殷江敏 韓娥娥 吳齊飛

軟骨肉瘤是發(fā)生于軟骨細(xì)胞的惡性骨肉瘤。由于軟骨肉瘤對放療、化療不敏感,手術(shù)完整切除成為唯一可能治愈的方式[1]。當(dāng)胸骨的軟骨肉瘤涉及深層肌肉組織及骨性支架層時(shí),尤其是腫瘤巨大時(shí),行胸骨和肋骨廣泛切除后,前胸壁將遺留胸骨缺損,當(dāng)缺損較大時(shí),除影響美觀外,還可導(dǎo)致胸壁浮動、反常呼吸乃至縱隔擺動,影響心、肺功能,需要進(jìn)行胸廓重建術(shù)[2],以保證骨性結(jié)構(gòu)的完整性。對于骨性胸壁的修復(fù),關(guān)鍵是維持胸壁的穩(wěn)定性,保證其有一定的抗張強(qiáng)度,維持胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài),并保護(hù)胸腔內(nèi)的臟器。然而傳統(tǒng)的植入假體均為批量生產(chǎn),很難對骨缺損類型、假體位置安放的準(zhǔn)確性及畸形矯正程度進(jìn)行精確的判斷[3]。3D打印技術(shù)是以計(jì)算機(jī)三維設(shè)計(jì)模型為藍(lán)本,通過軟件分層離散和數(shù)控成型系統(tǒng),利用激光束、熱熔噴嘴等方式將金屬粉末、陶瓷粉末、塑料、細(xì)胞組織等特殊材料進(jìn)行逐層堆積黏結(jié),最終疊加成型,制造出實(shí)體產(chǎn)品[4]。鈦及其合金具有無毒、質(zhì)輕、良好的生物相容性、機(jī)械強(qiáng)度和耐腐蝕性以及對X線檢查影響較小等特性,是較理想的胸壁骨性修補(bǔ)材料。實(shí)施3D打印材料(鈦合金)修補(bǔ)人骨性胸壁缺損既利用了鈦的材料優(yōu)勢,更貼近人體正常結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),減少以往骨水泥等材料等對胸腔壓迫引起的呼吸困難等并發(fā)癥,術(shù)后患者的生存質(zhì)量高[5]。3D打印技術(shù)能為此胸骨軟骨肉瘤患者“量身定制”高精度的手術(shù)方案和假體,可確?；颊咝g(shù)后的功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)效果[6]。2016年11月16日我科收治1例胸骨巨大軟骨肉瘤的患者,通過使用3D打印技術(shù),制造出和患者相匹配的胸骨鈦合金假體,實(shí)現(xiàn)了骨性胸廓的重建,通過精心的治療和護(hù)理,患者順利出院。現(xiàn)將患者圍手術(shù)期護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,男,64歲,自訴4年前胸壁出現(xiàn)一隆起腫塊,位于胸骨正中,約1 cm×1 cm,無胸痛、皮膚紅腫、破潰等不適,未予重視及診治,后胸壁腫塊逐漸增大。近2年腫塊生長速度增快,突出體表,約5 cm×5 cm×5 cm,無壓痛,質(zhì)硬,固定。胸骨三維重建示:胸骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞,可見不規(guī)則軟組織塊影,局部突出于胸廓外,其內(nèi)可見多發(fā)斑塊片狀高密度影,前縱隔受壓。經(jīng)我院麻醉科、整形美容外科、3D打印醫(yī)學(xué)研究與應(yīng)用中心等科室聯(lián)合會診,周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案,于2016年12月7日為患者實(shí)施了胸骨腫瘤切除+3D打印鈦合金假體植入+腹直肌皮瓣切取移植術(shù)。患者手術(shù)過程順利,手術(shù)時(shí)間7 h,出血約400 m L,術(shù)中輸紅細(xì)胞2 U、血漿200 m L。患者未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后留置胸腔閉式引流管、皮下引流管。患者住院治療30 d,于2016年12月16日痊愈出院?；颊叱鲈汉竺吭码S訪1次,患者恢復(fù)良好,未發(fā)生假體移位、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

該患者為小學(xué)文化程度,對手術(shù)的相關(guān)信息缺乏了解,且3D打印材料(鈦合金)修補(bǔ)人骨性胸壁缺損為新技術(shù),患者及其家屬心理壓力大,出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。術(shù)前我們向患者耐心解釋病情,介紹3D打印鈦合金材料的優(yōu)勢以及選擇的必要性,詳細(xì)講解手術(shù)治療方案、手術(shù)的注意事項(xiàng)以及配合要點(diǎn),消除了患者對手術(shù)的顧慮及緊張情緒,使患者積極配合治療。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前1天做好患者手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備,備皮范圍包括雙側(cè)腋窩、腹部、會陰部。由于該患者需進(jìn)行腹直肌皮瓣移植,故特別注意肚臍部位的清潔。我們使用棉簽蘸取液體石蠟充分浸潤患者肚臍污垢,再用紗布清潔干凈。

2.1.3 術(shù)前疼痛教育

疼痛不僅影響患者的休息、睡眠,還會導(dǎo)致患者不敢深呼吸、咳嗽、下床活動等,使肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率增加。許慶珍等[7]的研究表明,術(shù)前對開胸患者進(jìn)行有關(guān)術(shù)后疼痛知識的教育,可以增加患者對疼痛和疼痛控制的認(rèn)識,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,促進(jìn)開胸患者早日康復(fù)。故我們對該患者進(jìn)行個(gè)體化的疼痛教育,內(nèi)容包括:①讓患者了解疼痛發(fā)生的機(jī)理、疼痛對機(jī)體的影響、有效鎮(zhèn)痛的意義;②教會患者采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)準(zhǔn)確表達(dá)自己的疼痛程度;③術(shù)前教會患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的方法;告知患者口服止痛藥物要按時(shí)、按計(jì)量服用;④讓患者了解術(shù)后疼痛藥物的應(yīng)用及副作用;⑤囑患者活動、咳嗽時(shí)按壓傷口,防止振動引起疼痛加劇;緩慢深呼吸、聽音樂分散注意力等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化

術(shù)后24 h行心電監(jiān)測,重點(diǎn)觀察患者的呼吸情況,監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、動脈血?dú)獾淖兓?。密切觀察患者是否出現(xiàn)胸廓畸形、假體移位、排斥反應(yīng)等。告知患者術(shù)后早期避免上肢大幅度地活動。使用胸帶固定患者的胸廓,防止假體移位。

2.2.2 預(yù)防肺部并發(fā)癥

該患者切除了胸骨及部分肋骨,術(shù)后恢復(fù)期胸式呼吸幾近消失,依靠腹式呼吸代償,但該患者合并有腹部傷口,患者呼吸費(fèi)力,加上手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大,術(shù)后肺功能損傷明顯,氣道內(nèi)分泌物增多、粘稠,增加了肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們采取了以下措施進(jìn)行預(yù)防:①有效排痰,患者每次霧化后協(xié)助患者坐起,為患者叩背,鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰;②通過呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行漸進(jìn)式的吸氣和呼氣訓(xùn)練,指導(dǎo)患者平靜呼氣后,口含呼吸訓(xùn)練器的咬嘴,慢慢吸氣,把第1個(gè)藍(lán)色的球吸上頂端,讓球在頂端的位置盡量保持較長時(shí)間,同時(shí)記錄呼吸訓(xùn)練器上的容量標(biāo)識,患者不能吸氣時(shí)再慢慢吐氣,每次訓(xùn)練10～15 min,根據(jù)患者耐受情況逐漸加大訓(xùn)練力度,逐漸增強(qiáng)膈肌和呼吸肌的功能,有效降低肺部感染發(fā)生率,改善肺功能[8];③該患者術(shù)后第2天咳黃色粘痰,考慮肺部可能感染,留取痰標(biāo)本并送檢,及時(shí)更換抗菌藥物。

2.2.3 疼痛護(hù)理

采用多模式鎮(zhèn)痛的方法控制患者疼痛。指導(dǎo)患者按時(shí)口服止痛藥物;采用視覺模擬評分法及時(shí)評估患者術(shù)后疼痛程度。由于術(shù)前對患者進(jìn)行了疼痛教育,患者能熟練使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵及非藥物控制疼痛的方法,疼痛評分控制在3分以內(nèi),屬于輕度疼痛。

2.2.4 預(yù)防皮瓣壞死

皮瓣壞死一般在術(shù)后2 d或3 d出現(xiàn),多為皮瓣供血不良引起[9]。該患者術(shù)后2d內(nèi)皮瓣顏色較蒼白,溫度略高于健側(cè)(溫差＜2～3℃[10]為正常),我們采取以下措施進(jìn)行預(yù)防:①每班通過患者的皮瓣窗口觀察皮瓣顏色、溫度和局部血液循環(huán)情況;②使用非接觸式紅外線電子體溫計(jì)測量皮膚表面溫度,先用其測量皮瓣局部溫度,再測量健側(cè)皮溫,進(jìn)行比較;③用消毒棉簽輕輕壓迫皮瓣2～3 s,觀察血液循環(huán)情況;④每班仔細(xì)交接并記錄皮瓣的顏色、溫度和血液循環(huán)情況。該患者未出現(xiàn)皮瓣壞死,移植皮瓣血液循環(huán)良好。

2.2.5 預(yù)防傷口感染

我們采取以下措施進(jìn)行預(yù)防:①術(shù)后早期應(yīng)用抗生素,靜脈滴注,患者咳黃色粘痰后,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果,更換抗生素;②監(jiān)測體溫變化,嚴(yán)格無菌操作;③傷口敷料有滲出時(shí)及時(shí)更換,保持傷口清潔、干燥;④保持胸腔閉式引流管通暢,告知患者下床活動時(shí)將引流瓶低于傷口平面,防止引流液反流引起逆行感染;⑤定時(shí)擠捏皮下引流管,防止皮下積血、積液。該患者于術(shù)后第3天拔除皮下引流管后,出現(xiàn)胸部傷口皮下瘀血,每日更換傷口敷料并外敷重組人表皮生長因子凝膠后,傷口愈合。

2.2.6 預(yù)防腹壁疝的發(fā)生

該患者進(jìn)行了腹直肌肌皮瓣移植,腹壁強(qiáng)度降低,當(dāng)咳嗽、便秘等腹內(nèi)壓力增高時(shí),有可能導(dǎo)致腹壁疝的發(fā)生。我們采取以下措施進(jìn)行預(yù)防:①腹部用腹帶加壓包扎以增強(qiáng)腹壁強(qiáng)度,待患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者取屈膝半臥位,以減輕腹部切口張力;②當(dāng)患者咳嗽時(shí)協(xié)助患者按壓腹部傷口;③加強(qiáng)飲食指導(dǎo),告知患者進(jìn)食產(chǎn)氣少、富含粗纖維的食物。該患者術(shù)后第3天出現(xiàn)便秘、腹脹,遵醫(yī)囑口服乳果糖后大便通暢;④告知患者術(shù)后2周內(nèi)避免做蹲起、用力排便等增加腹壓的動作?；颊吒贡趥谟狭己谩?/p>

3 小結(jié)

胸骨軟骨肉瘤以手術(shù)治療為主,腫瘤巨大時(shí),需進(jìn)行胸壁的重建。隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展,骨科醫(yī)療器械制造業(yè)將呈“定制化”的發(fā)展趨勢[11]。3D打印鈦合金胸壁重建術(shù)的應(yīng)用為護(hù)理工作提出新的挑戰(zhàn)。術(shù)前護(hù)理人員學(xué)習(xí)3D打印相關(guān)知識,查閱文獻(xiàn),參與術(shù)前討論,預(yù)判護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn);與患者充分溝通,明確3D打印鈦合金材料的優(yōu)、缺點(diǎn),消除患者的恐懼和擔(dān)憂,使患者更好地配合治療與護(hù)理;重視疼痛護(hù)理,進(jìn)行術(shù)前疼痛教育,提高了患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化,有效管理呼吸道、皮瓣、傷口,采取積極措施預(yù)防并發(fā)癥,對治療及促進(jìn)患者康復(fù)起到了重要作用。

[1]陳雪.1例腰椎軟骨肉瘤切除術(shù)后切口感染的個(gè)案護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2016(10):177-178.

[2]Pedersen TA,Pilegaard HK.Reconstruction of the thorax with Ley prosthesis after resection of the sternum[J].Ann Thorac Surg,2009,87(4):e31-e33.

[3]Kwok IH,Pallett SJ,Massa E,et al.Pre-operative digital templating in cemented hip hemiarthroplasty for neck of femur fractures[J].Injury.2016,47(3):733-736.

[4]Lu S,Zhang YZ,Wang Z,et al.Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in scoliosis with patientspecific drill template[J].Med Biol Eng Comput,2012,50(7):751-758.

[5]張偉,金玉林.3-D打印技術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(24):130-134.

[6]盧雯,呂婕,黃鵬,等.1例胸骨腫瘤行3D打印鈦合金胸壁重建術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(8):38-39.

[7]許慶珍,宋瑰琦,單麗梅,等.術(shù)前疼痛教育對開胸術(shù)后疼痛控制效果的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(10):1-4.

[8]楊紅偉,張茹冰,常雪峰,等.振動排痰與呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合預(yù)防60例開胸術(shù)后肺并發(fā)癥體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2015,38(3):64-65.

[9]李培,楊珊珊,高勇.1例乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后行I期帶蒂腹直肌皮瓣移植的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究,2011,25(2):561-562.

[10]胡仁娟,唐松英,葛敏.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(10):70-72.

[11]邱雪,吳荷玉.3D打印技術(shù)用于創(chuàng)傷骨科手術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(20):52-53.