金慧玉 王振華 何雪艷 董紅雪

老年人組織器官退化，呼吸道黏膜萎縮，機(jī)體儲(chǔ)備能力減弱，容易引起肺部感染[1]。老年肺部感染的流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率和病死率隨年齡增長(zhǎng)而上升，肺部感染是老年人健康的重大威脅。有報(bào)道，肺炎是老年臥床患者排在第一位的疾病[2]。2016年8月至2017年11月在我科長(zhǎng)期臥床80歲以上超高齡老年患者有5例并發(fā)肺部感染，針對(duì)此類(lèi)人群我們開(kāi)展了循證護(hù)理模式，經(jīng)過(guò)防治感染、化痰排痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施全部治愈，獲得較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者男性3例，女性2例；年齡82～93歲；診斷均符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱；②肺部濕啰音；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；④X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變；⑤咳嗽，咳膿痰。出現(xiàn)以上5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可診斷[3]。臥床時(shí)間2個(gè)月～6年，平均(2.2±1.8)年。長(zhǎng)期臥床原因腦血管病2例、慢性阻塞性肺疾病2例、腫瘤1例，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病的3例。5例患者均有反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息氣促，均可聞及濕性啰音，有2例可聞及哮鳴音?；?yàn)檢查5例血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均升高，1例患者白細(xì)胞總數(shù)只10.1×109/L，影像學(xué)檢查示5例患者胸片示雙肺不同程度高密度影，2例合并支氣管擴(kuò)張。細(xì)菌培養(yǎng)支原體2例、銅綠假單胞菌2例、變形桿菌1例，合并真菌1例。給予抗菌素(三代頭孢或碳青酶烯類(lèi))、吸氧、平喘、支氣管擴(kuò)張常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上做好針對(duì)性護(hù)理干預(yù)均痊愈。

二、護(hù)理方法

1. 尋找護(hù)理問(wèn)題： 我們對(duì)2015年6月年至2016年底的68例長(zhǎng)期老年臥床并發(fā)肺感染的12例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，Logistic單因素分析結(jié)果是年齡、自主咳嗽能力、意識(shí)障礙、侵襲性操作、性別、BMI水平及吸煙是臥床患者并發(fā)肺感染的危險(xiǎn)因素。再以單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、高齡、意識(shí)障礙、自主咳嗽能力、侵襲性操作是長(zhǎng)期臥床老年患者肺部感染的危險(xiǎn)因素。另外，結(jié)合我院呼吸護(hù)理專家的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納確定了以下為可干預(yù)性的護(hù)理問(wèn)題：臥床時(shí)間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作，并以此制訂護(hù)理措施，予以實(shí)施。

2. 心理護(hù)理： 由于超高老年人身體條件差，原發(fā)病病程恢復(fù)慢，甚至不能恢復(fù)，生活不能完全自理。因此，護(hù)理人員需要鼓勵(lì)家屬，共同為患者帶來(lái)親情的溫暖，使患者得到最大的心理安慰，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3. 禁煙： 老年人呼吸道黏膜萎縮，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)及肺彈性回縮力減弱。吸煙可使氣管長(zhǎng)期處于炎癥，痰量增多，氣管壁的纖毛被破壞，排痰功能降低，應(yīng)勸導(dǎo)患者一定戒煙[4]。

4. 避免交叉感染： 醫(yī)療護(hù)理操作前后必須洗手，防止交叉感染；病房物品及各類(lèi)管道定期更換及時(shí)消毒；創(chuàng)建健康舒適的病房環(huán)境，每天進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)1～2次(15～30 min/次)。病房空氣可用電吸附消毒機(jī)、紫外線臭氧消毒燈消毒，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在22～24 ℃。

5. 加強(qiáng)口腔護(hù)理: 老年人唾液中的蛋白酶及分泌型IgA下降，口咽部寄生菌增加，再加上留置胃管等醫(yī)療操作，容易誘發(fā)種口腔潰瘍及牙齦炎，從而繼發(fā)肺部感染。本實(shí)驗(yàn)組全部采用復(fù)方氯己定漱口液漱口，患者于三餐后10 ml含漱，保留2～5 min后吐出，含漱時(shí)至少在口腔內(nèi)停留2～5 min。如果有氣管插管對(duì)保留胃管的則進(jìn)行口腔擦洗及沖洗：擦拭口腔將患者頭部抬高30°且偏向操作者一側(cè)，用鋸齒狀海綿吸痰管擦除口腔及附著在氣管插管上的黏液，然后吸取復(fù)方氯已定含漱液反復(fù)沖洗口腔,最后用0.9%氯化鈉洗凈口腔[5]。

6. 防止誤吸： 超高齡老年患者因意識(shí)障礙、吞咽困難或病情危重身體虛弱，咳嗽無(wú)力，容易發(fā)生誤吸。根據(jù)患者的咀嚼、吞咽功能和意識(shí)狀態(tài)選擇流食、半流食、普食過(guò)渡。如果身體條件允許進(jìn)食，則應(yīng)進(jìn)時(shí)給予端坐或半坐臥位。

7. 促進(jìn)排痰： 長(zhǎng)期臥床的老年患者，由于身體虛弱、免疫力低下、不能達(dá)到有效咳嗽，吸氧、氣管切開(kāi)、留置胃管、意識(shí)障礙和吞咽障礙患者甚至不能自主排痰。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者正確的運(yùn)用咳嗽和排痰方法，采取下列方法協(xié)助排痰: ①取半坐位，將床頭抬高30～50°可以增加肺通氣量，利于呼吸；②霧化吸入，沐舒坦2 ml及布地奈德2 ml加入滅菌用水5 ml，將氧流量調(diào)至4～5 L/min，15 min/次，2～3次/d；③目標(biāo)性咳嗽，是近年來(lái)我院實(shí)施的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式，即制定患者每日咳嗽咳痰、深呼吸次活動(dòng)量，依據(jù)患者的體質(zhì)制定不同的目標(biāo)，涉及到床上或下床活動(dòng)方式及時(shí)間、咳嗽咳痰、深呼吸的次數(shù)。由家屬和醫(yī)護(hù)人員共同監(jiān)督完成情況。

8. 預(yù)防獲得性感染: 老年患者病程長(zhǎng)、伴有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下，使得醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率更高，必須予以重視。侵襲性操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)，侵入性操作、誤吸和管道污染都會(huì)引起呼吸感染的發(fā)生[6]；控制探視人員，過(guò)多的人員流動(dòng)會(huì)增加交叉感染的機(jī)會(huì)；在選擇抗生素時(shí)要考慮到老年人肝腎功能減退，藥物半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應(yīng)??；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染的患者，在治療過(guò)程中要根據(jù)致病菌及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇用藥，預(yù)防抗生素過(guò)度使用導(dǎo)致的多重感染或者交叉感染[7]。

討 論

循證護(hù)理(evidence-based nursing, EBN)是一種根據(jù)循證醫(yī)學(xué)提出的護(hù)理理念，起源于加拿大[8]。講究依照科學(xué)的研究結(jié)果，尋找在臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題，并找尋實(shí)證研討出一套符合患者情況的科學(xué)護(hù)理方案[9]。EBN是隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而出現(xiàn)的護(hù)理學(xué)新理念,醫(yī)護(hù)人員在計(jì)劃其護(hù)理行為過(guò)程中將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合獲得實(shí)證,作為臨床護(hù)理依據(jù)的過(guò)程，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的新模式[10]。護(hù)士審慎、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和科研成果并考慮患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望，制定出適合患者實(shí)際情況科學(xué)護(hù)理方案[11]。同時(shí)循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理,可簡(jiǎn)單的理解為“遵循證據(jù)的護(hù)理”,這也是循證護(hù)理的核心,只有遵循和應(yīng)用科學(xué)依據(jù)，才能真正做到“以患者為中心”[12]。

隨著我國(guó)人口老齡化越來(lái)越明顯,老年肺炎有逐年增多的趨勢(shì)。老年患者年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，呼吸系統(tǒng)老化，導(dǎo)致肺功能變?nèi)酰瑫r(shí)合并基礎(chǔ)病癥較多，削弱了免疫能力，因而也易患肺部感染[13]。目前的治療方法主要是應(yīng)用抗生素,但近年來(lái),由于抗生素的廣泛使用導(dǎo)致耐藥菌株逐漸增多,療效也有所下降[14]。尤其是80歲以上高齡患者，老年患者呼吸系統(tǒng)的生理功能減退，吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的活力隨年齡增長(zhǎng)而下降，致使免疫防機(jī)能逐漸減退，對(duì)外界侵襲抵抗力降低，再加上肺泡及呼吸細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺順應(yīng)性降低，呼吸道黏膜萎縮，因此更容易出現(xiàn)肺部感染[15-20]。我們依據(jù)對(duì)既往長(zhǎng)期臥床的老年患者并發(fā)肺感染的臨床資料尋找到臥床時(shí)間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，將以上問(wèn)題結(jié)合患者的個(gè)體差異，對(duì)患者制定實(shí)施循證護(hù)理。通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期臥床超高齡肺炎患者實(shí)施預(yù)防知識(shí)宣教、改善住院環(huán)境、口腔護(hù)理、防止誤吸、促進(jìn)排痰、預(yù)防院內(nèi)感染等護(hù)理使患者均得到快速恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。