張萍 陳學濤 唐自云 周來新

【提 要】 為滿足結(jié)構(gòu)化病案檢索、臨床路徑、DGRs等不同層面對醫(yī)療信息標準化的需求，以新版電子病歷結(jié)構(gòu)化診斷功能為契機，通過對臨床診斷與手術操作名稱標準庫的構(gòu)架設計，構(gòu)建內(nèi)容、構(gòu)建方法、錄入系統(tǒng)的開發(fā)等方面研究，構(gòu)建全新的標準的臨床診斷字典庫(方位庫、診斷庫、病理庫、分期分型庫、補充庫)、手術操作名稱字典庫(方位庫、手術操名稱庫)。實現(xiàn)臨床疾病診斷與手術操作名稱的統(tǒng)一命名，規(guī)范臨床醫(yī)師對疾病診斷與手術操作的命名，提高疾病診斷與手術操作名稱標準化水平，為醫(yī)療信息標準化的實現(xiàn)奠定了重要的數(shù)據(jù)基礎。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、云計算和移動醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)來臨。如何對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行有效分析利用，使之產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益，醫(yī)療信息標準化是關鍵。診斷與手術操作臨床命名標準化作為醫(yī)療信息標準化的重要內(nèi)容之一，與臨床信息化息息相關，對醫(yī)療信息標準化實現(xiàn)起著至關重要的作用。由于目前，醫(yī)療行業(yè)沒有統(tǒng)一的、標準的臨床疾病診斷與手術名稱，導致疾病診斷與手術名稱不規(guī)范，這樣，勢必會影響醫(yī)療數(shù)據(jù)的檢索利用。因此，我院為了提高臨床疾病診斷與手術操作名稱標準化水平，加強醫(yī)療信息標準化建設，開展了臨床診斷與手術操作名稱診斷庫的構(gòu)建[1-6]。

一、標準庫的組成結(jié)構(gòu)

1. 臨床診斷字典庫

臨床診斷字典庫由方位庫、診斷名稱庫、病理庫、分期分型庫及補充庫5部分組成；以疾病診斷庫為主體，其余四個庫為輔助。

(1)方位庫： 由不同方位、部位等組成，如上葉、下葉、左側(cè)、右側(cè)、M1段、骶1等。方位庫選用時，支持同時選取多個方位庫條目。根據(jù)項目預研究結(jié)果，方位庫至少包括600條目。

(2)疾病診斷庫： 以ICD-10疾病分類庫的標準診斷名稱為基線擴建。包括傳染病、腫瘤、血液、內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、皮膚、妊娠分娩、圍生期、中醫(yī)、損傷與中毒等系統(tǒng)的疾病診斷名稱。本項目預研疾病診斷庫不少于10萬條臨床疾病診斷名稱。

(3)病理診斷庫： 由良性腫瘤、惡性腫瘤、 動態(tài)未定腫瘤、原位癌、繼發(fā)性惡性腫瘤等組成，預計至少包含 2 300條病理診斷名稱。

(4)分期分型庫： 由分期、分級、分型等組成。預計至少5 000條目。

(5)補充庫： 由待診、化療療程、免疫治療等內(nèi)容組成。預計至少100條目。

2. 手術操作名稱字典庫: 手術操作名稱字典庫由方位庫和手術操作名稱庫2部分組成。手術字典庫以手術操作名稱庫為主體，方位庫為輔助。

(1)方位庫： 由方位、部分解剖部位等組成，如：左側(cè)、右側(cè)、上、中、下、脊柱椎體數(shù)等。本項目預研至少500條。

(2)手術操作名稱庫： 以ICD-3-CM-9手術操作分類標準庫為基礎擴建。包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、眼、耳部、鼻口咽、呼吸系統(tǒng)、心血管、血液和淋巴、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、男性器官、女性器官、產(chǎn)科、肌肉骨骼、體被、治療性與檢查性等手術操作名稱。本項目預研建立至少3萬條手術操作名稱。

(3)手術分級庫： 根據(jù)手術分級管理需求，對手術操作名稱庫的手術操作名稱進行逐一對應的手術等級定義。

二、標準庫構(gòu)建方法

1. 標準庫的完善： 本項目字典庫的建立，改變傳統(tǒng)的對歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)進行篩選與清洗的方式，采用以ICD-10 與ICD-9-CM-3分類標準庫名稱為基準牽引導向，在每條標準名稱下逐條建立標準化的臨床診斷與手術操作名稱。ICD-10與 ICD-9-CM-3分類標準庫名稱的完整與準確與否，直接影響臨床字典庫建立的質(zhì)量。因此，在把握保持疾病分類體系的先進性、掌握最新醫(yī)學前沿動態(tài)的情況下，對ICD-10兼容與ICD-9-CM-3名稱的進行了完善。完善的方法包括： ①參照美國的臨床修訂版疾病分類體系 (ICD-10-CM 2013)，引入臨床最新診斷術語和診斷方法，如：透壁急性心肌梗死與非透壁區(qū)急性心肌梗死，臨床字典庫為ST 段抬高型心肌梗死與非 ST 段抬高型急性心肌梗死；②參考衛(wèi)生部2011版國際疾病分類ICD-10名稱，以及國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作ICD-9-CM-3分類(2011版)；③參考2015年醫(yī)療保險診斷庫的疾病名稱和治療操作的手術名稱，使臨床字典庫的名稱與醫(yī)保收費項目有機結(jié)合；④參考DRGS使用的國際疾病分類ICD-10臨床版和ICD-9-CM-3臨床版的分類原則及應用指導；⑤參考《國際疾病分類腫瘤學專輯》(ICD-0第三版)；⑥增加國家中醫(yī)藥局制定的關于中醫(yī)診斷標準 “病與癥”的名稱，規(guī)范中醫(yī)專科收治病種的命名方法，改變中醫(yī)收治疾病應用西醫(yī)診斷名稱來命名的傳統(tǒng)方式[7-11]。

2. 條目的臨床?？品纸M： 完成疾病診斷與手術分類標準庫的擴充和完善后，對完善的分類庫進行臨床?？品纸M。ICD-10疾病分類庫共21章節(jié)，按照涉及收治病種的科室進行病種名稱與代碼的歸類分組，總計歸類分組為25個科室的組別。如：傳染病(A00-B99)歸類分組為消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等；圍生期疾病(P00-P04)歸類分組為兒科；消化系統(tǒng)疾病(K00-K93)歸類分組為消化內(nèi)科、肝膽科、普外科等；循環(huán)系統(tǒng)歸類(I00-I99)分組為心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科等；先天性疾病(QQ00-Q99)歸類分組為神經(jīng)外科、心血管外科、眼科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等；病理分類章節(jié)(M80000-M99700)歸類分組為病理科[12-17]。ICD-9-CM-3分類庫名稱按照手術科室進行手術名稱與代碼的歸類分組，總計歸類分組為18個手術科室的組別。如：神經(jīng)系統(tǒng)手術(01-05))分組為神經(jīng)外科、骨科；內(nèi)分系統(tǒng)手術(06-07)分組為普通外科、神經(jīng)外科及胸外科；消化系統(tǒng)手術(42-54)分組為胸外科、普通外科及肝膽外科；體被系統(tǒng)手術(85-86)分組為皮膚科、整形美容科等[18-23]。

3. 條目系統(tǒng)錄入： 為了方便臨床字典庫建立時的導引與提示，充分利用信息化系統(tǒng)為臨床字典庫建立服務。本項目設計開發(fā)了網(wǎng)絡版 “臨床疾病診斷與手術名稱字典庫錄入系統(tǒng)”。 錄入系統(tǒng)的基礎數(shù)據(jù)是ICD-10 與ICD-9-CM-3標準庫歸類分組后的代碼與名稱。此系統(tǒng)根據(jù)歸類組別(?？?設置用戶名，各?？迫藛T進入錄入系統(tǒng)后，對分發(fā)的ICD-10 與ICD-9-CM-3 名稱條目逐一填報臨床命名名稱；同時，本系統(tǒng)提供對應的ICD-10 和ICD-9-CM-3分類代碼的臨床命名歷史記錄，供?？迫藛T錄入時參考。本系統(tǒng)實現(xiàn)了錄入后數(shù)據(jù)的自動匯總、審核、去重功能。

4. 條目的構(gòu)建: 臨床字典庫的構(gòu)架設計、ICD分類庫擴充完善、ICD分類庫專科分組和臨床字典庫采集工具開發(fā)等完成后，進入關鍵的臨床字典庫名稱的收集、審核、錄入與建立。本系統(tǒng)在構(gòu)建臨床字典庫時，除了對臨床診斷與手術操作名稱建立外，同時還對手術操作字典庫內(nèi)手術操作名稱進行手術分級的定義，建立手術分級字典庫。

(1)字典庫名稱收集、錄入與審核： 各臨床科室根據(jù)分配的ICD-10疾病名稱庫和ICD-9-CM-3手術操作名稱庫代碼段，在全科范圍內(nèi)收集、整理臨床疾病診斷和手術操作名稱。要求臨床診斷名稱必須包括部位、病因、癥狀、病理等基本要素；手術操作名稱必須包括部位、術式、目的、器械(手法)等基本要素。對臨床常見病、多發(fā)病、專科病及疑難雜癥等盡可能完整的收錄在臨床診斷字典庫中；手術操作名稱庫除收集常規(guī)手術外，盡可能收集臨床新技術新業(yè)務名稱與對應的手術分級。杜絕使用口頭語、地方語、簡化語等不規(guī)范的醫(yī)學名稱；如：高血壓極高危-高血壓很高危(臨床字典庫)；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病-1、2型糖尿病(臨床字典庫)等[24-29]。字典庫名稱收集完畢，各?？浦付ㄒ幻髦吾t(yī)師以上人員通過錄入系統(tǒng)進行字典庫名稱的錄入。錄入完成后，臨床科室組織項目負責人審核診斷與手術操作名稱的準確性，確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量

(2)字典庫科室交叉審核： 臨床科室建立字典庫的歸類分組，只是歸類于收治標準相對常見的科室，實際科室收治病種存在大量交叉性，因此，歸類組別(科室)建立完成的字典庫，還需未歸類組別(科室)的交叉審核，才能保證臨床字典庫名稱的完整性和廣泛性，如：循環(huán)系統(tǒng)疾病除了心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科等歸類組別(科室)建立外，還需腎內(nèi)科、內(nèi)分科及胸外科等未歸類組別(科室)的審核。

(3)字典庫專家集中審核論證： 由于臨床字典庫建立采用的是歸類分組的方式，即使經(jīng)過了交叉審核階段，但仍然存在一些以科室習慣為主導的名稱，或者遺漏建立臨床診斷與手術操作名稱。因此，專家組匯總審核確認是臨床字典庫建立的重要環(huán)節(jié)，也是臨床字典庫標準化實現(xiàn)的關鍵。如在本項目預研究中，診斷名稱“肺惡性腫瘤”，胸外科建立名稱為“肺癌”，呼吸內(nèi)科和腫瘤科建立名稱為“原發(fā)性支氣管肺癌”，經(jīng)臨床字典庫專家審核確定，統(tǒng)一臨床字典庫標準化名稱為“原發(fā)性支氣管肺癌”。

三、標準庫的臨床應用

本項目通過臨床字典庫構(gòu)架設計、ICD分類庫擴充完善、ICD分類庫專科分組收集診斷與手術操作名稱、臨床字典庫錄入系統(tǒng)的采集去重，以及專家審核修正與確定，構(gòu)建了全新的、海量的、標準的臨床診斷字典庫(方位庫、疾病診斷庫、病理診斷庫、分期分型庫、補充庫)和手術操作字典庫(方位庫、手術操作名稱庫)。臨床字典庫應用于電子病歷系統(tǒng)后，既可規(guī)范臨床醫(yī)師對疾病診斷與手術操作的命名，杜絕長期以來疾病診斷與手術臨床命名的隨意性，提高了臨床疾病診斷與手術名稱標準化水平[30-33]。同時，也使臨床診斷與手術操作名稱自動匹配ICD-10與ICD-9-CM-3的分類編碼，避免了人工錄入分類編碼帶來的不確定性，確保了疾病與手術分類編碼的質(zhì)量與效率。同時，本項目作為一項臨床醫(yī)療信息標準化研究，實現(xiàn)了臨床疾病診斷與手術操作名稱的統(tǒng)一命名，為醫(yī)療信息標準化的實現(xiàn)奠定了重要的數(shù)據(jù)基礎，對推進DRGS付費管理、臨床路徑實施、手術分級管理、病歷結(jié)構(gòu)化檢索利用、臨床輔助決策、慢病管理等臨床信息化領域的研究與應用，可起到重要的支撐作用，同時也可廣泛應用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)臨床和管理業(yè)務。