馬露萍 黃凱 郭峭峰

在下肢骨折中，由于高能量損傷及解剖因素，Pilon骨折、脛骨遠端骨折等術后出現(xiàn)切口愈合不良、皮膚壞死，甚至內(nèi)固定外露等并發(fā)癥較為常見［1-2］。如不及時處理會導致關節(jié)感染、創(chuàng)傷性骨髓炎，甚至遠端肢體壞死等并發(fā)癥。隨著顯微外科技術的發(fā)展為解決這一難題提供了保障。2014年1月至2017年1月作者采用帶蒂脛后動脈穿支皮瓣治療下肢骨折術后切口愈合不良29例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者29例，其中男20例，女9例；年齡20～59歲，平均41.3歲。病程為術后7～66d，平均34.1d。Pilon骨折術后前側(cè)切口愈合不良伴肌腱、內(nèi)固定外露15例，脛骨遠端骨折術后內(nèi)側(cè)切口愈合不良伴內(nèi)固定外露14例。

1.2 治療方法 （1）術前處理：入院后完善X線片、CT檢查，排除關節(jié)腔感染及骨髓炎形成可能。取創(chuàng)面分泌物行細菌學培養(yǎng)加藥敏試驗，結果陰性12例，金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌4例，表皮葡萄球菌3例。術中及術后根據(jù)試驗結果選用敏感抗生素控制感染。注重全身情況改善，根據(jù)患者具體情況支持治療，提高機體免疫力。創(chuàng)面分泌物引流，常規(guī)換藥。本組8例切口處存在急性感染或大量壞死組織等情況，予以先行清創(chuàng)及持續(xù)負壓封閉引流（VSD）1次，術后5～7d均獲得滿意創(chuàng)面后再行皮瓣修復手術。（2）手術方法：①皮瓣設計：首先應用彩色多普勒超聲探查脛后動脈穿支的具體位置及管徑大小，選擇走形良好、管徑大小合適的穿支，并確定其皮膚穿出點。以選定的穿支皮膚穿出點作為旋轉(zhuǎn)點，其近端擬作為皮瓣的大槳，遠側(cè)至受區(qū)創(chuàng)面擬為小槳。再結合供區(qū)情況及創(chuàng)面軟組織缺損情況進行設計。皮瓣大槳的縱向長度要比小槳和缺損區(qū)二者縱向長度之和更長［3］。其設計面積應比創(chuàng)面稍大，以其長寬比缺損創(chuàng)面周緣長1cm左右為宜［4］。最后在確定范圍區(qū)域測量并作出相應標記示意圖。②徹底清創(chuàng)：清除創(chuàng)面膿液、炎性肉芽及瘢痕組織。切除貼骨瘢痕、壞死組織，直至創(chuàng)面有新鮮血液滲出，直到正常組織為止。30g/L過氧化氫及等滲鹽水反復交替沖洗若干遍，聚維酮碘浸泡約15 min。③皮瓣切取及移植：根據(jù)設計，以動脈穿支點為中心，切開皮瓣周邊皮膚及筋膜，由前向后、由淺入深解剖皮瓣，分離皮瓣時將深筋膜與皮緣縫合，防止撕脫。精確追蹤解剖穿支血管蒂，解剖暴露血管蒂后，小心操作，切除周圍筋膜組織，并游離出所需長度，一般以游離2～3cm為佳。觀察與肢體相連的帶穿支血管皮瓣的血供狀態(tài)，確認血供良好，以該穿支血管為蒂，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，大槳部分覆蓋創(chuàng)面，皮瓣小槳部分主要修復供區(qū)創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面周圍皮緣無張力縫合。供區(qū)不能直接縫合的用中厚皮片修復。（4）術后處理及觀察指標：術后抬高患肢，烤燈保暖，密切關注皮瓣彈性、顏色、毛細血管反應等情況，常規(guī)應用抗凝、抗感染、抗痙攣等藥物治療。術后2周予以拆線。出院后指導功能鍛煉，定期隨訪。參考張浩等［5］對皮瓣療效評價標準，結合實際情況，根據(jù)皮瓣成活情況、感染控制、彈性色澤、外觀形態(tài)、供區(qū)瘢痕、皮膚感覺、患者認可度等七個方面對皮瓣修復術后的療效進行綜合評價。其中每項分為優(yōu)、良、可、差四個等級；每個等級分別記3分、2分、1分、0分。累加計算總分值，14～21分表示療效滿意，7～13分表示療效一般，0～6分表示療效不滿意。

2 結果

本組患者均獲得進行隨訪，時間6～22個月，平均14.3個月。皮瓣成活良好，形態(tài)滿意，色澤彈性與周圍正常皮膚接近；供皮區(qū)創(chuàng)面無感染，愈合瘢痕較小。根據(jù)張浩［5］等對皮瓣療效評價標準，滿意22例，一般7例，滿意率達75.86%。

3 討論

3.1 切口并發(fā)癥原因分析 （1）解剖方面因素：脛骨遠端因軟組織覆蓋較為薄弱，血供較差，局部脆弱的軟組織條件直接關系到治療的結果，術后易出現(xiàn)嚴重的軟組織水腫，導致切口并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。（2）骨折類型及受傷程度：Plion骨折、跟骨骨折多為高能量損傷，導致術后切口愈合不良。張建國等［8］研究認為在影響脛骨pilon骨折療效的因素中，骨折類型的嚴重程度是影響預后的直接因素。由此可見分型與切口并發(fā)癥存在一定關系。（3）手術時機的選擇：正確掌握手術時機能有效降低手術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。如患處存在進行性的軟組織損傷，過早進行手術易導致皮膚壞死。手術時機選擇應全面顧及患處軟組織條件、受傷程度、受傷時間及患者全身情況等。軟組織條件的改善可從局部腫脹程度、皮膚“皺紋”征出現(xiàn)及張力性水皰逐步消退等癥狀進行判斷［10］。

3.2 帶蒂脛后動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點及適應證 帶蒂脛后動脈穿支皮瓣不僅具備傳統(tǒng)穿支皮瓣的優(yōu)點，而且具有轉(zhuǎn)位后皮瓣大槳覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，小槳覆蓋供區(qū)創(chuàng)面的特點。一方面避免傳統(tǒng)皮瓣扭轉(zhuǎn)后蒂部臃腫的外觀；另一方面縮小供區(qū)面積，部分患者供區(qū)可以直接縫合［11］。但其也存在與其他帶蒂皮瓣相似的并發(fā)癥，即靜脈回流障礙導致的皮瓣遠端瘀血甚至壞死［12］。且需要對動脈穿支血管的精確走行、管徑、血流速度等客觀因素及對該皮瓣適用的范圍大小、具體穿支血管的選擇等問題深入了解。

3.3 操作注意事項 術中應根據(jù)術前多普勒探查的脛后動脈穿支的定位，設計好皮瓣。穿支血管的口徑、位置關系及走行角度的選擇對皮瓣的成活均非常重要。如發(fā)現(xiàn)穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)或穿支細小，應考慮選擇其他方法修復。其次，在解剖時不僅要防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時蒂部血管被周圍多余軟組織擠壓而影響血供，還必須在解剖血管蒂時減少對其刺激，避免血管蒂發(fā)生痙攣，因此，該術式對術者有著較高的技術要求。在術中需要做到在不傷及穿支血管的前提下，適當切開皮瓣蒂部皮膚，以保證皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部處于無張力的狀態(tài)，不會影響皮瓣血供。皮瓣需在無張力狀態(tài)下與創(chuàng)面周圍組織縫合，如創(chuàng)面較深，可在切取皮瓣時帶上部分肌肉，對創(chuàng)腔進行填塞。最后，供區(qū)需要植皮，在加壓打包時切忌壓迫皮瓣蒂部，以免影響皮瓣的供血及回流，導致皮瓣壞死。

雖然骨科手術技巧及手術器械不斷更新完善，但各類因素導致的下肢骨折切口并發(fā)癥仍屢見不鮮。為避免進一步發(fā)展導致更嚴重的后果，早期處理此類情況非常必要，脛后動脈穿支皮瓣治療下肢骨折術后部分切口愈合不良，出現(xiàn)皮膚壞死甚至肌腱、內(nèi)固定外露療效良好，在臨床上值得應用及推廣。

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