王征 王積東 徐展宇 梅劍鋒 俞勇鴻 華硯明

膽石癥是普通外科常見(jiàn)多發(fā)病，包含膽囊結(jié)石和發(fā)生于各級(jí)膽管內(nèi)結(jié)石，膽石癥患者約占同期住院患者的13%～14%，膽囊合并膽總管結(jié)石占膽石癥的11%，隨著國(guó)人生活條件及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)［1］。傳統(tǒng)手術(shù)主要為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢［2］，而微創(chuàng)手術(shù)治療膽石癥更具優(yōu)勢(shì)［3］。2015年12月至2106年12月作者應(yīng)用“三鏡聯(lián)合一步法”治療56例膽囊合并膽總管結(jié)石患者，療效滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者56例，均存在不同程度腹痛，腹脹，發(fā)熱，黃疸等癥狀。術(shù)前B超及MRCP檢查，提示膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，或合并左右肝管結(jié)石，膽總管直徑0.8～2.5cm，膽總管結(jié)石直徑2～25mm。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。觀察組男17例，女10例；平均年齡（57±6）歲。應(yīng)用腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡聯(lián)合行膽囊切除+膽總管探查I期縫合+鼻膽管引流術(shù)。對(duì)照組男21例，女8例；平均年齡（58±9）歲。應(yīng)用十二指腸鏡取石聯(lián)合腹腔鏡行膽囊切除術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法 （1）觀察組：①首先進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)：平臥位，全身麻醉后，取頭高左傾位，解剖膽囊三角，離斷膽囊動(dòng)脈，Hammlock夾閉膽囊管，以膽囊管為牽引，根據(jù)結(jié)石大小縱行切開(kāi)膽總管適當(dāng)長(zhǎng)度。置入膽道鏡，探查膽總管及左右肝管，以網(wǎng)籃取凈結(jié)石。②放置引導(dǎo)管：膽道鏡檢查膽總管下端通暢、無(wú)結(jié)石殘留后，自膽道鏡工作孔經(jīng)膽囊頸管置入黃斑馬導(dǎo)絲，順行插至膽總管，出十二指腸乳頭至降部腸腔內(nèi)。③放置鼻膽管：術(shù)中將十二指腸鏡插至乳頭開(kāi)口處，以圈套器套取穿出乳頭的黃斑馬導(dǎo)絲親水頭端，緩慢從內(nèi)鏡工作孔道拉出，再用造影導(dǎo)管套入斑馬導(dǎo)絲將之置換；沿造影導(dǎo)管置入鼻膽引流管，再膽道鏡下確定鼻膽引流管頭端位置。④膽總管I期縫合：以4-0可吸收線連續(xù)縫合，縫閉膽總管切口，切除膽囊，常規(guī)右肝下放置腹腔引流管一根。（2）對(duì)照組：①首先局部麻醉下行十二指腸鏡取石術(shù)，用取石網(wǎng)籃取凈膽總管結(jié)石；②放置鼻膽管：十二指腸鏡下放置膽道外引流管，鼻膽管造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留；③行LC術(shù)：ERCP術(shù)后2～5d（根據(jù)患者情況），全身麻醉下行LC術(shù)。

1.3 術(shù)后治療措施及觀察項(xiàng)目 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如腹痛、發(fā)熱、引流管引流液的性質(zhì)及量。監(jiān)測(cè)血液化驗(yàn)指標(biāo)，如血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶等。常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素、保護(hù)肝功能，術(shù)后24h進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)患者恢復(fù)情況3～5d拔除鼻膽管。術(shù)后并發(fā)癥的觀察：（1）胰腺炎：血淀粉酶增高＞3倍伴有腹部體征。（2）膽漏：腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100ml/d。（3）腹腔感染。（4）十二指腸穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者中手術(shù)成功切除膽囊并取凈膽總管結(jié)石55例，觀察組有1例因合并肝內(nèi)膽管結(jié)石未能取凈，囑患者定期復(fù)查，必要時(shí)再手術(shù)治療。對(duì)照組中有3例因ERCP置管失敗轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查I期縫合+ENBD術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間，觀察組平均7.5d，對(duì)照組平均9.7d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，對(duì)照組中有2例行ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎，對(duì)癥治療后成功實(shí)施LC術(shù)。對(duì)照組中有4例患者出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，但無(wú)明顯腹部不適體征，2～5d內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者無(wú)腹腔內(nèi)出血、膽漏、感染、消化道穿孔等重大并發(fā)癥出現(xiàn)?；謴?fù)順利患者術(shù)后3～5d拔除鼻膽管，7～10d出院。患者出院2周后門診復(fù)查腹部B超，其中1例因膽總管小結(jié)石，經(jīng)MRCP證實(shí)后，成功行十二指腸鏡取石術(shù)，無(wú)特殊并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的普及和技術(shù)發(fā)展，采用腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合方式治療膽囊合并膽總管結(jié)石逐漸成為趨勢(shì)，其是結(jié)合腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡各自的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的微創(chuàng)治療方案［4］。在臨床上，醫(yī)師通常根據(jù)患者具體病情選擇不同微創(chuàng)技術(shù)組合，達(dá)到以創(chuàng)傷最小的方法達(dá)到治愈疾病的目的。

對(duì)于較小膽總管結(jié)石（一般認(rèn)為＜1.0cm）合并膽囊結(jié)石國(guó)內(nèi)外廣泛采用的多為十二指腸鏡逆行性取石（ERCP+EST）與腹腔鏡膽囊切除（LC）二步法聯(lián)合實(shí)施［5］。先行ERCP聯(lián)合EST膽管取石，再擇期行LC；或先行LC，再擇期行ERCP聯(lián)合EST膽管取石。但上述治療方案均需分別行ERCP和LC二次手術(shù)，因此存在患者心理創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高等不足，并有ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎、十二指腸出血和穿孔等風(fēng)險(xiǎn)［6］，同時(shí)也增加膽總管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［7］。對(duì)于較大膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者多采用腹腔鏡膽囊切除，聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)取石+T管引流。放置T管有助于減輕膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生，同時(shí)保留取出殘余結(jié)石的機(jī)會(huì)。然而放置T管同時(shí)存在諸多缺點(diǎn)，如放置時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理不易，易導(dǎo)致大量膽汁及消化酶的丟失，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和影響消化功能。此外T管脫落或斷裂可造成膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)［8］。

為探索更為高效、安全、微創(chuàng)的治療方法，腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合“一步法”一次性治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石正是基于此的一種創(chuàng)新性的探索，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)突出的醫(yī)院在這方面做了部分探索，但在適應(yīng)證患者選擇上仍有部分局限性［9］。三鏡聯(lián)合“一步法”是根據(jù)膽總管內(nèi)結(jié)石的大小及膽囊頸管的寬度等情況不同，術(shù)中采取膽道鏡經(jīng)膽囊頸管取石或行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)。對(duì)于膽囊頸管細(xì)小或不能通過(guò)膽道鏡的、膽總管較大結(jié)石的患者，主要行膽總管切開(kāi)術(shù)，置入膽道鏡探查、以取石網(wǎng)籃取石，明顯降低了術(shù)后膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率。

總之，“三鏡聯(lián)合一步法”治療膽囊合并膽總管結(jié)石是安全可行的，減少患者手術(shù)痛苦，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，符合優(yōu)化醫(yī)療資源，微創(chuàng)快速康復(fù)的理念。

［1］ Hungness ES, Soper NJ. Management of common bile duct stones.J Gastrointest Surg, 2006, 10(4):612-619.

［2］ 王晨, 陶文雅, 徐韋. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究. 中國(guó)普通外科雜志, 2013,(02):230-232.

［3］ 王行雁, 徐智, 王立新, 等. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2012,(06):515-517.

［4］ 賴智德, 王耀東, 何利平, 等. 聯(lián)合腹腔鏡、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石. 臨床外科雜志, 2005,(12):758-760.

［5］ 黃秉一, 張文興, 劉歡, 等. “三鏡”聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究. 腹腔鏡外科雜志, 2010,(07):548-550.

［6］ Williams E, Beckingham I, El Sayed G et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones(CBDS). Gut, 2017,66(5):765-782.

［7］ Costamagna G, Tringali A, Shah SK et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis,and risk factors for recurrence. Endoscopy, 2002, 34(4):273-279.

［8］ 鄭志鵬, 何軍明, 鐘小生, 等. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)后拔T管膽瘺的防治. 中國(guó)普通外科雜志, 2013,(02):252-254.

［9］ 呂富靖, 張澍田, 冀明, 等. 三鏡聯(lián)合“一步法”治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(5) :277-280.