李正富田合祿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

《傷寒論》論及太陽蓄血證有以下4條：第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！钡?25條：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！钡?26條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！睂?duì)于《傷寒論》太陽篇所言蓄血證的病位等問題，歷代注家多有爭議，多數(shù)傷寒家認(rèn)為血蓄于膀胱腑。如金·成無己[1]88在《注解傷寒論》中認(rèn)定血蓄膀胱，其釋106條為：“太陽，膀胱經(jīng)也。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱……熱在膀胱，必與血相搏?！庇轴?24條為[1]95：“太陽，經(jīng)也；膀胱，府也。此太陽隨經(jīng)入府也?！鼻濉た马嵅甗2]79釋該條的“血自下”亦為熱結(jié)膀胱而尿血。方有執(zhí)[3]《傷寒論條辨》解釋“少腹急結(jié)”說：“少腹，指膀胱也；急結(jié)者，有形之血蓄積也?！边@些說法都不妥當(dāng)。太陽病蓄血證臨床表現(xiàn)有小便自利、下血、少腹急結(jié)或硬滿、如狂或發(fā)狂等。為了明晰太陽蓄血證的病位、病因病機(jī)等若干問題，筆者試從以下4個(gè)問題進(jìn)行剖析：（1）血蓄膀胱為何小便自利？（2）第106條所論“下血”是指小便出血嗎？（3）第106條所論“熱結(jié)膀胱”的內(nèi)涵是什么？膀胱是指膀胱腑嗎？（4）第124條所論“熱在下焦”的下焦具體在哪些部位呢？其內(nèi)涵又是什么？

1 蓄血不在膀胱

《傷寒論》第125條明確指出“小便自利……血證諦也”，可見仲景把小便是否通利作為有無蓄血的重要鑒別診斷依據(jù)。《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！毙”阕岳f明膀胱氣化功能正常，邪氣并不在膀胱?？虑賉4]曰：“膀胱為水府，血本無所容蓄者也，少腹者膀胱之室也，熱結(jié)硬滿，當(dāng)小便不利，而反利者是病不在膀胱之內(nèi)而在少腹內(nèi)也，可知其隨經(jīng)之榮血，因瘀熱而結(jié)于少腹之里，而非膀胱之里也，故小便雖利，而硬滿急結(jié)，蓄血仍瘀于少腹也。”如果血蓄于膀胱，瘀血阻滯，必然影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致小便不利，甚至尿血。今小便自利，說明膀胱氣化正常，說明蓄血不在膀胱,而在少腹部。

2 “下血”涵義

《傷寒論》第106條說：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！钡?26條也說“當(dāng)下之”，既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。仲景在第106條桃核承氣湯證方后注說：“服，當(dāng)微利”，指出藥后能通瀉大便?！秱菰醇氛f：“注家有血蓄膀胱之說，恐尤為不經(jīng)。如果膀胱之血，蓄而不行，則膀胱瘀塞，下文所謂少腹硬滿，小便自利者，又何自出乎？……歷見蓄血必從大便而出，未見有傷寒蓄血而出于小便者，若果出于小便，因何反用桃核承氣及抵當(dāng)通其大便乎？恐有識(shí)者必不以為然也?！盵5]說明“下血”非指小便出血。第237條陽明病蓄血證說大便“其色必定黑”?！蹲x醫(yī)隨筆》說：“太陽抵當(dāng)攻小腸非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，當(dāng)如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶？”[6]232可見下血主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致“下血”（詳見下文）。因此從祛邪途徑看也能證明蓄血證的病位不在膀胱。

反之，仲景描述膀胱有熱導(dǎo)致小便出血是言“便血”而非“下血”，如《傷寒論》第293條說：“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！北緱l所講為少陰心君之火移熱于膀胱腑導(dǎo)致小便出血的病癥，也說明熱在膀胱腑必導(dǎo)致小便不利甚至出血，不可能“小便自利”。

3 “熱結(jié)膀胱”內(nèi)涵

“熱結(jié)膀胱”還見于《金匱要略》，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也?！贝颂帯鞍螂住憋@然系指下焦少腹之部位，而“惡露不盡”當(dāng)然是胞宮之病。說明結(jié)在膀胱與子宮有關(guān)。此“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”比較，雖然用詞不同，但其實(shí)都是描述下焦少腹部位，而并非指膀胱腑。細(xì)細(xì)品味，其實(shí)此處“熱在里，結(jié)在膀胱”更多的是在說明產(chǎn)后少腹堅(jiān)痛、惡露不盡的病因病機(jī)，可用大承氣湯攻下。另《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?！标P(guān)元穴位于臍下三寸，此處膀胱與關(guān)元合稱，指的是臍下少腹部位。除此之外，仲景此處用“膀胱關(guān)元”一詞，重點(diǎn)是在說明此條發(fā)病之病因病機(jī)?！袄浣Y(jié)在膀胱關(guān)元”與上文“熱在里，結(jié)在膀胱”對(duì)照，一在說明病因病機(jī)為寒在下焦，一在說明熱在下焦。

所以《傷寒論》第106條“熱結(jié)膀胱”與第124條“熱在下焦”內(nèi)涵相同，仲景不僅在說明蓄血證的病位，重點(diǎn)在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，而膀胱并非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位。傅延齡等[7]也認(rèn)為此處“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”描述的是同樣一種病機(jī)，“膀胱”與“下焦”含義一致，都是指臍以下的內(nèi)部臟腑，即下焦。

4 “熱在下焦”內(nèi)涵

田合祿老師[8]認(rèn)為，心主太陽，太陽之里為心胸小腸，寒傷太陽不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證?！洞雷俞t(yī)》卷二說：“病在血分，多從小腸而出，不必另尋出路，下法以此為正?！盵9]《讀醫(yī)隨筆》說得好：“其證兼見昏昧，譫妄如狂者，心證也，心與小腸脈絡(luò)相通，故氣相通也?！盵6]314太陽傷寒在表不解，傳入太陽心之里小腸，導(dǎo)致小腸血脈中的熱量不能外散，而郁結(jié)于內(nèi)，邪熱與瘀血停積，就形成了“血熱互結(jié)”的太陽蓄血證。《靈樞·癰疽》說：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通……營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！彼浴盁嵩谙陆埂?，此下焦當(dāng)指小腸。寒氣客于太陽之表不解，瘀熱阻滯小腸血脈故而出現(xiàn)小腹硬滿急結(jié)。心與小腸為表里，心主神明，小腸受邪，血脈為郁熱煎迫，邪熱循經(jīng)上犯于心，出現(xiàn)如狂、發(fā)狂的神志癥狀。病位在小腸，故仲景用攻下法，使瘀血從后竅而出。病因?yàn)楹翱陀诿}外，繼發(fā)血脈瘀熱于小腸中，故仲景用桃核承氣湯外散風(fēng)寒、下通瘀熱，其中桂枝、炙甘草辛甘溫發(fā)散寒邪，桃仁、大黃、芒硝通下瘀熱。正如《傷寒論辨證廣注》云：“按熱在膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱熱結(jié)，其氣蒸于少腹，則血不流行，故作急結(jié)之形，為下焦蓄血之證諦也，所以桃核承氣湯乃攻下焦蓄血，治少腹急結(jié)之藥，實(shí)非通膀胱熱結(jié)之藥也。”[10]《普濟(jì)本事方》載血結(jié)胸：“海蛤散，婦人傷寒血結(jié)胸膈，揉而痛不可撫近。海蛤、滑石、甘草（炙，各一兩）、芒硝（半兩），上為末，每服二錢，雞子清調(diào)下。小腸通利，則胸膈血散。膻中血聚，則小腸壅。小腸壅則膻中血不流行，宜此方?！盵11]說明太陽心病可以傳少腹小腸，少腹小腸病也可以導(dǎo)致心病。血結(jié)胸之海蛤散證亦從心論治，用咸寒之海蛤、芒硝，甘寒之滑石、炙甘草、雞子清清熱瀉火，以除少陰君火之邪熱，宗內(nèi)經(jīng)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”之法則。田合祿老師[8]認(rèn)為，下焦少腹為厥陰之里，寒傷太陽心不解則順傳厥陰肝。寒邪傳入厥陰之里——少腹，也可產(chǎn)生蓄血證。如《傷寒來蘇集》說：“此經(jīng)病傳府，表病傳里，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，厥陰經(jīng)脈所聚，沖任血海所由，瘀血留結(jié)，故硬滿?！盵2]78柯韻伯又說：“沖任之血，會(huì)于少腹，熱極則血不下而反結(jié)，故急。”[2]79可見柯氏也贊同血蓄于胞宮而導(dǎo)致少腹急結(jié)或硬滿，并說明了傳變的途徑，即上焦太陽（或陽明）傳入下焦厥陰肝經(jīng)及沖任二脈?！秱摗返?25條“身黃”一癥也說明邪在厥陰肝，仲景用抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸治之?！洞耸码y知》說 ：“傷寒元有表證者，可言左手。有下證，下證者，血證也，當(dāng)于足厥陰中求之?！盵12]而足厥陰肝經(jīng)至小腹（急脈穴；交會(huì)穴沖門、府舍、曲骨、中極、關(guān)元等），所以下焦蓄血也可以在胞宮。《金匱要略》：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之?！闭f明抵當(dāng)湯可以治療血熱互結(jié)于胞宮所致經(jīng)水不利之病。抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成。水蛭咸微寒、虻蟲苦微寒，皆為血肉有情之品，佐桃仁、大黃清熱破血逐瘀?？虑賉2]79說得好：“蛭，昆蟲之飲血者也，而利于水。虻，飛蟲之吮血者也，而利于陸。以水陸之善取血者，用以攻膀胱蓄血，使出于前陰，佐桃仁之苦甘而推陳致新，大黃之苦寒而蕩滌邪熱。名之曰抵當(dāng)者，直抵其當(dāng)攻之處也。”唐容川及張錫純也認(rèn)為蓄血病位在胞宮。如《血證論》說：“蓄血者，或傷寒傳經(jīng)之邪，或溫疫時(shí)氣之邪，傳于血室之中，致周身之血皆為邪所招致而蓄聚胞宮?！倬暗之?dāng)湯治之，桃仁承氣湯亦治之?！盵13]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也說：“此證乃外感之熱，循三焦脂膜下降，結(jié)于膀胱，膀胱上與胞室之脂膜相連，其熱上蒸，以致胞室亦蘊(yùn)有實(shí)熱，血蓄而不行?！盵14]說明蓄血證的病位也包括子宮。

總之，“熱在下焦”重點(diǎn)是在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，即太陽傷寒表不解，邪熱內(nèi)陷傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位。下焦之具體病位當(dāng)在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。

5 小結(jié)

通過對(duì)以上4個(gè)問題的剖析，可以得出以下結(jié)論：首先，“小便自利”說明太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認(rèn)為“血蓄膀胱”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的；第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血；第三，“熱結(jié)膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；第四，“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”的內(nèi)涵相同，重點(diǎn)是在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，即太陽傷寒表不解邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位；第五，下焦之具體病位當(dāng)在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。