宋釗銳，楊 煉，許 滔*

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，簡稱“冠心病”，是臨床的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高、死亡率高。2017年中國心血管病報告指出，我國冠心病死亡率繼續(xù)上升，目前心血管疾病的數(shù)量估計為2.9億，其中1100萬是冠心病[1]。在中醫(yī)古籍中并無“冠心病”的病名，常把胸痛徹背、氣短喘息不得臥為主癥的疾病稱為“胸痹”“心痛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》靈樞·本臟篇首見胸痹之名，“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”[2]，闡述了胸痹的主要病機是飲邪痹阻胸中。

1 冠心病心絞痛中醫(yī)治法研究

中醫(yī)治療冠心病心絞痛常用治法有理氣法、活血化瘀法、益氣養(yǎng)陰法、化痰法、溫通法及補腎固本法[3]?！堆κ厢t(yī)案》云：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”，肝主疏泄，調(diào)暢情志，心藏神，主神志，肝、心兩臟功能都與情志活動相關(guān)。婁唯鳴[4]從肝論治冠心病心絞痛，運用柴胡疏肝散疏肝理氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散在改善患者心絞痛癥狀及心電圖方面療效顯著。“血實宜決之，氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，這里的“決”，指放血，對于氣虛出血益用補氣升提法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘣疲骸笆杵溲獨?，令其調(diào)達，而致和平”，指出治療疾病時強調(diào)疏通臟腑氣血，使氣血運行流暢，那么人體可恢復(fù)平和與健康。呂英[5]采用活血化瘀法，治療冠心病和腦梗塞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血化瘀法治療冠心病、腦卒中等內(nèi)科疾病療效顯著（P＜0.05）。《證治匯補》云：“血虛者，則陰氣內(nèi)虛，虛火妄動，......左脈微弱或虛大無力”，指出治療心系病，應(yīng)益氣滋陰降火。趙希民等[6]應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法治療冠心病心絞痛患者30例，方以養(yǎng)陰藥為主，太子參為君藥，既益氣又能養(yǎng)陰生津，對照組給予益心舒膠囊，結(jié)果表明，在改善患者心絞痛發(fā)作、中醫(yī)臨床癥狀、心電圖方面益氣養(yǎng)陰法效果顯著?！短m臺軌范·心胃痛》云：“近人患心胃痛者甚多， 十人之中必有二三， 皆系痰飲流于心下，......治法以滌飲降氣為主”，指出痰飲是致病因素，治療上滌飲降氣為主?！兜は姆ā芬嘣疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順亦”，治痰者當(dāng)先治氣，氣順則痰自除也。耿振平等[7]隨機將60例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者分為對照組（常規(guī)西藥治療）和治療組（常規(guī)西藥聯(lián)合自擬補氣活血化痰湯），比較治療組和對照組的臨床療效和心電圖，發(fā)現(xiàn)治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）?！额愖C治裁》胸痹論治云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”，指出在治療上應(yīng)溫通心脈。王青海教授運用溫通法，以桂枝、枳實、瓜蔞皮、薤白等藥物組成的復(fù)方桂枝湯加減治療冠心病，療效顯著[8]。《素問·五臟生成論》云：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，指出心與腎之間的關(guān)系。張云鵬教授[9]認為冠心病發(fā)病基礎(chǔ)為腎虛，治療以補腎養(yǎng)心為先。

2 冠心病心絞痛氣滯血瘀型

冠心病患者的冠狀動脈病變與其中醫(yī)證型兩者間有一定的聯(lián)系，通過了解冠心病患者的中醫(yī)證型，對于確定患者冠脈病變特點，疾病的嚴重程度和預(yù)后情況，具有重要的臨床意義[10]。中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會編撰的《冠心病心絞痛常見證型診斷標(biāo)準(zhǔn)量表》將冠心病分為氣滯血瘀、痰瘀互阻、心腎陰虛、陽虛寒凝、氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁熱蘊、心腎陽虛8型，該標(biāo)準(zhǔn)對臨床醫(yī)師診斷冠心病心絞痛證候提供了更簡潔、更實用的診斷方法，提高了醫(yī)療水平[11]。冠心病中醫(yī)證候多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜的復(fù)合證型，本虛以氣虛為主，標(biāo)實以血瘀、痰濁為主，同時可兼見氣滯、陰虛、陽虛等證候要素[12]。臨床上氣滯血瘀型多見，治療應(yīng)遵循活血化瘀、通絡(luò)行氣原則[13]。用藥以郁金、枳殼、桃仁、柴胡為代表，類方血府逐瘀湯[14]。

3 中醫(yī)對冠心病心絞痛氣機失調(diào)的認識

冠心病心絞痛發(fā)病的病機復(fù)雜，氣機不暢是主要病機?！鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛喜悲，時眩仆”，指出病邪在心，就會發(fā)生心痛，常有悲傷的感覺，時常?；杵偷?。《素問·五藏生成論》篇云：“診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹。得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”，指出思慮過度會導(dǎo)致“心痹”，使心氣損傷，邪氣趁虛而入。《素問·血氣形志》篇云：“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺。”張介賓注釋說：“形樂者，身無勞也，志苦者，心多慮也。心主脈，深思過慮則脈病矣。”[15]同樣認為過度思慮會耗傷心氣，氣滯不暢，瘀血內(nèi)阻，脈痹不通，不通則痛。明代汪機《醫(yī)學(xué)原理》云：“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之”，指出“心痛”是由于氣滯導(dǎo)致，治療上應(yīng)用行氣散氣的方劑。 清代沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》云：“七情之由作心痛，......除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”，指出七情內(nèi)傷致心氣郁結(jié)，而引發(fā)“心痛”。綜上所述，“心痛”生于氣，“百病生于氣”。

4 中醫(yī)“氣”的現(xiàn)代認識

人體的每一項活動都需要能量，沒有能量，就沒有生命。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論中，氣的理論是一個最具基本性的理論，氣的產(chǎn)生、運行及其狀態(tài)不僅決定了正常的生命過程（氣的生理學(xué)，physiology ofQi），還決定了疾病的發(fā)生和演變（氣的病理學(xué)，pathology of Qi），它也決定了中藥和中藥方劑作用的發(fā)揮氣的藥理學(xué)，pharmacology of Qi），它甚至決定了機體與天體之間的相互作用[16]?，F(xiàn)代生物化學(xué)認為，生物氧化—磷酸化過程與中醫(yī)呼吸之氣與水谷精微化生的過程相同，被譽為人體生命活動的“生物能量機器”，其理論與中醫(yī)氣的化生理論在本質(zhì)上是一致的[17]。趙留記[18]探析人衰老原因，認為中醫(yī)的“氣”和現(xiàn)代生物學(xué)的“能量”是機體各種生命活動的驅(qū)動力，它們在概念上是通用的。林飛等[19]深入分析氣和線粒體的來源、功能、病機以及治療等方面，認為氣的物質(zhì)屬性可能是線粒體，它們均來自于自然界，是構(gòu)成生命體的微小物質(zhì)，是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，在功能和病理變化上相似。營氣行于脈中具有營養(yǎng)作用，朱敬等[20]認為營氣不單是化生血液，且具有“行”的作用，作為一種能量推動血液在脈管中運行，其表現(xiàn)出西醫(yī)血液循環(huán)系統(tǒng)的生理功能和作用?，F(xiàn)代研究推測“氣”作為一種能量，推動各種生命活動，需要常通，而氣滯、氣逆、氣衰都是病理狀態(tài)?！肮炔蝗?，半日則氣衰，一日則氣少矣”，意味著精微物質(zhì)糖脂物質(zhì)能量轉(zhuǎn)化存在著次序的病理生理本質(zhì)[21]。

5 “氣脈常通”理論

“氣脈常通”理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·上古天真論》云：“帝曰：有其年已老，而有子者：何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”，闡述了人年老仍能生育的原因，主要是氣血經(jīng)脈保持暢通，腎氣有余的緣故。祖國醫(yī)學(xué)認為，宇宙的本原是“氣”，它是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，具有推動、溫煦等作用?！端貑枴っ}要精微論》云：“脈者，血之府也”，這里講的“脈”，是指匯聚血液和統(tǒng)制其循環(huán)運行的通道?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩疲骸皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯和血瘀互為因果，因此調(diào)氣顯得十分重要。通，即暢通之意，言氣血應(yīng)該流暢通利。脈道不通表現(xiàn)為脈道阻塞，氣血循環(huán)障礙，不能灌注四肢百骸，為疾病發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)。氣脈常通的異常證候特點包括閉塞、郁滯、妄行、逆亂、不足5方面，治療上以“通其血脈”為原則，“八法”均具有使“氣脈常通”的作用[22]。“氣主煦之，血主濡之”，氣血營衛(wèi)，營周不休，五臟六腑，四肢百骸，無所不利，共同維持人體正常生命活動。反之，氣脈不暢，生命就不長，正如《靈樞·天年篇》云“黃帝日：其不能終壽而死者，何如?岐伯日：其五臟皆不堅......血氣虛，脈不通，......故中壽而盡也”。

6 “通脈行氣、活血化瘀”法在冠心病心絞痛中的運用

冠心病心絞痛氣滯血瘀型的治療，應(yīng)以“活血化瘀、通脈行氣”為原則，使患者氣常行、脈常通。林小亮等[23]將110例冠心病心絞痛患者隨機分為對照組（常規(guī)西藥治療）和實驗組（常規(guī)西藥聯(lián)合理氣活血方），連續(xù)治療8周后，發(fā)現(xiàn)實驗組患者臨床癥狀、心電圖、心率、血脂、血壓、中醫(yī)證候積分得到明顯改善，值得臨床推廣應(yīng)用。陳君[24]隨機將80例冠心病心絞痛患者觀察組（口服活血化瘀理氣類中草藥）和對照組（單硝酸異山梨酯緩釋片+富馬酸比索洛爾），1個月后，比較患者臨床癥狀、體征、心絞痛次數(shù)和發(fā)作時間，發(fā)現(xiàn)治療總有效率觀察組為87.5%，對照組為70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05） 。

7 小 結(jié)

隨著我國人民生活水平的提高，冠心病呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高死亡率，嚴重威脅人民的健康，加重了國民經(jīng)濟負擔(dān)。中醫(yī)認為氣機不暢是冠心病發(fā)病的主要病機，而“氣脈常通”是人體正常的生理現(xiàn)象，是各種治療方法的目標(biāo)，中醫(yī)認為人體的生命活動有賴于“氣”的推動，現(xiàn)代研究認為“氣”是能量，沒有能量的推動，就沒有生命。因此對中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》“氣脈常通”理論的深入研究，對于臨床指導(dǎo)冠心病心絞痛氣滯血瘀型患者具有重要意義。做到“氣脈常通”，首先應(yīng)當(dāng)心情舒暢，樂觀向上，朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生矣”，強調(diào)氣血和，則百病不生，氣血不和，則生百?。黄浯渭訌婓w育鍛煉，使陽氣得以化生，氣血得以運行，李中梓認為“物不生于陰，而生于陽”。臨床上冠心病以氣滯血瘀型多見，根本原因在于氣脈不暢，所以對于冠心病心絞痛氣滯血瘀型患者，治療上應(yīng)以“通脈行氣、活血化瘀”為原則，使其氣常行、脈常通，則心痛除。