陳俊武 楊建成 陳維善

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退行性改變或非正常應(yīng)力致纖維環(huán)破裂，使椎間盤或連同髓核、軟骨終板向椎管突出，刺激或壓迫神經(jīng)引起的以腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的一種病變［1］。多數(shù)患者經(jīng)藥物、理療等保守治療癥狀減輕甚至消失［2］，但仍有約2%的患者必須行外科介入治療［3］。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是通過經(jīng)皮工作通道，實(shí)現(xiàn)鏡下直視切除突出的椎間盤，使脊髓和神經(jīng)根得到直接減壓［4］。本文探 討 經(jīng) 皮 椎 間 孔 鏡TESSYS技術(shù)的臨床應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2016年6月本院腰椎間盤突出癥患者127例，男73 例，女54例；年齡26～72歲，平均43.6歲。術(shù)前患者均有不同程度腰痛及下肢放射痛，以根 性 疼 痛 為主，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)陽性；L3/4椎間盤11例，L4/5椎間盤64例，L5/S1椎間盤52例。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片、CT和MRI檢查，除外后縱韌帶和椎間盤鈣化、腰椎不穩(wěn)及腰椎管狹窄。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性較好，無精神障礙、交流困難等。（2）明確的腰腿部癥狀，經(jīng)CT、MR等檢查，明確診斷為腰椎間盤突出癥。（3）正規(guī)保守治療≥3個(gè)月無效。（4）VAS評分≥6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性較差，精神障礙等，配合困難。（2）多節(jié)段腰椎間盤突出癥。（3）腰椎管狹窄癥，腰椎不穩(wěn)，腰椎感染、 腫瘤和畸形等。（4）正規(guī)保守治療＜3個(gè)月。（5）VAS評分＜6分。（6）凝血功能障礙、心肺功能不全、急性感染性疾病等手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法 患者取俯臥位，劃出脊柱正中線，用專用椎間孔鏡定位器在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測下，對責(zé)任椎間隙、靶點(diǎn)、進(jìn)針線路、安全線等進(jìn)行確認(rèn)、標(biāo)記。病變節(jié)段位于L4 /L5椎間盤的穿刺點(diǎn)位于正中線旁開10～13cm，角度為10°～ 30°；而L5/S1椎間盤則位于正中線旁開12～15cm，角度20°～45°；每上升一個(gè)節(jié)段向中線接近1～2cm；穿刺點(diǎn)與安全線要有合適距離，否則易造成內(nèi)臟損傷。然后進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒、鋪單。于穿刺點(diǎn)，使用2%利多卡因溶液從皮下逐層進(jìn)行局部浸潤麻醉，直至關(guān)節(jié)突。用18G的穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)穿入，在C形臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，將針尖抵達(dá)小關(guān)節(jié)突位置，并隨時(shí)跟患者交流互動(dòng)，觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀。盡量使針尖在正位透視下位于上下椎弓根中點(diǎn)連線上，而在側(cè)位其針尖應(yīng)位于病變椎間隙的下位椎體后上緣。如檢測滿意，將21G穿刺針通過18G穿刺針穿入至椎間盤后1/3 處，注入1%的亞甲藍(lán)注射液2ml，使變性髓核染色。退出21G穿刺針，插入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲尖端位置滿意，保留導(dǎo)絲，退出18G穿刺針，用尖刀于穿刺處皮膚做一約7mm微小切口，由小到大逐層插入各工作導(dǎo)管（第1級導(dǎo)管位置滿意后，即需拔出導(dǎo)絲，以免導(dǎo)絲彎曲折斷），必要時(shí)沿導(dǎo)管放置環(huán)鋸，磨除椎間孔處增生骨質(zhì)及部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，經(jīng)導(dǎo)管置入工作套管，使工作套管開口位于椎間孔處的椎間盤水平，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，調(diào)整視野，并持續(xù)使用配有慶大霉素的生理鹽水進(jìn)行灌洗（生理鹽水1000ml+慶大霉素針8萬U），通過內(nèi)鏡監(jiān)視屏用微型髓核鉗摘除染色的退變髓核組織，對神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行減壓，手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志是減壓后的上位神經(jīng)根松弛，出現(xiàn)搏動(dòng)，患者明顯感覺腰腿癥狀減輕或消失。然后用雙極射頻進(jìn)行鏡下止血、破裂纖維環(huán)的修復(fù)成形，通過工作套管向椎間孔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松針（得寶松）7mg，拔出工作套管，切口縫合1針，無菌敷料粘貼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h；甘露醇及甲強(qiáng)龍應(yīng)用48h，減輕神經(jīng)根水腫。術(shù)后第1天即行直 腿 抬 高 練 習(xí)，防 止 神 經(jīng) 根粘連 ；術(shù)后第 2 天起在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下地行走；4～6周內(nèi)避免彎腰、負(fù)重等活動(dòng)，積極行腰背肌背伸功能鍛煉；術(shù)后第7天即可出院。

1.4 療效評價(jià) 患者手術(shù)前、術(shù)后1天、1 周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪采用視覺模擬評分法（VAS）評估［5］，評價(jià)術(shù)后腰腿痛緩解情況，0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［6］，評價(jià)患 者 腰 椎 功能 改 善 情 況。末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評定［7］，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活。良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響?？桑喊Y狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為50～110min，平均 69.7min ；術(shù)中出血 25～60ml，平均43ml；住院時(shí)間為7～18d，平均13d。本組患者有1例出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)積極抗感染治療，病情控制；1例出現(xiàn)疼痛加重，行“后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)好；無椎旁血腫形成、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。12例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢痛覺過敏，術(shù)側(cè) 小腿外側(cè)及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經(jīng)激素、神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療后癥狀緩解。所有患者均于術(shù)后3個(gè)月行MRI或CT檢查，提示突出椎間盤全部或大部分切除。所有患者均得到隨訪，127例患者手術(shù)后各時(shí)期VAS評分及ODI均顯著低于術(shù)前，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)為優(yōu)69例、良44例、可12例、差2例，總優(yōu)良率88.98%。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的一項(xiàng)新技術(shù)，其特點(diǎn)是通過僅7 mm的工作通道直接從椎間孔安全三角入路，進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，從外向內(nèi)“outside-in”切除病變椎間盤組織，可探查側(cè)隱窩、出口神經(jīng)根，同時(shí)也可行關(guān)節(jié)突成形、側(cè)隱窩減壓等，最大程度減少正常組織的損傷，保持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)和術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕形成，術(shù)中出血量少，低壓灌洗，視野清晰，能分辨病變組織、神經(jīng)根和硬膜囊，手術(shù)過程患者完全清醒，醫(yī)患互動(dòng)，避免神經(jīng)根的損傷。本組未出現(xiàn)神經(jīng)根或硬膜囊損傷。1例出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)嚴(yán)格臥床，積極抗感染治療2個(gè)月，病情控制。1例出現(xiàn)疼痛加重，考慮椎間盤摘除不充分，側(cè)隱窩狹窄所致，II期行“后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)好。

術(shù)后患者常見的并發(fā)癥是下肢痛 覺 過 敏或感 覺減退，文獻(xiàn)報(bào)道［8］發(fā)生率為2.8%～17%，原因可能與術(shù)中反復(fù)穿刺、工作通道擠壓神經(jīng)根、雙極射頻技術(shù)使用不當(dāng)及患者的個(gè)體條件有關(guān)。本資料結(jié)果顯示，手術(shù)后即刻，大多數(shù)患者即感患肢原有的疼痛麻木明顯緩解，但本組12例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢痛覺過敏，術(shù)側(cè)小腿外側(cè)及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經(jīng)激素、神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療后癥狀緩解。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥較為安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果優(yōu)良等特點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景和發(fā)展前途。

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