林蔚，徐歡，吳偉東

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 骨科，浙江 麗水 323000）

凍結(jié)肩是以進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為特點(diǎn)的疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向上主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以外旋活動(dòng)受限為甚。常伴隨明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛，重者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活。該病有一定自限性，但保守治療可能出現(xiàn)病程長(zhǎng)、功能鍛煉疼痛劇烈和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等后果。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)損傷小、術(shù)后康復(fù)快，是治療凍結(jié)肩的常用方法。但是術(shù)后繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連是其最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[1]，發(fā)生率高達(dá)4.9%～32.7%[2]。本次研究分別采用透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH）注射和可吸收醫(yī)用膜植入結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩，并將臨床療效對(duì)比分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月-2016年12月在本院確診為凍結(jié)肩的患者40例。其中20例（SH組）行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)+肩峰下滑囊注射SH（玻璃酸鈉）；另20例（醫(yī)用膜組）關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)+肩峰下間隙肩袖表面植入粘克可吸收醫(yī)用膜。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②有3個(gè)月以上肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙病史；③保守治療無(wú)明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有急性加重的；②存在明確肩袖撕裂、肩峰下撞擊征、Bankart損傷、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部（superior labrumanterior and posterior，SLAP）損傷和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷等肩關(guān)節(jié)其他損傷；③依從性不良，不能遵守術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。兩組患者的基本信息，包括性別、年齡、病程、是否吸煙、是否糖尿病患者，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管全麻。患者取側(cè)臥位，患肢前傾15°、外展40°位懸吊牽引。標(biāo)記骨性標(biāo)志：肩峰、肩胛岡、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，收縮壓維持在110～120 mmHg。首先采用后側(cè)入路，行盂肱關(guān)節(jié)探查，了解肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌、關(guān)節(jié)軟骨以及肩袖關(guān)節(jié)內(nèi)止點(diǎn)的損傷情況。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)充血水腫滑膜清除，然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，予以肩峰下滑囊清理，將肩峰下間隙索帶狀纖維束切斷并清除，肩峰下減壓，最后充分沖洗肩峰下間隙和盂肱關(guān)節(jié)、止血，SH組予以玻璃酸鈉針1支（施沛特，山東福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，2 ml/支）注射于肩峰下間隙內(nèi)，術(shù)后每周注射一次，共3周。醫(yī)用膜組在縫合切口前將可吸收醫(yī)用膜（粘克可吸收醫(yī)用膜，上海典范醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）修剪約5 cm×5 cm大小，呈折扇狀折疊后（圖1），用血管鉗經(jīng)前側(cè)或前外側(cè)入路送入肩峰下間隙，使用組織抓鉗及探針將折扇狀醫(yī)用膜攤開(kāi)，覆蓋于肩袖表面（圖2）。撤關(guān)節(jié)鏡后縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

圖1 折扇狀折疊的醫(yī)用膜Fig.1 Medical film plicate folding

術(shù)后1周囑腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，由康復(fù)師或家人行患肩被動(dòng)外展、外旋及前屈鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用藥物、物理治療和適當(dāng)練習(xí)、冰敷等方法；術(shù)后第2周開(kāi)始患側(cè)上肢被動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始行適度力量訓(xùn)練并加大主、被動(dòng)活動(dòng)角度。

1.4 結(jié)果評(píng)估

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用疼痛視覺(jué)量表評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（American shoulder and elbow surgeons score，ASES）[3]與美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分（University of California at Los Angeles，UCLA）[4]予以功能評(píng)分。其中VAS總分為10分，得分越高表示疼痛程度越明顯，0分為無(wú)痛，＜3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示。40例患者術(shù)后均獲得6個(gè)月以上隨訪。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、ASES評(píng)分和UCLA評(píng)分。兩組患者間術(shù)前VAS評(píng)分、ASES評(píng)分及UCLA評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間VAS分、ASES評(píng)分和UCLA評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)評(píng)估 （分，±s）Table 2 Evaluation of clinical index in preoperative and postoperative between the two groups（score，±s）

組別VAS評(píng)分ASES評(píng)分UCLA評(píng)分SH組術(shù)前5.10±1.0243.70±3.7115.10±1.65術(shù)后6個(gè)月1.45±0.1981.95±2.7829.95±1.39 t值14.98-47.37-36.03 P值0.0000.0000.000醫(yī)用膜組術(shù)前5.20±0.9544.55±2.8715.85±2.01術(shù)后6個(gè)月1.35±0.6782.00±1.7430.55±1.09 t值17.42-66.38-32.40 P值0.0000.0000.000術(shù)前組間差異t值-0.32-0.81-1.29 P值0.7501.2700.427術(shù)后6個(gè)月組間差異t值-0.40-1.51-0.068 P值0.6900.1390.946

3 討論

凍結(jié)肩又稱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，它的發(fā)病率為2.0%～5.0%，好發(fā)于40～60歲，且多見(jiàn)于女性[3]。凍結(jié)肩的病理改變主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫、膠原纖維減少、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、血管增生和滑膜增厚并纖維化等炎癥及退行性改變，同時(shí)伴有廣泛的軟組織攣縮[4-5]。

對(duì)于凍結(jié)肩的治療，首要目標(biāo)是緩解疼痛，其次是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度以及改善肩關(guān)節(jié)功能。治療手段包括不同種類的非類固醇消炎藥、物理治療、麻醉下手法松解術(shù)和手術(shù)松解[2，6]。對(duì)于疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙的患者，往往需要行肩關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)。但粘連松解術(shù)后，由于創(chuàng)面滲血，血腫機(jī)化，周圍組織的增生和侵入，導(dǎo)致瘢痕組織的形成，容易再次形成粘連[7]。而肩峰下粘連甚至比盂肱關(guān)節(jié)粘連更嚴(yán)重，在凍結(jié)肩中扮演了重要角色，減輕肩峰下粘連是治療凍結(jié)肩以及預(yù)防其復(fù)發(fā)的重點(diǎn)[8-9]。

本研究在肩關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)后分別采用SH注射與可吸收醫(yī)用膜植入，兩組術(shù)后的VAS評(píng)分、ASES評(píng)分和UCLA評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取得顯著的臨床效果。其可能的機(jī)制是：SH是一種廣泛分布于動(dòng)物和人體各組織內(nèi)（如玻璃體、關(guān)節(jié)滑液和軟骨等）的一種高分子量黏多糖物質(zhì)，具有良好的生物相容性和高度黏彈性、滲透性以及親水性。肩關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)后注射SH，可以提高肩峰下滑囊中SH的含量，改善病理狀態(tài)下滑膜的生物學(xué)功能，通過(guò)其抑制白細(xì)胞移動(dòng)及趨化作用，減少滑膜通透性，對(duì)肩峰下滑膜及滑膜下的痛覺(jué)感受器具有物理防護(hù)作用，下調(diào)白細(xì)胞介素-1誘導(dǎo)的肩峰下膜成纖維細(xì)胞的mRNA表達(dá)和COX-2/PGE 2產(chǎn)生[10]，從而緩解疼痛；作為分子屏障能有效地阻止炎性介質(zhì)的釋放和擴(kuò)散，抑制關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞增殖、降低粘連相關(guān)原膠原和細(xì)胞因子的mRNA表達(dá)水平[11]，從而有效抑制凍結(jié)肩的復(fù)發(fā)。該方法已被廣泛應(yīng)用于臨床[12]。

可吸收醫(yī)用膜是由聚乳酸為原料制成的可吸收醫(yī)用功能材料，目前廣泛應(yīng)用于肌腱[13]、神經(jīng)吻合術(shù)后防止粘連，也有應(yīng)用于防止腹腔以及膝關(guān)節(jié)粘連的報(bào)道[14]，其生物相容性好，無(wú)毒副作用，無(wú)抗原性，具有在預(yù)先設(shè)計(jì)的時(shí)間內(nèi)逐漸降解、吸收，而不在組織之間殘留異物等特點(diǎn)，使其在防止肌腱、神經(jīng)周圍粘連方面取得很好的效果，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)將其用于凍結(jié)肩治療的報(bào)道。筆者將可吸收醫(yī)用膜首創(chuàng)應(yīng)用于凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后防止復(fù)發(fā)，取得了良好的臨床效果，分析如下：①柔韌性好，可在體外自由折疊，適用于關(guān)節(jié)鏡下微小通道置入，抗?fàn)坷阅軓?qiáng)，在關(guān)節(jié)鏡液體浸泡下不易破損，易于在肩峰下滑囊攤開(kāi)等操作；②防粘連效果好，通過(guò)膜的物理隔離作用將組織分開(kāi)，形成自然屏障，避免兩個(gè)損傷面的對(duì)合而發(fā)生組織粘連，抑制成纖維細(xì)胞的增殖，具有較好的抗炎作用。通過(guò)減少膠原過(guò)度合成發(fā)揮抗粘連作用，同時(shí)又不影響損傷的正常修復(fù)[15]，從而有效防止術(shù)后粘連的再次發(fā)生；③相比SH的液體動(dòng)力學(xué)，可吸收醫(yī)用膜能更完整覆蓋肩袖表面，而不會(huì)因重力作用聚集在肩峰下滑囊的前后隱窩。

綜上所述，SH與可吸收醫(yī)用膜結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡下松解均可明顯緩解凍結(jié)肩的疼痛程度，改善其關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。本研究隨訪時(shí)間尚較短，均為6個(gè)月，兩者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚待更長(zhǎng)期的療效對(duì)比研究，或許也可以嘗試在肩關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后植入可吸收醫(yī)用膜，并聯(lián)合肩峰下注射SH的方法，希望進(jìn)一步提高凍結(jié)肩的治療效果，但聯(lián)合應(yīng)用的安全性判斷仍需進(jìn)一步研究。

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