫娜犴樞?。本組患者早期采用雅培公司的XPert支架，后期采用巴德公司的Lifestent支架為主。在介入路徑上，常采用經(jīng)股動脈或經(jīng)肱動脈入路為主，配合使用，同時根據(jù)腸系膜動脈與腹主動脈在影像CT橫斷面上的夾角決定，對于夾角為銳角以經(jīng)肱動脈穿刺入路為主，若夾角較大，為鈍角，則以經(jīng)股動脈穿刺為主。國內(nèi)也有學(xué)者［8］提出該角度的大小與其夾層發(fā)病率存在相互的影響。這是一個值得進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)。本資料中，支架釋放后有2例患者因夾層動脈瘤偏大且支架植入后造影發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏顯影，故予以彈簧圈栓塞，作者采用Interlock可控彈簧圈配合微導(dǎo)管微導(dǎo)絲栓塞，后期隨訪顯示夾層動脈瘤血栓化良好。對于夾層動脈瘤的腔內(nèi)處理，目前較多學(xué)者［9］認(rèn)為對于夾層動脈瘤直徑＞2cm，存在瘤體增大或破裂風(fēng)險(xiǎn)的，建議采用腔內(nèi)支架植入后進(jìn)行栓塞或者予以手術(shù)切除，而對于＜2cm建議加強(qiáng)CTA監(jiān)測隨訪。國內(nèi)也有學(xué)者［10］嘗試采用雙支架重疊技術(shù)，并取得一定療效。同時本組病例中，有2例放置2枚支架，原因是第一枚支架植入后，造影存在遠(yuǎn)端夾層限流，故予以部分重疊放置第二個支架，重疊一般建議支架間＞1cm，同時支架遠(yuǎn)端盡量避免覆蓋分支血管。對于支架是否后擴(kuò)問題，本組中一例患者放置Optimed支架5×40mm球擴(kuò)支架后，根據(jù)造影結(jié)果及真腔內(nèi)支架的展開程度予以Abbott4×100mm進(jìn)行后擴(kuò)。

保守治療常以控制血壓及心率為主，密切觀察腹痛緩解情況。目前常采用類似與主動脈夾層的方法，將目標(biāo)血壓控制在100～120/60～80mmHg，心率控制在60～80次/min，同時對于腹部壓痛明顯的予以禁食，以緩解胃腸道負(fù)擔(dān)，待患者腹痛較前好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)予以合理安排飲食。藥物方面，對于真腔受壓嚴(yán)重，或腸缺血較為明顯，住院期間予低分子肝素4000U，1次 /12h抗凝前列腺素等藥物改善腸道缺血等對癥治療，對于真腔受壓較小，且腸缺血尚可，則予以低分子肝素4000U 1次 /d皮下注射，本組治療期間未出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。對于抗凝治療的影響，有相關(guān)學(xué)者表示，對于腔內(nèi)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)的出院患者，仍需繼續(xù)抗凝治療半年至1年，通過后期的隨訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)延長抗凝時間，對于夾層患者后期真假腔重塑具有一定作用［8-9］。

由于腸系膜上動脈夾層多急性腹痛起病，常規(guī)抽血顯示的纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D二聚體水平常無明顯特異性改變［11］，因此多造成了病情的誤診及漏診。致使一些患者腹痛加重，并出現(xiàn)腹膜刺激征，血象及肌酸激酶偏高等引起嚴(yán)重腸缺血壞死。作者認(rèn)為出現(xiàn)以下情況需行急診手術(shù)探查：（1）癥狀及體征方面：患者病程遷延較長，腹痛明顯，存在腹膜刺激征表現(xiàn)，經(jīng)藥物保守治療后無明顯改善，甚至出現(xiàn)血便者。（2）檢查方面：患者血象及肌酸激酶升高明顯，影像資料高度懷疑或確診為腸缺血壞死患者。（3）腸系膜CTA提示夾層動脈瘤存在破裂。其手術(shù)的方式目前主要是修補(bǔ)夾層破口及重建腸系膜上動脈，重建材料以自體大隱靜脈或人工血管為主。

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