南京中醫(yī)藥大學 南京 210029

產后風濕是指婦女產后因受風寒濕等外界環(huán)境影響出現(xiàn)的以肢體關節(jié)肌肉疼痛、酸脹、麻木、怕冷、惡風或功能輕度受限等為主要表現(xiàn)的一種疾病。古代又稱“產后身痛”“產后中風”等。雖名“產后”，但流產、婦科手術如刮宮術、子宮肌瘤摘除術后出現(xiàn)上述癥狀的患者也歸于此病范疇[1]?；颊哧P節(jié)部位一般無紅腫、變形，實驗室理化指標均無異常。目前西醫(yī)對本病的治療尚缺乏有效手段。而中醫(yī)辨證施治在改善臨床癥狀、控制病情等方面具有獨特的優(yōu)勢。國醫(yī)大師周仲瑛教授治療產后風濕經驗豐富，臨床主張從營衛(wèi)論治本病，療效顯著。

1 營衛(wèi)不和是產后風濕發(fā)病的關鍵

1.1 氣血虧虛為本 婦女生產過程中亡血失精，產后多見虛證。《婦科玉尺》記載：“產后真元大損，氣血空虛?！盵2]《傅青主女科》云：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚?！盵3]氣血者，乃人生之所賴，氣血不足則會影響臟腑之功能?！秲冉洝吩疲骸皻庋缓?，百病乃變化而生。”故婦人產后氣血虧虛，是產后風濕發(fā)病的基礎[4]。

1.2 營衛(wèi)不和為發(fā)病之機 《素問·調經論》記載：“取血于營，取氣于衛(wèi)。”李今庸先生更是明確指出：“營是以血為基礎，衛(wèi)是以氣為基礎，血之循環(huán)流行即是營，氣之循環(huán)流行即是衛(wèi)?！盵5]由此觀之，營衛(wèi)與氣血之間的關系密不可分，二者以定位之體而言名氣血，以流動之用而言則曰營衛(wèi)[6]。婦人產后氣血虧虛，必然影響營衛(wèi)?！夺t(yī)林繩墨》認為痹病是“氣血虛弱，榮衛(wèi)不能和通”[7]所致。周老認為營衛(wèi)乃人身之藩籬，是人體抵御外邪的重要基礎。營衛(wèi)調和，循行有度，則氣血充盈，腠理致密，衛(wèi)外御邪之力強；營衛(wèi)不和，則腠理疏松，表衛(wèi)不固，風寒濕邪乘襲肌表，閉阻經脈，氣血凝滯，發(fā)為產后風濕。清代林珮琴《類證治裁·痹證論治》曰：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”[8]故周老認為營衛(wèi)不和是產后風濕發(fā)病的關鍵。

1.3 外邪乘襲可影響營衛(wèi) 外邪乘襲，客于肌表，衛(wèi)陽被風邪所遏，風性開泄，腠理疏松，則衛(wèi)外不固，營陰為外邪所擾，失于固藏，則迫泄而出。因此患者會出現(xiàn)多汗、怕風等營衛(wèi)不和的癥狀。血汗同源，汗出愈甚則營陰愈虛，營陰內虛則衛(wèi)陽無所依附，繼而加重營衛(wèi)不和的情況[9]。另一方面，風寒濕邪客于肌表日久，內侵血脈，留滯其間，阻礙營衛(wèi)循行，也會造成營衛(wèi)不和，即《素問·痹論》“病久入深，榮衛(wèi)行澀”之意。

綜上所述，產后風濕以營衛(wèi)不和為發(fā)病的關鍵。營衛(wèi)不和則腠理疏泄，外邪易侵；而外邪乘襲又可影響營衛(wèi)，兩者互為因果。如此反復，導致本病虛虛實實，纏綿難愈。

2 治療大法

2.1 調和營衛(wèi)為先 產后風濕的治療目前大部分醫(yī)家都以補益氣血為治療大法[10]。而周老主張從營衛(wèi)論治，治療以調和營衛(wèi)為先，配以益氣養(yǎng)血之法，往往應手而效。因產后氣血大虧、營衛(wèi)不和的局面已經形成，加之外邪客于肌表，擾亂營衛(wèi)循行，此時投以純補之劑，雖氣血得以充盈，然在表之營衛(wèi)仍失于調和，外閉不緊，內守不牢[11]，汗出而泄，久則耗氣傷津，所治徒勞。因此治療上當以調和營衛(wèi)為先，進而補益，使補而不滯，內外調和，標本兼顧。如此方能藥到病除，達到預期的療效。

2.2 扶正為主，兼以祛邪 周老認為產后風濕的治療當以調和營衛(wèi)、補益氣血為主；祛風除濕、散瘀通絡為輔；意在使營衛(wèi)氣血得以調和充盈，則外邪自散。不可一味驅邪，損傷氣血，以犯虛虛實實之戒?！渡蚴吓戚嬕{正》中記載：“此證多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風寒濕雜至之痹，以養(yǎng)血為主，稍參宣絡，不可峻投風藥?！盵12]亦不可見患者身體虛弱而投以大劑溫補之藥，當補中有泄，則補而不滯，做到“勿拘于產后，亦勿忘于產后”[13]。

2.3 選方用藥 根據(jù)產后風濕“氣血虧虛，營衛(wèi)不和”的病機特點，周老臨床多以黃芪桂枝五物湯加減治療。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，功能益氣養(yǎng)血，調和營衛(wèi)，溫經通痹。方中黃芪益氣固表為君。桂枝溫陽通脈，宣通衛(wèi)陽以散邪；芍藥養(yǎng)血和營，內斂營陰以資汗源，兩者合用調和營衛(wèi)為臣。而臨證用藥之時，周老常常會以桂枝、芍藥作為君藥，以示調和營衛(wèi)為先。方中桂枝周老喜好炙用，因炙桂枝較生者溫補之力更強，又有甘緩止痛之功，更適合氣血虧虛之產婦；黃芪生用，取其益氣走表祛濕之功，若見形寒肢冷者，周老常以生、炙黃芪各半配伍使用。在此方的基礎上可加用制黃精養(yǎng)陰益氣，當歸、雞血藤養(yǎng)血活血通絡，桑寄生、鹿銜草補肝腎并祛風濕。若見疲勞乏力、怕風多汗等氣虛表衛(wèi)不固之證，加黨參、白術、防風等益氣固表；烘熱煩躁、自汗盜汗甚者，加煅龍牡、糯稻根、浮小麥、癟桃干、五味子等斂陰固澀；手足清冷、關節(jié)冷痛，陽虛甚者，加制川草烏、附子、細辛、肉桂、仙靈脾等溫陽散寒；惡露不盡、肌膚甲錯、舌質紫暗，證屬血瘀者，加川芎、益母草、赤芍等活血散瘀；產后心情抑郁、嘆息脅痛者，加百合清心除煩，香附、白蒺藜疏肝理氣。

3 典型醫(yī)案

卞某，女，27歲?；颊唔槷a20天后外出吹風，出現(xiàn)周身疼痛。2007年11月1日初診：后背及肩臂疼痛，遇寒痛甚，白天動則汗出，夜寐亦有盜汗，頭頂自覺發(fā)涼，吹風加重，面色無華，食納一般，夜寐安，二便尚調。舌質淡，苔薄膩，脈細滑。證屬氣血虧虛，營衛(wèi)不和，風濕痹阻。方藥：炙桂枝10g，炒白芍10g，生黃芪20g，生白術 15g，防風 6g，當歸 10g，雞血藤 15g，川芎10g，桑寄生 15g，鹿銜草 15g，川斷 15g，巴戟肉 10g，炒杜仲 12g，獨活 10g，白芷 10g，徐長卿 10g。7劑，水煎服，每日1劑。

2007年11月8日二診：關節(jié)疼痛較前減輕，頭頂已無涼感，但汗出仍多，怕風，食納一般，夜寐安，二便調。舌質淡，苔薄白，脈細。藥已對癥，再進斂陰固澀法，上方加浮小麥30g，癟桃干20g，煅龍骨20g，煅牡蠣25g；去獨活、白芷、徐長卿等辛燥之藥。

2007年11月15日三診：諸癥減輕，自覺乏力，胃納不馨，夜寐安，二便調。舌淡，苔薄，脈細。守原方意進退，少佐健脾和胃之藥。11月8日方加黨參10g，炒六曲10g；去煅龍骨、煅牡蠣。處方：炙桂枝10g，炒白芍 10g，生黃芪 20g，生白術 15g，防風 6g，當歸 10g，雞血藤15g，川芎10g，桑寄生15g，鹿銜草 15g，川斷15g，巴戟肉10g，炒杜仲12g，浮小麥30g，癟桃干20g，黨參 10g，炒六曲 10g。

2007年11月29日四診：上方連服14劑，諸癥基本消失，唯遇寒肩臂稍感酸痛，納食可，夜寐安，二便調，舌脈皆平。予益氣養(yǎng)血法平補，以期善后。處方：炙桂枝10g，炒白芍10g，生黃芪15g，生白術10g，黨參 10g，當歸 10g，雞血藤 15g，川芎 10g，桑寄生15g，川斷15g，炒杜仲12g。后以此方調服近兩周，病已痊愈。

按：此案患者產后風濕，究其原因，乃產后氣血虧虛，營衛(wèi)不和，腠理開泄，又適逢外出吹風，外邪乘襲，客于肌表，阻滯脈絡，發(fā)為痹痛。治療上當予調和營衛(wèi)，補益氣血，兼以祛風宣絡。故以黃芪桂枝五物湯加減，藥用炙桂枝、炒白芍調和營衛(wèi)；生黃芪、生白術、防風即玉屏風散之意，用之以益氣固表止汗；雞血藤、川芎養(yǎng)血活血通絡；桑寄生、鹿銜草祛風除濕，又可配合川斷、杜仲補肝腎、強筋骨；巴戟肉溫而不燥，尤適用于婦人產后；獨活、白芷、徐長卿溫散在外之風寒濕邪，諸藥合用，固表不留邪，散邪不傷正，邪正兼顧。二診患者汗出怕風明顯，而周身疼痛已減，故去獨活、白芷、徐長卿等辛燥之藥，恐其耗傷氣血；加煅龍牡、浮小麥、癟桃干斂陰止汗，其中浮小麥兼具益氣補虛、寧心除煩之效，癟桃干有化瘀止痛之功，此二藥恰合婦人產后多虛多瘀之病機特點，故應善用之。三診患者胃納不香，稍感乏力，多用炒神曲消食開胃，又以黨參健脾益氣，則病癥可除。病情向愈，不可妄投溫補、驅邪之品，但以平和之藥調養(yǎng)，功在緩圖。

4 體會

婦人產后氣血虧虛，腠理疏松，衛(wèi)表不固，營陰外泄。本體虛之人，適逢外邪侵襲，阻滯筋脈，發(fā)為產后風濕。究其發(fā)病之機，氣血虧虛為本，營衛(wèi)不和為發(fā)病關鍵，而外邪則是誘發(fā)因素。故治療上當以補益氣血、調和營衛(wèi)為主，稍參宣絡之藥，則氣血充和，外邪自散。切不可妄投祛風除濕、化瘀通絡之藥，若此則犯虛虛實實之戒。產后風濕從虛證論治為大多數(shù)醫(yī)家認可，然而周老結合自己多年臨床經驗，提出調和營衛(wèi)才是該病治療的關鍵，用藥常以桂枝、白芍為君，意在使營衛(wèi)之氣調和在先，而后再予補益、驅邪之品隨證加減。俾營衛(wèi)調和，再進他法則事半功倍。若一味補益，而腠理不固，營衛(wèi)不和，則妄圖無功。這一觀點，充分體現(xiàn)了周老治療該病的獨到之處，值得總結、借鑒并推廣。