陳卓張愛琴傅曉璇賴慶鐘連建偉（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江省腫瘤醫(yī)院 3.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

眩暈是指以頭暈眼花為主癥的一種病證，輕者閉目休息片刻即可緩解，重者天旋地轉(zhuǎn)，如坐舟車之中，不能站立，或伴惡心嘔吐，甚則昏暈仆倒等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的梅尼埃病、貧血、低血糖等都可出現(xiàn)眩暈。連建偉教授臨證40多年，是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)方劑學(xué)分會(huì)主任委員，第三、四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，善于辨證審因，脈證互參。其治臨床各種眩暈病證，往往能于平淡中見奇效。筆者有幸跟診，爰舉連師治療眩暈驗(yàn)案四則，以供賞析。

1 平肝熄風(fēng)法

何某，男，52歲，2016年2月21日初診。眩暈兼有高血壓，時(shí)測(cè)血壓：173/104mmHg，慢性淺表性萎縮性胃炎，診得左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔膩邊有瘀斑，脘脹，擬熄風(fēng)法。處方：天麻 6g，鉤藤 15g（后入），桑葉 12g，菊花 12g，制半夏 12g，陳皮 10g，茯苓 15g，生甘草 3g，炒枳殼6g，竹茹10g，丹參20g，廣郁金12g，生熟苡仁各15g，14劑。2016年4月3日二診。血壓已正常，眩暈好轉(zhuǎn)，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔薄膩邊有瘀點(diǎn)，擬守方加味，上方加炒當(dāng)歸10g，赤芍15g，川芎6g，14劑。

評(píng)析：患者以眩暈為主癥，《素問·至真要大論》有言，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，故臨床診斷“眩暈”病。本病常屬肝風(fēng)范疇，察其左關(guān)脈弦，弦為肝脈，進(jìn)一步佐證是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之候。右關(guān)候脾，其脈大，是言脾胃之氣不虛?？芍颊摺半涿洝狈瞧⑻撝?，乃肝氣克伐、疏泄太過，木旺克土，而致脾胃氣機(jī)升降失常，故而脘脹；進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)水濕代謝障礙，故舌苔膩。舌邊主肝，“邊有瘀點(diǎn)”提示肝血瘀滯。針對(duì)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之實(shí)證，連師常用“熄風(fēng)法”治療。此方是在溫膽湯的基礎(chǔ)上合天麻鉤藤飲加減化裁而成，主要針對(duì)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)兼夾痰火或兼肝血虛、瘀的眩暈[1]。方藥用天麻、鉤藤、桑葉、菊花以平肝熄風(fēng)，清泄肝熱，肝風(fēng)熄則眩暈止；用制半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、炒枳殼、竹茹，即溫膽湯，以祛痰、化濕、理氣和胃；再以丹參、郁金活血化瘀，且丹參、郁金能清血分之熱，又奏涼肝之效，體現(xiàn)肝喜涼之性。此患者又兼有脘脹之癥候，故連師又加生薏仁、熟薏仁以顧護(hù)脾胃，化痰祛濕。二診患者病情好轉(zhuǎn)，據(jù)“效不更方”，連師守方加四物湯去熟地以養(yǎng)肝體、和肝血。

2 補(bǔ)益氣血法

吳某，女，27歲，2015年3月29日初診。眩暈，診得脈緩，舌紅無苔，大便偏干，擬八珍湯。處方：太子參25g，炒白術(shù) 10g，茯苓 12g，生草 5g，陳皮 5g，當(dāng)歸10g，赤芍 12g，炒白芍 12g，川芎 3g，生地 15g，大棗15g，杞子12g，7劑。2015年4月10日二診。眩暈好轉(zhuǎn)，大便偏溏，脈緩，舌苔薄質(zhì)紅，守方主之。守上方當(dāng)歸改為6g，生地改為12g，7劑。2015年4月24日其友來云眩暈已瘥。

評(píng)析：《景岳全書·眩運(yùn)》言：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！盵2]強(qiáng)調(diào)指出：“無虛不作眩”?；颊呙}緩為氣血虛之象，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，故頭目眩暈。連師治療擬八珍湯治其本，以補(bǔ)益氣血。方中太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，使氣血生化有源，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血柔肝，枸杞子補(bǔ)益肝腎，助精養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥，再加一味陳皮，理氣和胃，健運(yùn)中焦之氣，防諸藥礙胃。然患者舌紅無苔，大便偏干，示有陰虛生熱之象，故連師易熟地為生地，以增涼血之效，巧用生當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，再以赤芍涼血散瘀，以防氣血虧虛而生血瘀。二診患者證輕好轉(zhuǎn)，然主訴大便偏溏，因當(dāng)歸有潤(rùn)腸通便之效，生地又為寒涼之品，故連師守方減其量。

3 導(dǎo)痰法

鄭某，男，28歲，2006年11月17日初診。眩暈，頭面有拘緊感，夜寐多夢(mèng)，心悸膽怯，左關(guān)弦，舌苔濁膩，治擬導(dǎo)痰法。處方：膽南星12g，制半夏15g，炒陳皮 6g，茯苓 20g，清炙草 3g，炒枳殼 10g，竹茹 10g，廣郁金 12g，九節(jié)菖蒲 10g，黨參 20g，丹參 20g，生姜 5片。7劑。2006年11月24日二診，眩暈好轉(zhuǎn)，夜夢(mèng)仍多，心悸膽怯，耳鳴，左關(guān)弦，右脈弱，舌苔濁膩，守上方，加遠(yuǎn)志6g，7劑。2006年12月15日三診，諸癥好轉(zhuǎn)，然左側(cè)面部抽搐感，左關(guān)小弦，舌苔白膩，擬前法出入。守上方加天麻6g、鉤藤15g（后入）、制天蟲10g。7劑。

評(píng)析：有學(xué)者 持“百病中多有兼痰者”的觀點(diǎn)[3]，進(jìn)一步提出了痰水致眩學(xué)說。本案患者頭暈，頭面有拘緊感，舌苔濁膩，為痰濁內(nèi)阻之象。痰蒙清竅，則頭暈?zāi)垦?；痰蒙心神，則夜寐多夢(mèng)，心悸膽怯。故連師治擬滌痰湯加減化裁。滌痰湯出自《奇效良方》，主治中風(fēng)痰迷心竅、舌強(qiáng)不能言。滌痰湯是在導(dǎo)痰湯基礎(chǔ)上又加石菖蒲、竹茹、人參而成，較之導(dǎo)痰湯更具有開竅扶正之功[4]。方中南星、半夏、陳皮燥濕化痰，竹茹清燥開郁降痰火，枳實(shí)破痰利膈、導(dǎo)氣下行，菖蒲開竅通心，黨參益氣健脾化濕，茯苓健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏行氣通竅、化痰燥濕之功，以達(dá)痰去則頭目清、眩暈止之效?；颊弋?dāng)有痰阻兼肝熱，加丹參、郁金，涼肝疏肝助其效。二診患者證情好轉(zhuǎn)，心悸多夢(mèng)之癥狀仍存，連師守方加遠(yuǎn)志，以增祛痰之功，兼有安神益智、交通心腎之效?！侗静菥V目》中記載遠(yuǎn)志有云：“行氣散郁，并善豁痰?！盵5]三診患者諸證好轉(zhuǎn)，然左面部抽搐，是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，治法當(dāng)平肝，故守方加天麻、鉤藤、制天蟲以增熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)之功。

4 滋養(yǎng)肝腎法

王某，男，37歲，2015年11月13日初診。眩暈三年，耳鳴十余年，左關(guān)弦，右尺虛浮，舌苔薄膩尖紅，擬補(bǔ)肝腎之陰。處方：生地20g，山藥15g，山萸肉12g，茯苓 12g，澤瀉 10g，丹皮 10g，杞子 12g，葛根 12g，太子參20g，丹參15g，懷牛膝10g，珍珠母30g。21劑。2015年12月24日二診。眩暈有減，然近日有外感，左關(guān)弦，左尺虛浮，舌苔薄尖紅，守方加味，兼顧其外邪。守上方，加蘇葉6g。21劑。2016年1月21日三診。眩暈已好轉(zhuǎn)，外感亦瘥，然仍有右耳鳴，左關(guān)弦，左尺虛浮，舌苔薄尖紅，再守方主之。守上方，加五味子6g，磁石15g。 21劑。2016年3月24日四診。眩暈已瘥，右耳鳴，左關(guān)弦，左尺虛浮，舌苔薄尖紅，守方主之。守上方，去懷牛膝、珍珠母、蘇葉，21劑。

評(píng)析：《靈樞·海論》曰“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，又腎主骨生髓，《靈樞·衛(wèi)氣》言“上虛則?！?，提示眩暈與腎精也有密切相關(guān)。本案患者眩暈耳鳴，右尺脈虛浮，苔薄膩尖紅，此皆提示肝腎陰虛之象。精髓不足，不能上充于腦，故發(fā)為眩暈；腰為腎之府，腎開竅于耳，腎虛則耳鳴。連師以六味地黃丸加減滋養(yǎng)其腎陰，加入枸杞以補(bǔ)肝腎，患者眩暈三年余，久病必有瘀，故加丹參以活血祛瘀，加牛膝引氣血下注，為《靈樞》“病在上，取之下”的運(yùn)用，又加葛根以升清陽，諸藥配伍，有升有降。二診患者眩暈好轉(zhuǎn)，然有外感，連師內(nèi)補(bǔ)肝腎外顧祛邪，守方加蘇葉以散寒解表，這是岳美中先生治療內(nèi)虛外感的常用藥。三診患者眩暈好轉(zhuǎn)，外感瘥，然仍有右耳鳴，連師守方加五味子、磁石，合耳聾左慈丸意。《本草綱目》記載磁石有“明目聰耳”之效，五味子性甘溫而澀，入腎經(jīng)能補(bǔ)腎澀精。四診患者眩暈瘥，外感亦瘥，故連師守方去牛膝、珍珠母、蘇葉。

5 小結(jié)

對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有之。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“上虛則眩”“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！钡葍?nèi)容為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)眩暈奠定了基礎(chǔ)。仲景“痰飲致?！睘楹笫馈盁o痰不作?！碧峁┝死碚撘罁?jù)。金元時(shí)期，眾醫(yī)家開始從“風(fēng)”“火”“痰”論述眩暈的發(fā)病及治療。明清時(shí)期，張景岳的“無虛不作?！奔巴跚迦巍梆鲅卵！比詾楝F(xiàn)代治療所重視。連師博采眾說，古為今用而不泥于古，擅憑脈辨證，四診合參，由此審病人氣血臟腑之虛實(shí)，風(fēng)痰熱瘀之兼夾，辨證靈活而不拘于一家之言。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，眩暈之虛者，常因氣血不足，肝腎虧虛，致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)而作眩。氣血不足者，其脈多緩而無力，肝腎虧虛者，其脈尺有浮象，重按無力。眩暈之實(shí)者常責(zé)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濁上擾，擾動(dòng)清竅發(fā)生眩暈。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，左關(guān)脈多弦而有力，右關(guān)有力無虛象，痰濁上擾者，其脈多無虛象而舌苔濁膩。辨證精準(zhǔn)再施以對(duì)證之方藥，則用藥雖不奇而療效非凡。