熊偉，陳萍，田雷，李一詩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.麻醉科；2.胸外科；3.呼吸內(nèi)科，重慶 400016）

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針刺吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided tranbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是近年來將支氣管鏡與超聲技術(shù)相結(jié)合的一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，在檢查過程中，通過氣管鏡頭端的超聲探頭對肺門或縱隔淋巴結(jié)區(qū)域的病變組織進(jìn)行顯相定位，實(shí)施穿刺活檢[1-2]。我院既往以局麻下完成為主，但因超聲探頭外徑較大（6.9 mm），對氣道刺激明顯，嚴(yán)重影響患者的舒適感，術(shù)中氣道管理存在困難。因此，從2014年6月起，開始在全憑靜脈麻醉I-gel喉罩下實(shí)施操作，患者從中受益?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組為2014年6月-2016年12月全憑靜脈麻醉I-gel喉罩下行EBUS-TBNA病例30例，男22例，女8例，年齡（56.77±14.17）歲，原發(fā)?。悍伟?9例，縱隔腫瘤11例。對照組收集我院2013年4月-2016年5月在局麻下行前者手術(shù)病例30例，男20例，女10例，年齡（53.97±12.23）歲，原發(fā)?。悍伟?8例，縱隔腫瘤12例。

1.2 麻醉與方法

麻醉前30 min肌肉注射長托寧0.5 mg，入室后行心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure，NIBP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及體溫（T）監(jiān)測。

1.2.1 觀察組 采用全憑靜脈麻醉。①誘導(dǎo)：純氧面罩通氣（5 L/min）3 min后，予以咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.00～2.00 mg/kg，瑞芬太尼0.50～1.00μg/kg，3 min后經(jīng)口插入合適的I-gel喉罩（Intersurgical公司，英國）（根據(jù)患者體重選擇I-gel喉罩的型號，30～60 kg為3號；61～90 kg為4號； ＞ 90 kg為5號），連接麻醉呼吸回路延長管（Covidien公司，美國），調(diào)整喉罩位置，維持氣道的密閉性后固定。連接呼吸機(jī)，采用高頻噴射通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣（頻率：120～300次/min，潮氣量2～5 ml/kg），超聲支氣管探頭通過延長管頭端吸痰活瓣開口進(jìn)行相關(guān)操作；②維持：靜脈泵注丙泊酚3.00～5.00 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min），氧濃度為50%，間斷手控通氣，維持動脈血二氧化碳分壓為35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)40～50。

1.2.2 對照組 采用1%利多卡因霧化吸入法及喉咽部噴霧法聯(lián)合進(jìn)行氣道表面麻醉，2 mg咪達(dá)唑侖靜推鎮(zhèn)靜，鼻導(dǎo)管吸純氧（5 L/min）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中SpO2＜ 95%事件、體動、嗆咳、喉痙攣、惡心、手術(shù)穿刺、操作者暫停次數(shù)；術(shù)后咽喉不適感，患者、手術(shù)操作者和麻醉者的滿意度評分（很滿意：3分；滿意：2分；一般：1分；不滿意：0分）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)；對不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位間距）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢測指標(biāo)比較

如表1所示。觀察組所有納入病例30例（30/30，100.00%）手術(shù)均取得成功，對照組27例（27/30，90.00%）手術(shù)成功，3例分別由于氣道狹窄、穿刺處出血、氣道反應(yīng)劇烈而失敗，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中均無喉痙攣發(fā)生（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組術(shù)中體動、嗆咳、惡心、SpO2＜95%事件、手術(shù)穿刺次數(shù)及操作者暫停的發(fā)生明顯較少，且手術(shù)時間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在術(shù)畢1～5 min能清醒拔除喉罩；此外，觀察組術(shù)后僅有4例（4/30，13.33%）存在咽喉不適，與對照組術(shù)后14例（14/30，46.67%）相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者檢測指標(biāo)比較Table 1 Comparison of indicators between the two groups

續(xù)表1Table 1

2.2 兩組麻醉滿意度評分比較

在滿意度比較中，觀察組患者滿意度、麻醉者滿意度和手術(shù)者滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉滿意度評分比較 [分，（Q25，Q75）]Table 2 Comparison of anesthesia satisfaction scores between the two groups [score，（Q25，Q75）]

3 討論

喉罩在EBUS-TBNA中的應(yīng)用，很好地保證了氣道的通暢和建立，減少了氣道梗阻導(dǎo)致缺氧的發(fā)生，同時由于插入過程不經(jīng)過聲門，能夠減少氣道損傷，刺激較小，能夠減少插管所致心血管不平穩(wěn)事件的發(fā)生[3]。而I-gel喉罩的使用，不同之處，在于它由特殊醫(yī)療熱塑性彈性體制成，內(nèi)置牙墊，為雙通道設(shè)計(jì)，氣密壓更高，同時具有通氣和胃排空功能。此外，罩體柔軟，為已塑型彈性實(shí)體，無需充氣，易放置到正確位置，與喉周組織呈“鏡像”吻合，刺激更小，而且氣管腔寬大，支氣管鏡探頭易于通過，減少咽部組織損傷，不易造成氣道梗阻[4-6]。在本研究中，觀察組在SpO2＜95%事件的發(fā)生上明顯少于對照組，其缺氧事件發(fā)生均為老年患者，術(shù)前均合并肺功能減退，可見I-gel喉罩全麻能夠在一定程度上更好地滿足老年人群術(shù)中通氣需要。此外，觀察組術(shù)中無嗆咳、惡心發(fā)生，術(shù)畢能夠短時順利拔除喉罩，解除口咽部刺激，而且術(shù)后存在咽喉不適感的情況也明顯更低，自然而然，患者在圍術(shù)期得到了更舒適的體驗(yàn)，滿意度評分也隨之更高。

作為支氣管鏡檢的麻醉方式，通常包括表面麻醉、表面麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜和全身麻醉。其中，全身麻醉作為安全舒適的代表，較好地降低了前兩者可能帶給患者的不適感，讓患者在麻醉中忘卻檢查帶來的痛苦，然而，相比而言，全憑靜脈麻醉，卻是全身麻醉的首選方式。由于EBUS-TBNA通常需要在一定時間里，先對病變組織進(jìn)行超聲顯相，以確保患處的準(zhǔn)確定位，自然對氣道的刺激也較大，更需要維持足夠的麻醉深度，才能保證手術(shù)的安全順利進(jìn)行。而吸入性麻醉的使用可能會因?yàn)樾g(shù)中氣道的頻繁吸引，麻醉藥濃度波動導(dǎo)致麻醉深度減低，引起患者術(shù)中嗆咳、體動，甚至造成穿刺失敗，誤傷重要臟器及血管，釀成醫(yī)療慘劇。此外，支氣管鏡在反復(fù)抽出和插入的操作過程中，勢必會導(dǎo)致呼吸回路的開放，造成手術(shù)室空氣污染。因此，在本研究中，觀察組選擇了全憑靜脈麻醉，與對照組相比，雖然打斷了患者的自主呼吸，但是術(shù)中嗆咳、體動的發(fā)生明顯較低，使得手術(shù)定位更加容易明確，減少了獲取標(biāo)本所需的穿刺次數(shù)，降低了患者原因?qū)е率中g(shù)暫停的發(fā)生，進(jìn)一步縮短了手術(shù)操作時間。值得注意的是，雖然兩組手術(shù)成功率對比上無明顯差異，但對照組卻存在3例分別由于氣道狹窄、穿刺處出血和氣道反應(yīng)過于強(qiáng)烈導(dǎo)致的手術(shù)失敗，其原因均與患者配合困難有關(guān)。因此，基于舒適、安全與效率三者考慮，全憑靜脈麻醉在一定程度上更適用于在EBUS-TBNA檢查，即便在時間相對較長時，也能讓手術(shù)得以順利安全開展。

在通氣方面，觀察組I-gel喉罩連接的是Covidien延長管，其頂部吸痰活瓣小孔富有彈性，開口更適合超聲支氣管鏡操作進(jìn)出，封閉性相對良好，氣道較易維持，很好地兼顧了手術(shù)操作時持續(xù)通氣的功能，不會因?yàn)槊黠@漏氣而干擾手術(shù)進(jìn)程。由于全麻過程均未使用肌松藥，患者可保留一定的自主呼吸，常規(guī)控制性通氣可能因潮氣量過大出現(xiàn)通氣外溢，甚至因氣道壓過高發(fā)生氣壓傷；為了滿足適宜的氣道壓力，若將潮氣量設(shè)置過小又可能出現(xiàn)通氣量不足，導(dǎo)致缺氧發(fā)生。而觀察組采用了高頻噴射通氣，潮氣量雖小，但頻率快，能夠保證足夠時間的通氣量，其氣道壓力也低，僅7～10 cmH2O，呼氣阻力小，不易造成氣壓傷，對回心血流的干擾小，診療過程持續(xù)通氣，手術(shù)視野大，有利于完成支氣管鏡檢操作[7-8]。因此，本研究觀察組也未見SpO2＜95%事件的發(fā)生。但是，高頻噴射通氣往往采用的潮氣量較低，長時間應(yīng)用存在二氧化碳蓄積風(fēng)險[9-10]，但本研究結(jié)合圍術(shù)期嚴(yán)密的動脈血?dú)夥治黾昂魵饽┒趸急O(jiān)測，適時地予以間斷手控通氣相結(jié)合，能夠較為滿意的解決上述事件的發(fā)生，進(jìn)一步減少高碳酸血癥的發(fā)生，以助于維持整個內(nèi)環(huán)境的平衡。

綜上所述，I-gel喉罩結(jié)合Covidien延長管的設(shè)計(jì)，在全憑靜脈麻醉下進(jìn)行EBUS-TBNA，并施以高頻噴射通氣的方法，不僅能夠減少單純表面麻醉導(dǎo)致患者嗆咳、惡心、體動的發(fā)生，使手術(shù)操作更易順利成功完成，同時進(jìn)一步縮短了手術(shù)時間，提高了麻醉手術(shù)滿意度，是圍術(shù)期較為安全可行的麻醉管理方式，建議在臨床上推薦使用。

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