中國卒中學(xué)會，卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會（執(zhí)筆：董強(qiáng)，郭起浩，羅本燕，徐運(yùn)）

2016年《中國腦卒中防治報(bào)告》報(bào)道：我國現(xiàn)有卒中患者700萬人，不同地區(qū)卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率約260～719/10萬人，每年新發(fā)卒中200萬人，即每12 s新發(fā)1例卒中；而每年因卒中致死達(dá)165萬人，即每21 s就有一人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%[1]。2016年5月中國腦卒中大會的報(bào)告顯示：卒中導(dǎo)致我國人群的殘疾率高達(dá)75%，且目前我國卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[2]。卒中不僅具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)，卒中后認(rèn)知功能障礙還是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間的重要因素。隨著卒中及其相關(guān)認(rèn)知障礙研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為當(dāng)前國際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)，因此，2015世界卒中日宣言明確提出“卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分”；2016年2月的國際卒中會議也提出了“需將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進(jìn)行整合”的理念。2016年5月，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）聯(lián)合美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）聯(lián)合發(fā)布了首部《成人卒中康復(fù)指南》，該指南更加強(qiáng)調(diào)了記憶與認(rèn)知評估在卒中康復(fù)中的重要性，且ⅠA級推薦卒中患者應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練[3]。

為進(jìn)一步提升臨床對PSCI的重視，更有效地指導(dǎo)醫(yī)生對PSCI進(jìn)行規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)卒中患者的早期篩查評估，規(guī)范診治用藥或者及時(shí)轉(zhuǎn)診管理，綜合管理卒中患者，從而提高患者的生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間，中國卒中學(xué)會組織多位中國卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜叶啻斡懻摬⒐餐珜憣＜夜沧R。通過PubMed、Cochrane Library、Scientific Index等國際資源及萬方、維普、北大醫(yī)學(xué)圖書館等國內(nèi)資源索引查詢了近十年發(fā)表的與PSCI相關(guān)的文獻(xiàn)共423篇，包括81篇論著和5篇Meta分析等，并參照中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與撰寫規(guī)范（表1），旨在通過對當(dāng)前國內(nèi)外PSCI相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析，進(jìn)一步推動(dòng)PSCI的規(guī)范評估與管理，為廣大醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對于PSCI管理提供參考和指導(dǎo)。

1 定義和概念

1.1 卒中后認(rèn)知障礙的概念

我國第三次死因抽樣調(diào)查的結(jié)果表明，2004-2005年，卒中成為我國國民第一位死亡病因；截至目前，卒中已成為中國首位致殘/致死性疾病[1]。認(rèn)知障礙是卒中后常見表現(xiàn)，給患者、家庭、社會均帶來沉重負(fù)擔(dān)，但長期以來卻未得到足夠的重視。PSCI是指在卒中這一臨床事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，同時(shí)也包括腦退行性病變?nèi)绨柎暮Ｄ。ˋlzheimer disease，AD）在卒中后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展引起認(rèn)知障礙。它包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆（poststroke dementia，PSD）的不同程度的認(rèn)知障礙。既往研究多集中在PSD，然而，國際上新的觀點(diǎn)和熱點(diǎn)開始關(guān)注和識別認(rèn)知損害程度尚未達(dá)到癡呆程度的早期PSCI，更有助于實(shí)現(xiàn)癥狀的早期干預(yù)和改善預(yù)后。

表1 中國卒中學(xué)會指南推薦意見分類和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)

1.2 與血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）概念的比較

VCI是與PSCI最為相關(guān)的概念。1993年，Hachinski教授首次提出了VCI的概念，VCI是指由血管危險(xiǎn)因素（血管病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化、腦淀粉樣血管病、免疫等血管炎病變，既往卒中事件，卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）導(dǎo)致和（或）血管因素相關(guān)的認(rèn)知功能損害，包括從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆的整個(gè)過程[4]。VCI涵蓋所有與血管因素相關(guān)的認(rèn)知損害，可單獨(dú)發(fā)生或與AD合并存在[5]（圖1）。

圖1 VCI和PSCI以及常見定義的關(guān)系圖

VCI概念的提出強(qiáng)調(diào)了血管因素在認(rèn)知障礙發(fā)生中的重要作用，而這些病因是可預(yù)防和可治療的。但該概念過于寬泛，幾乎包括了所有與腦血管?。╟erebral vascular disease，CVD）相關(guān)的病因和認(rèn)知障礙的類型。PSCI將卒中事件后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的各種類型認(rèn)知功能障礙明確地區(qū)分出來，是VCI的一種亞型[6]。VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求有明確的CVD證據(jù)，但不一定要求有卒中病史；而PSCI則特指卒中事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，后者的病因可以是血管性、退變性或兩者兼而有之的混合型。與VCI相比，它強(qiáng)調(diào)要重視卒中人群中常見的認(rèn)知功能障礙，并對其進(jìn)行早期識別和管理，因此臨床的操作性和識別度更高，方便醫(yī)生實(shí)際診斷及管理。

2 危險(xiǎn)因素和流行病學(xué)

2.1 PSCI的危險(xiǎn)因素

年齡和教育水平是PSCI的相關(guān)影響因素。高齡不僅是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，亦是導(dǎo)致發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一。有研究顯示，65歲以上患者卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著增加[7]。Elbaz等[8]對4010例65～85歲老年人進(jìn)行研究，結(jié)果提示教育水平越高，其認(rèn)知功能儲備越好。

卒中類型、病變部位、病灶特點(diǎn)及卒中次數(shù)等亦是PSCI的相關(guān)因素。有研究顯示，腦梗死患者與腦出血患者相比，其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率更高，但結(jié)果差異卻無顯著性（P＞0.05）；而病變部位在左半球、病灶為多部位/大面積及再發(fā)/復(fù)發(fā)/多發(fā)患者，其PSCI的發(fā)生率則顯著更高（P＜0.01）[7]。此外，近期一項(xiàng)研究提示，卒中反復(fù)發(fā)作或存在腦部損傷時(shí)將增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

除上述相關(guān)因素外，還有其他因素亦與PSCI顯著相關(guān)。在這些卒中后認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素中，不可干預(yù)因素包括年齡、性別與種族、遺傳因素、教育水平；可干預(yù)因素包括高血壓，2型糖尿病，心肌梗死，充血性心力衰竭，心房顫動(dòng)，卒中病史，肥胖，代謝綜合征，生活方式如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)等[10-11]。

2.2 PSCI的流行病學(xué)

國外有研究顯示，大約1/6的成人在其一生中會發(fā)生卒中事件[12]。卒中不僅易導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，同時(shí)易加速患者認(rèn)知功能障礙并最終進(jìn)展為癡呆。有研究提示，卒中使患者發(fā)生癡呆的概率增加4～12倍[13]。

在英國和瑞士等歐洲國家，依據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）標(biāo)準(zhǔn)評估，卒中后3個(gè)月發(fā)生認(rèn)知功能障礙的比例為24%～39%；而若依據(jù)綜合神經(jīng)心理測試評估，同類人群中PSCI的發(fā)病率則高達(dá)96%[14]。一項(xiàng)韓國的大規(guī)模、多中心、隊(duì)列研究納入620例缺血性卒中患者，采用MMSE評估，結(jié)果顯示卒中后3個(gè)月患者PSCI的患病率高達(dá)69.8%[15]。一項(xiàng)包括了73項(xiàng)卒中后癡呆研究的匯總分析共納入7511例患者（年齡59～80歲），將其劃分為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究（5097例）和以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究（2414例），結(jié)果顯示，與以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究相比，住院患者中卒中后癡呆的發(fā)病率更高（14.4%vs9.1%）。該研究表明，10%的患者在卒中前存在癡呆，10%的患者在首次卒中后發(fā)生癡呆，且超過1/3的患者為卒中再發(fā)后出現(xiàn)癡呆[16]。2014年賈建平[17]教授團(tuán)隊(duì)主持的輕度認(rèn)知障礙診斷與干預(yù)研究，報(bào)告了中國北京、上海、廣州、長春、貴陽等7個(gè)地區(qū)城鄉(xiāng)輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）患病率和病因分型。目前我國65歲以上老年人群中MCI患病率為20.8%，其中，血管因素相關(guān)MCI最多，占所有MCI的42.0%。另外，我國最新發(fā)表的一篇以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究共納入599例卒中患者，依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、MMSE、缺血指數(shù)量表（Hachinski Inchemic Score，HIS）等評分量表對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，PSCI的總體發(fā)病率高達(dá)80.97%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%[18]?？傊琍SCI研究報(bào)道的發(fā)生率因患者所處區(qū)域、人種、診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同而存在較大差異[14]，也與評估距卒中的時(shí)間、卒中次數(shù)、評估方法相關(guān)。

2.3 PSCI的危害

有研究報(bào)道，PSD患者的病死率較非癡呆的卒中患者顯著增高。以5年生存率為例，PSD患者僅為39%，而同年齡未出現(xiàn)癡呆的卒中患者的生存率為75%[19]。2013年發(fā)表的一篇關(guān)于我國卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)的匯總分析，共納入35篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，我國PSCIND患者1.5年的病死率為8%，而PSD患者1.5年的病死率則高達(dá)50%[20]。

PSCI不僅增加患者病死率，亦嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會功能。在Nys等[21]的研究結(jié)果中，早期執(zhí)行功能障礙、視覺記憶障礙、主觀單側(cè)忽略的患者在卒中后6個(gè)月，軀體功能、心理健康狀況及社會功均顯著下降。且隨著認(rèn)知功能的降低，患者的功能獨(dú)立性減弱，社會參與能力變差，生活滿意度降低[22]。此外，卒中后的認(rèn)知功能障礙還將加重患者的殘疾情況。我國一項(xiàng)針對50例急性卒中認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，卒中后認(rèn)知功能障礙與患者偏癱呈顯著正相關(guān)，且認(rèn)知功能障礙較重的急性卒中患者偏癱程度較重[23]。

總之，PSCI相關(guān)危險(xiǎn)因素多，發(fā)生率高，危害嚴(yán)重。中國是卒中大國，卒中后認(rèn)知障礙人群如何早期發(fā)現(xiàn)和管理，是目前需要解決的重要課題。

3 PSCI的篩查和診斷

3.1 PSCI篩查和評估

3.1.1 篩查原則 鑒于對卒中后認(rèn)知功能障礙的重視，推薦對PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估（圖2）。卒中事件后，在病史和體檢過程中關(guān)注相應(yīng)的認(rèn)知相關(guān)主訴，及時(shí)識別PSCI高危人群——即那些在采集病史（患者或家屬報(bào)告）或臨床檢查過程中（有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生）發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或日常生活能力下降的卒中患者（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

圖2 認(rèn)知功能篩查流程圖

目前，尚不推薦任何一個(gè)評估測驗(yàn)作為通用的工具，而應(yīng)根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源做個(gè)體化的選擇。本共識推薦了一些在認(rèn)知障礙患者中常用及卒中人群中有證據(jù)的認(rèn)知量表并簡述其優(yōu)勢和局限性，便于醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)際工作中選用，并鼓勵(lì)總結(jié)更多的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。

3.1.2 臨床分型和影像學(xué)特征 PSCI的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高，不僅與卒中病灶大小和部位相關(guān)，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景以及AD等共病的影響，大致可以分為以下幾種類型[24]：①多發(fā)梗死型：皮質(zhì)和皮質(zhì)下多發(fā)大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管徑的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成，是PSCI最為經(jīng)典的一種類型，以突然起病、波動(dòng)或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失（運(yùn)動(dòng)、感覺、視覺缺損和皮質(zhì)高級功能損害）為主，認(rèn)知障礙常表現(xiàn)為斑片狀（某一功能明顯受累而另一功能相對保留）。②關(guān)鍵部位梗死型：以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)梗死為特點(diǎn)，如丘腦、額葉皮質(zhì)、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關(guān)，大小血管均可受累。③腦小動(dòng)脈閉塞型（腦小血管病）：卒中以急性腔隙綜合征為表現(xiàn)，有穿支動(dòng)脈供血區(qū)域近期梗死神經(jīng)影像證據(jù)[25]，常伴有多發(fā)的陳舊性梗死灶和不同程度白質(zhì)病變，認(rèn)知表現(xiàn)以注意執(zhí)行功能的突出受損為特點(diǎn)。④腦出血：認(rèn)知障礙與腦實(shí)質(zhì)出血的部位和血腫大小相關(guān)，也與發(fā)病年齡有關(guān)；此外，腦小血管病變導(dǎo)致的多發(fā)微出血灶也可能與認(rèn)知障礙相關(guān)。⑤混合型：以上幾種血管病變的混合。此外，如果患者伴有AD等退行病變，也可合并相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。

2016年新近發(fā)表的血管性認(rèn)知功能損害分類共識研究把血管性癡呆區(qū)分PSD、皮層下缺血性血管性癡呆、皮層多發(fā)梗死性癡呆及混合性癡呆[26]。

3.2 神經(jīng)心理量表推薦

3.2.1 認(rèn)知評估量表 本指南根據(jù)耗時(shí)長短對不同量表的優(yōu)勢和局限性進(jìn)行闡述，臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)實(shí)際情況選用適合的篩查、單項(xiàng)或全認(rèn)知域評估測驗(yàn)。

①3～5 min評估

記憶障礙自評量表（Alzheimer's disease-8，AD8）是識別早期癡呆的一項(xiàng)簡單敏感的篩查工具，常發(fā)給知情者自評。以≥2為認(rèn)知損害的界限分值[27]。

簡易認(rèn)知評估量表（Mini-Cog）是極簡短的認(rèn)知篩查工具，滿分5分，≤3分認(rèn)為有認(rèn)知功能受損[28]。

Kennedy（2014）、香港Wong和國內(nèi)Chen等在卒中患者中進(jìn)行了NINCDS-CSN（記憶神經(jīng)病協(xié)會和加拿大卒中網(wǎng)）5 min測驗(yàn)（NINDS-CSN 5-Minute Protocol）分別為12分制和30分制。研究顯示該測驗(yàn)可以鑒別被試者有無卒中史[29]。

②5～20 min評估

MMSE是國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表?？偡?0分，識別癡呆的劃界分為文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分。該表標(biāo)準(zhǔn)化，簡單易行，便于大型篩查，對記憶和語言（左側(cè)半球卒中）敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但缺乏執(zhí)行功能的評估，可能對皮質(zhì)下型癡呆（腦小血管病導(dǎo)致）敏感性差，對中等教育程度以上的對象來說較簡單，對MCI敏感度相對差[30]。

MoCA對識別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高，耗時(shí)約15 min，總分30分，在不同地區(qū)、不同版本的MoCA的劃界分有差異，在22～26分之間[31]。該表缺點(diǎn)是文盲與低教育老人的適用性較差。Lees等[32]的薈萃分析顯示，針對PSCI的識別，MoCA劃界分為＜26分時(shí)敏感性0.95，特異性0.45；劃界分為＜22分時(shí)敏感性0.84，特異性0.78，后者更合理，故推薦劃界分為＜22分。Salvadori等[33]報(bào)道在卒中后5～9 d采用MoCA評估，半年（6～9個(gè)月）后采用標(biāo)準(zhǔn)化全套神經(jīng)心理測驗(yàn)再次評估，作為確診是否為PSCI的金標(biāo)準(zhǔn)，以21為分界值，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，MoCA預(yù)測PSCI的敏感性91.4%，特異性75.8%，說明MoCA可以用于急性期卒中患者的認(rèn)知評估。為了適應(yīng)低教育水平老人編制的MoCA基礎(chǔ)量表（MoCA-B）盡可能不選擇執(zhí)筆項(xiàng)目，偏癱者依然可以使用，可以部分彌補(bǔ)MoCA的不足[34]。

③20～60 min評估

國際上最常用的是NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測驗(yàn)的建議（1 h版），包括動(dòng)物流暢性測驗(yàn)、受控口語詞語聯(lián)想測驗(yàn)（音韻流暢性）、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗(yàn)、簡單與復(fù)雜反應(yīng)時(shí)測驗(yàn)、連線測驗(yàn)、Hopkins聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)修訂版（Hopkins Verbal Learning Test-Revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)、波士頓命名測驗(yàn)（Boston Naming Test，BNT）、神經(jīng)精神問卷（Neuropsychiatric Inventory-questionnaire，NPI-Q）、流調(diào)中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）、MMSE。由于文化差異，國內(nèi)并無音韻流暢性測驗(yàn)對應(yīng)版本，反應(yīng)時(shí)測驗(yàn)也罕有使用，刪除這兩個(gè)分測驗(yàn)，該套測驗(yàn)組合約40 min可以完成。

3.2.2 其他相關(guān)評估 日常生活能力量表（Activity of Daily Living，ADL）共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)（上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)（打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)）。每項(xiàng)4分，滿分56分，低于16分為完全正常，高于16分為有不同程度的功能下降[35]。

神經(jīng)精神癥狀問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）是評估患者行為障礙的知情者問卷。對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評估[35]。10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的得分分為發(fā)生頻率×嚴(yán)重度。

漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最為普遍的量表。HAMD的17項(xiàng)劃界分分別為重度24分、中度17分和輕度7分。

針對卒中后語言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測驗(yàn)（Boston Naming Test，BNT）、詞語流暢性測驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）、Token測驗(yàn)，更詳細(xì)全面的測驗(yàn)包括各種版本的失語癥檢查法等，如北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(yàn)（Aphasia battery of Chinese，ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法等，涵蓋語言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等6項(xiàng)功能，可對失語進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進(jìn)行定位和定性診斷，在國內(nèi)失語癥的臨床和研究中廣泛應(yīng)用，反映失語癥治療效果的量表通常增加功能溝通能力評估[35]。

3.2.3 評估注意事項(xiàng) ①評估人員：需接受該量表專業(yè)培訓(xùn)。②評估共病：認(rèn)知評估需考慮卒中導(dǎo)致的感覺運(yùn)動(dòng)、視聽和語言等功能障礙以及譫妄、淡漠等神經(jīng)精神癥狀對認(rèn)知和日常生活能力的影響，要鑒別出認(rèn)知成分對功能障礙的貢獻(xiàn)。③評估時(shí)機(jī)：PSCI的認(rèn)知功能改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，目前PSCI研究通常采用卒中后3個(gè)月作為認(rèn)知評估時(shí)間，因該時(shí)期肢體運(yùn)動(dòng)、語言等神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)達(dá)到平臺期，而認(rèn)知功能障礙開始凸顯[29]。但卒中后3個(gè)月是否為認(rèn)知評估最佳時(shí)間點(diǎn)的觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。有研究采用卒中后1個(gè)月、6個(gè)月或1年作為評估時(shí)間點(diǎn)，也有研究關(guān)注卒中患者急性期的認(rèn)知障礙[27]。2016年AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南推薦臨床上對所有卒中患者出院前均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（Ⅰ級推薦）[36]。目前的共識認(rèn)為，需對PSCI高危個(gè)體或PSCI患者早期進(jìn)行認(rèn)知功能評估，建議在急性卒中事件發(fā)生后的住院期間患者有條件進(jìn)行認(rèn)知評估的應(yīng)當(dāng)盡早評估，同時(shí)進(jìn)行階段性的認(rèn)知評定，推薦卒中發(fā)生后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評估隨訪，以明確PSCI的發(fā)生及演變，對于一個(gè)患者進(jìn)行多次的評定隨訪是合理的，但需防止間隔過近的評定以防止練習(xí)效應(yīng)（可以采用同一量表的不同版本）和測試疲勞（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

3.3 PSCI診斷

3.3.1 PSD的診斷 癡呆的診斷必須建立在基于基線的認(rèn)知功能減退，≥1個(gè)認(rèn)知域受損，嚴(yán)重程度影響到日常生活能力。癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測驗(yàn)，至少評估4項(xiàng)認(rèn)知域——執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。日常生活能力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動(dòng)/感覺功能缺損。

3.3.2 PSCIND的診斷 PSCIND的分類必須依據(jù)認(rèn)知測驗(yàn)，至少應(yīng)評估4個(gè)認(rèn)知域——執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。診斷必須依據(jù)基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損。工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺癥狀。

4 卒中后認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括了對已知危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防，藥物治療和康復(fù)治療。

由于PSCI尚缺少針對性大型研究，故藥物干預(yù)參考了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）/VCI/AD相關(guān)的研究和證據(jù)，根據(jù)《中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》推薦。

4.1 卒中相關(guān)認(rèn)知障礙的預(yù)防

卒中后認(rèn)知障礙的主要影響因素包括卒中的危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及卒中本身。因此，控制卒中的危險(xiǎn)因素，減少卒中的發(fā)生，延緩卒中的進(jìn)展，是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式[37]。

4.1.1 高血壓 高血壓和認(rèn)知功能障礙及癡呆的相關(guān)性得到諸多研究證實(shí)。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的前瞻性隊(duì)列研究（Rotterdam）共納入6416例55歲以上的受試者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓治療組相對于安慰劑組，血管性癡呆發(fā)生的相對風(fēng)險(xiǎn)性下降了1/3[38]。一項(xiàng)來自于歐洲19個(gè)國家106個(gè)研究中心的研究納入3162例60歲以上的高血壓患者，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)尼群地平治療組癡呆發(fā)生率下降了55%[39]。一項(xiàng)老年高血壓患者認(rèn)知功能評估研究（HYpertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment，HYVET-COG）納入3336例老年高血壓患者和一項(xiàng)包括了4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析納入15 936例高血壓患者[40-41]，結(jié)果均證實(shí)降壓治療可預(yù)防血管性癡呆，主要原因是其預(yù)防了卒中的發(fā)生。雖然高血壓控制在預(yù)防血管性癡呆方面的研究是有前途的，但仍存在著很多爭議。如老年高血壓研究（HYpertension in the Very Elderly Trial，HYVET）研究雖尚未得出降壓治療可降低癡呆發(fā)生率的結(jié)論，但反映出了一定的趨勢[40]。美國皮質(zhì)下小卒中二級預(yù)防（Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke，SPS3）研究采用了2×2析因設(shè)計(jì)，比較了3200例腔隙性腦梗死患者（平均年齡63歲）強(qiáng)效降壓和普通降壓、雙聯(lián)抗血小板聚集和單用阿司匹林抗血小板聚集的預(yù)后，在隨訪3年間，無論是強(qiáng)效降壓組和普通降壓組之間，還是雙聯(lián)抗血小板聚集組和單用阿司匹林抗血小板聚集組之間，主要終點(diǎn)事件（認(rèn)知功能和工具性生活能力）差異均無顯著性[42]。分析這些研究不難發(fā)現(xiàn)其主要的缺點(diǎn)是研究往往過早地停止了，從而錯(cuò)過得出有關(guān)認(rèn)知功能方面結(jié)論的機(jī)會，因?yàn)樗麄兇蟛糠值闹饕K點(diǎn)事件是心腦血管事件，而這些主要終點(diǎn)事件一般均早于認(rèn)知障礙的出現(xiàn)，所以需要更多研究去證實(shí)。

4.1.2 高脂血癥 降低膽固醇能否預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生近些年來也受到了廣泛的關(guān)注。Van Vliet等[43]研究發(fā)現(xiàn)中年高膽固醇血癥與認(rèn)知功能下降有關(guān)，降脂治療可以通過減少卒中的發(fā)生而預(yù)防認(rèn)知功能的下降，但是不能肯定降脂治療是否也可以預(yù)防老年患者認(rèn)知功能的下降。普伐他汀在具有高血管疾病風(fēng)險(xiǎn)老年患者中的研究（pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease，PROSPER）研究納入6000例受試者，隨機(jī)分為普伐他汀治療組和安慰劑對照組，隨訪6年，并未發(fā)現(xiàn)兩組認(rèn)知功能方面差異有顯著性[44]。心臟保護(hù)研究（Heart Protection Study，HPS）納入20 537例存在有血管性疾病或糖尿病的受試者，年齡40～80歲，隨機(jī)分為辛伐他汀治療組和安慰劑對照組，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)兩組認(rèn)知障礙的發(fā)生率幾乎相同，均為0.3%左右[45]。但是這些研究未能證實(shí)降脂治療對卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防作用，可能是由于這些研究無法對受試者的認(rèn)知功能做出準(zhǔn)確的評估，還有可能是因?yàn)檠芯堪艘恍┫鄬】档娜巳旱湓菊J(rèn)知功能下降率極低。

4.1.3 糖尿病 糖尿病是精神癥狀和癡呆的重要危險(xiǎn)因素，但是關(guān)于控制血糖可以預(yù)防認(rèn)知障礙發(fā)生的證據(jù)級別是比較低的。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究納入294例13～19歲的1型糖尿病患者，并隨訪12年，結(jié)果表明有效控制血糖水平可避免認(rèn)知功能損害[46]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究納入11 140例2型糖尿病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合降糖及降壓可有效地降低大血管終點(diǎn)事件及死亡率，并證實(shí)認(rèn)知功能障礙是2型糖尿病患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[47]。雖然目前尚無針對控制血糖是否可以預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙的雙盲隨機(jī)對照研究，但是基于以往研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖可以減少卒中事件的發(fā)生，由此可推測控制血糖可能對預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙有益。

推薦：

·積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；

·積極控制高血糖對預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；

·積極控制高脂血癥對預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能有益（Ⅱb級推薦，C級推薦）。

4.2 卒中后認(rèn)知障礙的藥物治療

4.2.1 膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑 相對于AD，卒中后認(rèn)知障礙缺乏各國指南一致推薦的治療藥物。膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等）和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛）是已經(jīng)批準(zhǔn)治療AD的兩類藥物。而這類藥物能夠應(yīng)用于卒中后認(rèn)知障礙的治療，主要基于VaD和AD在神經(jīng)病理和神經(jīng)化學(xué)機(jī)制方面存在一定重疊性，特別是膽堿能缺失方面[48]。

4.2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 多奈哌齊（Donepezil）：一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲、安慰劑平行對照研究納入根據(jù)美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences，NINDSAIREN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷可能及很可能血管性癡呆的603例患者，評估多奈哌齊治療血管性癡呆的有效性和安全性，將研究隨機(jī)分為5 mg/d多奈哌齊組（198例）、10 mg/d多奈哌齊組（開始28 d用多奈哌齊5 mg/d，隨后增加為10 mg/d，206例）、安慰劑組（199例），進(jìn)行為期24周的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能、日常生活能力均明顯改善[49]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究納入616例NINDS-AIREN可能及很可能血管性癡呆患者，平均年齡為75歲，旨在評估多奈哌齊治療VaD療效及耐受性；結(jié)果同樣證實(shí)多奈哌齊可以改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能，且存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，10 mg/d療效優(yōu)于5 mg/d[50]。一項(xiàng)包括了兩項(xiàng)大型、隨機(jī)、雙盲平行對照試驗(yàn)的薈萃分析納入1219例輕中度NINCDS/AIREN可能及很可能血管性癡呆患者，旨在評估多奈哌治療輕中度VaD患者的臨床療效和耐受性以及對認(rèn)知功能、臨床整體功能和日常生活能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊在治療12周和24周可顯著改善患者的阿爾茨海默病評定量表-認(rèn)知分量表（Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-cog）、MMSE、ADL、基于臨床醫(yī)生訪視的改變印象和阿爾茨海默病功能評定和變化量表評分，經(jīng)多奈哌齊治療6個(gè)月可有效改善VaD患者的認(rèn)知功能、臨床整體功能和日常生活能力[51]。

加蘭他敏（Galantamine）：一項(xiàng)為期6個(gè)月的多中心、雙盲、隨機(jī)研究納入592例單純血管性癡呆患者和伴有腦血管病的AD患者；對單純血管性癡呆亞組分析，其中396例患者接受加蘭他敏24 mg/d治療，196例患者接受安慰劑進(jìn)行對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加蘭他敏相對于安慰劑并不能顯著改善患者ADAS-Cog評分；但對所有患者進(jìn)行分析，則發(fā)現(xiàn)加蘭他敏可改善患者認(rèn)知功能、精神行為癥狀和日常生活能力[52]。另一項(xiàng)加蘭他敏治療血管性癡呆大型臨床研究納入786例血管性癡呆患者，結(jié)果表明加蘭他敏并不能改善患者總體認(rèn)知能力、精神行為癥狀和日常生活能力，但執(zhí)行功能得到了顯著改善[53]。

卡巴拉?。≧ivastigmine）：有關(guān)卡巴拉汀是否對血管性癡呆治療有效，目前尚未有明確結(jié)論。一項(xiàng)為期22個(gè)月的隨機(jī)、雙盲開放性研究納入16例血管性癡呆患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卡巴拉汀對其執(zhí)行功能和日常生活能力改善有著一定作用[54]。一項(xiàng)香港的隨機(jī)對照研究共納入40例威爾斯親王醫(yī)院的皮層下血管性癡呆患者，旨在評估卡巴拉汀對中國人群中皮層下血管性癡呆患者的有效性和安全性，但是由于高脫落率，研究并未得出任何陽性結(jié)果[55]。一項(xiàng)為期24周的多中心、雙盲研究納入710例NINDSAIREN可能血管性癡呆患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于對照組，應(yīng)用卡巴拉汀的治療組患者認(rèn)知障礙得到顯著改善，但日常生活能力及精神行為異常沒有明顯改善[56]。

4.2.1.2 非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑 美金剛（Memantine）：一項(xiàng)包括了兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析納入815例不同程度的血管性癡呆患者，應(yīng)用美金剛20 mg/d治療血管性癡呆，結(jié)果顯示血管性癡呆患者ADAS-cog評分明顯改善，基于護(hù)士觀察的異常行為評分有著輕微的改善，而在臨床總體評分、基于護(hù)士觀察的自我照料能力評分方面并未明顯改善[57]。Maggiore等[58]回顧分析了8項(xiàng)美金剛對VaD的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，發(fā)現(xiàn)美金剛可輕微改善認(rèn)知功能，療效尚不明確。

推薦：

·膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏可用于卒中后認(rèn)知障礙的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；

·美金剛的安全性和耐受性好，但認(rèn)知及總體改善不顯著（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；

·卡巴拉汀作用尚需進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

4.2.2 其他藥物 尼麥角林（Nicergoline）：尼麥角林是一種被廣泛用于治療認(rèn)知、情感及行為異常等疾病的麥角衍化類藥物，它可作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)通路，包括乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺等。一項(xiàng)包括了11項(xiàng)尼麥角林臨床試驗(yàn)的薈萃分析納入了近1300例受試者，其中有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)關(guān)注多發(fā)梗死性癡呆患者，一項(xiàng)關(guān)注多發(fā)性梗死癡呆及阿爾茨海默病患者[59]。對這3項(xiàng)臨床試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，261例患者隨訪3～12個(gè)月，相對于安慰劑，尼麥角林可顯著改善MMSE評分及臨床總體評分，而在ADAS-cog評分方面差異無顯著性?；谝陨吓R床研究，尼麥角林對于卒中后認(rèn)知障礙患者可能有效。

尼莫地平（Nimodipine）：2002年，一項(xiàng)包括了15項(xiàng)尼莫地平治療認(rèn)知障礙的隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)尼莫地平對于不同類型的認(rèn)知障礙均可能獲益[60]。另一項(xiàng)尼莫地平治療皮層下血管性癡呆的研究雖然在主要指標(biāo)方面并未得出陽性結(jié)果，但是發(fā)現(xiàn)尼莫地平在血管性癡呆患者某些預(yù)后評估量表和記憶能力指標(biāo)方面卻有著一定的改善作用[61]。

雙氫麥角毒堿（Hydergine）：兩項(xiàng)有關(guān)雙氫麥角毒堿治療血管性癡呆的小樣本臨床研究，雖然在總體認(rèn)知方面有一定改善趨勢，但差異并無顯著性[62]。

胞磷膽堿（CDP-choline）：一項(xiàng)包括了14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析，結(jié)果證實(shí)了胞磷膽堿可以改善血管性癡呆患者記憶、行為和整體認(rèn)知功能[63]。但由于這些研究在受試患者、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)后判斷方法方面的差異性，目前仍無法評估胞磷膽堿是否可用于治療卒中后認(rèn)知障礙。

丁苯酞（dl-3-n-butylphthalide）：Alzheimer's & Dementia發(fā)表了一項(xiàng)賈建平教授等[64]主持進(jìn)行的丁苯酞治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙臨床研究，該研究是全球第一項(xiàng)針對非癡呆性血管性認(rèn)知障礙的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。該項(xiàng)全國多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究納入了281例50～70歲的患者，旨在評估丁苯酞治療皮質(zhì)下非癡呆性血管性認(rèn)知障礙的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丁苯酞能夠改善皮質(zhì)下非癡呆性血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和整體功能，并具有良好的安全性和耐受性。

此外，一些腦活素（cerebrolysin）的研究得出了陽性結(jié)果，認(rèn)為其可以改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能[65]。同時(shí)，有報(bào)道采用中成藥（如銀杏制劑）、針灸、理療等中醫(yī)方法治療卒中后認(rèn)知障礙。但是基于這些研究的樣本量少、未進(jìn)行長時(shí)間隨訪及研究之間的異質(zhì)性，故不能做出評估及推薦。

推薦：

·尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞對改善卒中后認(rèn)知障礙可能有效（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）；

·雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素以及某些中成藥對卒中后認(rèn)知障礙的療效不確切（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

4.3 卒中后認(rèn)知障礙精神行為癥狀治療

卒中后認(rèn)知障礙亦可以出現(xiàn)精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯(cuò)、激越、沖動(dòng)攻擊行為等。早期癥狀多輕微，首選非藥物治療。雖然一些卒中后抑郁干預(yù)試驗(yàn)并未得到心理治療卒中后抑郁的充分證據(jù)[66]，但一項(xiàng)包括了1993-2008年發(fā)表的15項(xiàng)研究系統(tǒng)性綜述的薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)，積極的護(hù)理干預(yù)（包括交談、護(hù)理支持、體育鍛煉等）對改善卒中后抑郁有著積極作用[67]。

若患者因癥狀加重而痛苦或出現(xiàn)激越、沖動(dòng)、攻擊行為使患者或他人處于危險(xiǎn)之中，則需要藥物治療。抑郁是卒中后認(rèn)知障礙患者的常見癥狀，出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療[68]?？咕癫∷幬锍Ｓ糜谕?、幻覺、激越、沖動(dòng)攻擊行為等癥狀的治療，建議首選非典型抗精神病藥物。用藥前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，特別是死亡的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個(gè)體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物[69]。

推薦：

·治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）；

·抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；

·抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

4.4 卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練

卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練亦十分重要。卒中后認(rèn)知功能的恢復(fù)有賴于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和皮質(zhì)重建，而強(qiáng)化功能訓(xùn)練可加速皮質(zhì)重建過程。對患者的康復(fù)訓(xùn)練大致可分為補(bǔ)償訓(xùn)練策略和直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練[70]。

補(bǔ)償訓(xùn)練策略應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何教育患者針對特定的活動(dòng)能力損害，去管理自身的認(rèn)知障礙，促進(jìn)其恢復(fù)獨(dú)立的生活，包括生活環(huán)境的改變或改變做某件事情的方式。如記憶障礙可以通過某些外在方法（如一些輔助電子或非電子設(shè)備）和內(nèi)在方法（如編碼和檢索策略、自我記憶訓(xùn)練）進(jìn)行補(bǔ)償。

直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何通過某種訓(xùn)練方法直接改善患者損害的認(rèn)知域。它包括實(shí)踐練習(xí)、記憶訓(xùn)練（如縮略詞、歌曲）或者基于計(jì)算機(jī)的針對特定認(rèn)知域的訓(xùn)練方法等。

推薦：

·康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力（如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等）（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。

總而言之，PSCI對卒中的康復(fù)帶來不利影響，應(yīng)當(dāng)納入卒中后綜合管理體系中。對患者進(jìn)行及時(shí)的認(rèn)知損害評估，并及早采取綜合的干預(yù)措施是提高卒中患者康復(fù)管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

本PSCI管理共識旨在推動(dòng)神經(jīng)科、精神科、老年科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師高度重視卒中患者的綜合管理和早期認(rèn)知障礙癥狀的識別及干預(yù)，強(qiáng)調(diào)卒中患者正確的雙向轉(zhuǎn)診和評估流程，全面加強(qiáng)規(guī)范化的卒中后認(rèn)知障礙管理與用藥、提高卒中患者的臨床康復(fù)效果。

專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：

董強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

管陽太 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

郭起浩 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

何俐 四川大學(xué)華西醫(yī)院

賈建軍 中國人民解放軍總醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

羅本燕 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

彭丹濤 中日友好醫(yī)院

屈秋民 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

汪凱 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王檸 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

魏文石 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐浚 江蘇省蘇北人民醫(yī)院

徐群 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

徐運(yùn) 南京鼓樓醫(yī)院

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