謝妍，韓璐，王敏，王曉東，郭玲莉，孫燕茹

（大連醫(yī)科大學附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院 婦科，遼寧 大連 116033）

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2011年采用PLAM-COEIN分類法將異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）按病因分為9大類[1]，其中子宮內(nèi)膜增生性病變、子宮內(nèi)膜癌歸類為AUB-M，是一組嚴重危害女性健康的疾病。子宮內(nèi)膜增生性病變與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關，宮腔鏡檢查是目前診治子宮內(nèi)膜增生性病變的首選，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢術可在直視下觀察宮腔形態(tài)及內(nèi)膜病變，對可疑部位進行活檢送病理學檢查從而確診[2]。因子宮內(nèi)膜增生性病變由良性、癌前病變至癌變呈復雜多樣性，且同一宮腔可發(fā)生不同級別病變，導致宮腔鏡普通白光模式常遺漏早期或不典型病灶。內(nèi)膜的異常增生過程多伴有血管的異常改變[3-4]，內(nèi)鏡窄帶成像技術（narrow-band imaging，NBI）因能觀察臟器表面的黏膜及黏膜下微血管等結構與形態(tài)，可發(fā)現(xiàn)普通白光下易遺漏的病灶，目前已廣泛應用于食管、胃腸道、膀胱和支氣管等的腫瘤及癌前病變診治中[5-7]。本研究旨在探討NBI對不同類型子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年12月于大連醫(yī)科大學附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院因疑為子宮內(nèi)膜增生性病變行宮腔鏡檢查者。納入標準：異常子宮出血、宮內(nèi)占位、原發(fā)不孕疑為子宮內(nèi)膜增生性病變者。排除標準：子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、月經(jīng)期、陰道大量出血、妊娠相關性流血、宮頸病變、凝血功能障礙性出血、近3個月激素治療史、全身性疾病不能耐受手術和局部炎癥等不適宜行宮腔鏡檢查者。本研究經(jīng)院倫理委員會討論通過，共納入148例，年齡26～51歲，平均（42.76±10.58）歲；病程為1～69個月（中位病程時間18個月）。所有參與本研究的患者及其家屬需簽署手術同意書。

根據(jù)術后病理組織學結果，按照世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）2014子宮內(nèi)膜增生性病變的新分類[8]，結合KISU等NBI模式下宮腔鏡分類標準[9]：正常子宮內(nèi)膜30例；低危型子宮內(nèi)膜增生性病變，子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性58例；高危型子宮內(nèi)膜增生性病變，子宮內(nèi)膜增生伴非典型性42例；子宮內(nèi)膜癌18例。

1.2 手術設備

Olympus電視宮腔鏡系統(tǒng)，包括成像系統(tǒng)（Olympus TV-S7 Pro）；照明系統(tǒng)（Olympus CLV-S40 Pro），提供普通白光和NBI兩種模式，支持兩種模式快速轉換；膨?qū)m及灌流系統(tǒng)（Olympus hystero flow），配備4.5和6.5 mm連續(xù)灌流宮腔檢查鏡鞘；4.5和6.5 mm宮腔鏡活檢鉗、組織剪。

1.3 手術方法

術前避免宮頸預處理，采用宮頸管黏膜表面麻醉或靜脈麻醉，5.00%葡萄糖溶液（glucose solution，GS）或0.90%生理鹽水（normal saline，NS）膨?qū)m。宮腔內(nèi)壓力為80～120 mmHg或小于患者平均動脈壓，灌流液流速260 ml/min。宮腔鏡分別于普通白光和NBI兩種模式下觀察，陽性病灶、可疑陽性病灶保存相應圖片同時進行靶向活檢，未發(fā)現(xiàn)病灶的內(nèi)膜行多點隨機活檢送病理。

1.4 觀察指標及診斷標準

宮腔鏡及病理組織學診斷均由2位高年資有專業(yè)經(jīng)驗醫(yī)師分別診斷，取一致意見為最終診斷。宮腔鏡下陽性病灶診斷標準從病灶形態(tài)、質(zhì)地和微血管特征等綜合判定[9]：發(fā)現(xiàn)高于周邊內(nèi)膜的不規(guī)則突起或明顯贅生物，質(zhì)地堅韌或糟脆、表面鈣化，新生異型血管豐富等可疑陽性病灶。宮腔鏡下微血管圖像分級標準根據(jù)CICINELLI等[10]文獻報道分為以下4型：Ⅰ型：軸樣血管、無或細小毛細血管網(wǎng)；Ⅱ型：擴張、增粗、分布不規(guī)則、樹枝樣；Ⅲ型：怒張、血管粗細不均、走形紊亂、局部狹窄；Ⅳ型：血管中斷、裸露、袢狀血管、異常形狀血管團。病理學診斷陽性病變?yōu)椋鹤訉m內(nèi)膜增生不伴非典型性、子宮內(nèi)膜增生伴非典型性及子宮內(nèi)膜癌；病理學診斷陰性病變?yōu)椋航M織病理學未觀察到PLAM結構的異常。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計算宮腔鏡下普通白光與NBI模式診斷子宮內(nèi)膜增生性病變的增生性準確率、敏感性、特異性、漏診率、誤診率、陽性預測值、陰性預測值及Youden指數(shù)；采用Kappa一致性檢驗分析普通白光、NBI與病理學診斷一致性（κ≤0.40一致性較差，0.40＜κ≤0.60中度一致，0.60＜κ≤0.80較高度的一致，κ＞0.80極好的一致性）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NBI下子宮內(nèi)膜增生性病變的微血管分型特點

參考CICINELLI等[10]標準，總結148例正常子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜增生性病變圖像特點。正常子宮內(nèi)膜無明顯血管網(wǎng)；子宮內(nèi)膜增生性病變的子宮內(nèi)膜微血管形態(tài)主要表現(xiàn)為4型圖像。Ⅰ型：病灶中心可見軸樣血管、無或偶有細小毛細血管網(wǎng)，粗細均勻，走行規(guī)律（附圖A）；Ⅱ型：病灶可見豐富的螺旋樣、樹枝樣排列的擴張增粗微血管，其血管直徑、走行較為規(guī)律（附圖B）；Ⅲ型：可見血管形態(tài)愈加立體、怒張，其血管粗細不均、走行紊亂，可有局部狹窄（附圖C）；Ⅳ型：可見血管壁薄、粗大、中斷、裸露，可有袢狀血管及?？麪?、靜脈瘤樣、蛙卵狀和絨線狀等異常形狀血管團（附圖D）。

低危型子宮內(nèi)膜增生性病變中13.79%顯示為Ⅰ型微血管，62.07%顯示為Ⅱ型，24.14%顯示為Ⅲ型微血管；高危型子宮內(nèi)膜增生性病變中分別有4.76%顯示為Ⅰ、Ⅱ型微血管，76.19%顯示Ⅲ型微血管，14.29%顯示為Ⅳ型微血管；子宮內(nèi)膜癌中11.11%顯示為Ⅲ型微血管，88.89%顯示為Ⅳ型微血管。見表1。

2.2 宮腔鏡兩種模式診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變與病理組織學診斷比較

本研究共納入低危型病變58例，宮腔鏡白光及NBI模式診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變的敏感性分別為65.52%及86.21%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.78，P=0.009）；兩者準確率分別為75.67%及81.08%（χ2=1.28，P=0.259），特異性分別為82.22%及77.78%（χ2=0.56，P=0.456），陰性預測值分別為78.72%及89.74%（χ2=3.80，P=0.051），陽性預測值分別為70.37%及71.43%（χ2=0.17，P=0.898），差異均無統(tǒng)計學意義。

白光診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變一致性較差（Kappa值為0.483），NBI微血管診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變與病理學診斷相比一致性中等（Kappa值為0.617）。結果顯示：與白光模式相比，NBI可提高診斷的敏感性、減少漏診率。見表2。

2.3 宮腔鏡兩種模式診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變與病理組織學診斷比較

附圖 NBI下微血管形態(tài)Attached fig. Images of micrangium under NBI

本研究共納入高危型病變42例，宮腔鏡白光、NBI模式診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變的準確率分別為81.08%及89.96%（χ2=4.60，P=0.032），敏感性分別為57.14%及92.86%（χ2=14.29，P=0.000），陰性預測值分別為84.21%及96.91%（χ2=9.43，P=0.002），差異均有統(tǒng)計學意義；兩者特異性分別為90.57%及88.68%（χ2=0.20，P=0.652），陽性預測值分別為70.59%及76.47%（χ2=0.37，P=0.544），差異均無統(tǒng)計學意義。NBI微血管分型診斷與病理學診斷有較好的一致性（Kappa值為0.766）。結果顯示：與白光模式比較，NBI可提高診斷的敏感性、減少漏診，同時不降低特異性及陽性預測值，提高診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變的準確率。見表3。

表1 不同子宮內(nèi)膜增生性病變與NBI下微血管分型關系 %Table 1 Relationship between different endometrial proliferation lesions and microvascular classification under NBI %

表2 白光及NBI微血管分型診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變與病理學診斷比較 %Table 2 Comparion of pathological diagnosis and endometrial proliferative lesions on low-risk pattern by white light and NBI microvascular classification %

表3 白光及NBI微血管分型診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變與病理學診斷比較 %Table 3 Comparion of pathological diagnosis and endometrial proliferative lesions on high-risk pattern by white light and NBI microvascular classification %

3 討論

子宮內(nèi)膜癌在女性惡性生殖道腫瘤中約占20.00%～35.00%，是我國高發(fā)的婦科惡性腫瘤之一，每年子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)約為5.0萬，死亡病例數(shù)約為1.8萬。子宮內(nèi)膜增生性病變與Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關，早診斷早治療子宮內(nèi)膜增生性病變是提高子宮內(nèi)膜癌生存率、改善預后的關鍵。宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜增生性病變的首選方法，但對子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌及診斷的敏感性僅為79.50%[11]，超過20.00%的患者漏診。內(nèi)鏡NBI技術能突顯黏膜表層結構及微血管的形態(tài)學改變，增強微血管的能見度，提高病灶的對比度及邊界的清晰度，有助于術者準確識別病變、判斷病灶范圍、指導定位活檢。2011年，TINELLI等[12]報道了宮腔鏡結合NBI技術提高子宮內(nèi)膜癌及非典型增生診斷的敏感性和陰性預測值?？紫榫盏萚13]的研究同樣顯示宮腔鏡NBI模式較白光模式在診斷子宮內(nèi)膜病變的準確率更高。

子宮內(nèi)膜增生性病變?yōu)檠茉錾约膊?，該疾病的發(fā)生、發(fā)展伴隨著血管的異常改變，不同的發(fā)展階段其內(nèi)膜微血管直徑、密度及形態(tài)有明顯差異[14]。本研究結果顯示：正常子宮內(nèi)膜無明顯血管網(wǎng)；低危型子宮內(nèi)膜（子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性）中13.79%病灶可見軸樣血管、無或偶有細小毛細血管網(wǎng)，粗細均勻，走行規(guī)律；62.07%于病灶可見豐富的螺旋樣、樹枝樣排列的擴張增粗微血管，其血管直徑、走行較為規(guī)律；但隨著病變程度的加重，血管的異型性越發(fā)明顯；24.14%低危型子宮內(nèi)膜及76.19%高危型子宮內(nèi)膜（子宮內(nèi)膜增生伴非典型性）表現(xiàn)為血管形態(tài)愈加立體、怒張，其粗細不均、走行紊亂，可有局部狹窄；進一步進展為子宮內(nèi)膜癌時，88.89%病灶部位血管口徑、分布、分支均呈不均勻的異常血管相，血管壁變薄、粗大、中斷、裸露，并出現(xiàn)異常形狀血管團。宮腔鏡NBI模式下可清晰顯示子宮內(nèi)膜微血管結構與形態(tài)，通過對病灶部位血管形態(tài)的觀察可推測增生性病變的存在和程度。SURICO等[15]對209例絕經(jīng)期子宮異常出血的宮腔鏡NBI檢查的研究顯示了相同的結果。

本研究同樣提示：宮腔鏡NBI微血管分型診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變可提高敏感性；其特異性呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，建議結合宮腔鏡鏡下組織質(zhì)地、病灶形態(tài)等特點，以進一步提高診斷的特異性及準確率。白光診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變與病理組織學診斷一致性較差，NBI下微血管分型能將診斷的一致性提高到中度，即是病理學組織學診斷低危型子宮內(nèi)膜增生性病變的可重復性較高危型差[16]。

本研究亦顯示：與白光模式相比，宮腔鏡NBI可明顯提高對高危型子宮內(nèi)膜增生性病變診斷的準確率及敏感性，其陰性預測值達96.91%，顯著減少漏診率，降低診斷主觀性，彌補白光下識別病灶經(jīng)驗不足的缺陷，具有良好的診斷應用價值。CICINELLI等[10]進行多中心研究后提示宮腔鏡NBI顯著提高對子宮內(nèi)膜癌、高危型內(nèi)膜病變的敏感性，顯著降低診斷的假陰性率，且不提高診斷的假陽性率。

隨著內(nèi)鏡技術的飛速發(fā)展，NBI在臨床診治子宮內(nèi)膜增生性病變的重要性及優(yōu)越性更加凸顯。NBI作為一種先進的光學圖像增強技術，能提高子宮內(nèi)膜表面及黏膜下微血管形態(tài)，已顯示出它在鑒別子宮內(nèi)膜良、惡性病變的優(yōu)勢。其優(yōu)勢在于可以清晰地觀察到宮腔鏡普通白光下難以發(fā)現(xiàn)的微血管病變，進行靶向活檢，提高子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的檢出率；能較好地顯示黏膜層毛細血管，提高對微血管形態(tài)的分型，預測內(nèi)膜癌分化程度、浸潤深度，提高對早期高分化子宮內(nèi)膜腺癌的識別，使癌灶切除術并保留生育功能成為可能[17]；無需采用對比增強劑，只需切換到NBI模式下進行觀察，降低術者經(jīng)驗不足造成漏診的風險。

然而宮腔鏡NBI技術仍存在一定局限性：對于經(jīng)驗較為缺乏的醫(yī)生，早期無法適應NBI毛細血管顯像的增強作用，可使診斷假陽性率增高；由于NBI光波深度限制，當宮腔較大時會出現(xiàn)圖像過暗，需與放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用方能減少漏診率；當有活動性出血或子宮內(nèi)膜炎癥嚴重時，血紅蛋白吸收了窄帶光被，使整體成像黑暗，難以準確辨清病灶，故在有活動性出血及有嚴重子宮內(nèi)膜炎癥時應謹慎使用宮腔鏡NBI，同時NBI模式檢查前建議避免宮腔操作；目前國內(nèi)外絕大部分檢查方法是采用白光→NBI→定位活檢順序，致使在NBI檢查前已經(jīng)得知白光所發(fā)現(xiàn)的病變位置，理論上并未遵循隨機雙盲對照的實驗要求；目前尚無NBI模式微血管形態(tài)分型的國際統(tǒng)一標準，無法與WHO子宮內(nèi)膜增生病變診斷標準相統(tǒng)一[18]。

綜上所述，NBI可清晰地觀察黏膜表面及深層的微血管形態(tài)變化，有助于良、惡性病變的鑒別及病變程度的判斷。根據(jù)微血管形態(tài)分型有助于提高診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變的準確率，使NBI引導下完全切除高危型子宮內(nèi)膜增生性病變成為可能；減少低危型子宮內(nèi)膜增生性病變的漏診。然而本資料的宮腔鏡NBI技術應用于子宮內(nèi)膜增生性病變的分型診斷的病例數(shù)尚少，故仍需大樣本的前瞻性研究進一步證實其臨床應用價值。

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