賀立群 陳俊

2015年10月美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（ AHA）/心血管造影與介入治療學(xué)會（SCAI）對其2011和2013年發(fā)表的指南進(jìn)行了更新，對急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，不建議常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸策略（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）［1］。在實(shí)際臨床復(fù)雜工作中，指南并未對何時(shí)應(yīng)用血栓抽吸進(jìn)行說明，因此個(gè)體化應(yīng)用抽吸導(dǎo)管成為當(dāng)下熱門話題。

1 血栓抽吸應(yīng)用的臨床試驗(yàn)個(gè)體化策略

1.1 關(guān)于血栓抽吸的臨床研究及共識

抽吸導(dǎo)管應(yīng)用的前期小樣本臨床研究結(jié)果不一；隨著 TAPAS［2］、TASTE［3］和 TOTAL 研究［4］結(jié)果揭曉，對STEMI患者常規(guī)不應(yīng)用血栓抽吸的初步共識達(dá)成。TAPAS、TASTE和TOTAL三個(gè)研究之中，只有TAPAS研究臨床終點(diǎn)達(dá)到了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存在樣本量較小、初始設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)不是臨床事件以及沒有提供血栓抽吸重要并發(fā)癥腦血管事件資料等缺陷。TASTE和TOTAL研究是以評價(jià)臨床終點(diǎn)事件為目的而設(shè)計(jì)的，TASTE研究為注冊性研究，在研究質(zhì)量控制上不如TOTAL研究，TOTAL是所有血栓抽吸研究中樣本量較大、設(shè)計(jì)較完美、較具說服力的研究，但在該研究亞組分析中，血栓抽吸組與未血栓抽吸組臨床事件結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，它沒有給我們制定血栓抽吸的個(gè)體化原則提供任何信息?；谶@個(gè)原因， TOTAL研究的發(fā)起者Jolly等［5］將這三個(gè)研究資料進(jìn)行薈萃分析，以期通過亞組分析獲得血栓抽吸個(gè)體化應(yīng)用的依據(jù)。

薈萃分析結(jié)果支持目前的指南推薦［1］，即在STEMI患者中不常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸。薈萃分析得出的亞組分析結(jié)果［5］：在高血栓負(fù)荷組血栓抽吸可減少心血管病死亡和增加卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于卒中或短暫性腦缺血發(fā)作事件增多的結(jié)論很大程度受TOTAL研究影響，因?yàn)門APAS研究無腦血管事件數(shù)據(jù)，而TASTE研究腦血管事件兩組發(fā)生率相同。TOTAL研究對于腦血管事件的定義和評定最為嚴(yán)格，分析顯示腦血管事件主要發(fā)生于血栓抽吸48 h內(nèi)，并與高血栓負(fù)荷正相關(guān)，支持血栓抽吸是導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生增多的主要原因。指南對于常規(guī)血栓抽吸Ⅲ級推薦可能主要基于此點(diǎn)考慮。新的血栓抽吸器械的發(fā)明和血栓抽吸技術(shù)的改進(jìn)可能要從單純注重血栓抽吸效果向預(yù)防腦血管事件上轉(zhuǎn)移。

1.2 血栓抽吸的個(gè)體化策略

薈萃分析［5］亞組分析結(jié)果為個(gè)體化策略提供支持，有利于加深對個(gè)體化策略的理解。下面就薈萃分析的亞組分析結(jié)果進(jìn)行相關(guān)解析。

1. 2. 1 血栓分級 常規(guī)以血栓的多少決定血栓抽吸導(dǎo)管的使用，但該薈萃分析［5］顯示當(dāng)血栓TIMI分級＜Ⅲ級時(shí)患者無獲益（HR 1）；當(dāng)血栓TIMI分級≥Ⅲ級時(shí)可有最大獲益（HR 0.8）；當(dāng)血栓TIMI分級≥Ⅳ級時(shí)也有獲益（HR 0.82），但此時(shí)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率較高（HR 1.87）。綜合來看較好的手動(dòng)血栓抽吸切點(diǎn)可能是血栓TIMI分級≥Ⅲ級時(shí)給患者獲益更大。高血栓負(fù)荷時(shí)血栓抽吸有獲益，但腦血管事件發(fā)生率較高；這種現(xiàn)象看似矛盾，但圍術(shù)期增高的腦血管事件屬于可控因素，我們通過血栓抽吸器械的改進(jìn)和血栓抽吸技術(shù)的完善可降低其發(fā)生率。高血栓負(fù)荷的患者進(jìn)行血栓抽吸可能是未來的方向，以減少腦血管并發(fā)癥發(fā)生率為目的器械和操作技術(shù)的改進(jìn)可能是目前提高血栓抽吸總獲益的關(guān)鍵。

1. 2. 2 血栓閉塞時(shí)間 STEMI患者血管閉塞時(shí)間和預(yù)后密切相關(guān)，因此從發(fā)病到血栓抽吸時(shí)間與臨床預(yù)后的關(guān)系值得關(guān)注。薈萃分析［5］中，發(fā)病到血栓抽吸時(shí)間＜6 h和6～12 h的血栓抽吸對患者心血管病死亡率并沒有顯著影響。而發(fā)病到血栓抽吸時(shí)間＞12 h的血栓抽吸有增加心血管病死亡率和增加腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。早期血栓蓬松易溶解易擴(kuò)散，球囊清除即可且效果較好，血栓抽吸效用就相對不大。較晚期血栓不易溶解，血栓抽吸后可能獲益較大，較晚的血栓因血管床支配心肌已經(jīng)壞死，血栓抽吸后無獲益?？傊哐ㄘ?fù)荷且不易溶散的血栓栓塞在支配有存活心肌的血管時(shí)行血栓抽吸可能相對獲益較大。

1. 2. 3 初始造影TIMI血流 薈萃亞組分析顯示初始造影TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級（HR 0.55）較0～Ⅰ級（HR 0.90）可能從血栓抽吸中獲益更大，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級更可能保存較多存活心肌，心肌損傷較輕，血栓抽吸獲益可能也就較大。

1. 2. 4 血栓部位 一般認(rèn)為血栓處于近端的患者血栓抽吸可能獲益較大，因血栓位于冠狀動(dòng)脈開口越近，腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)生率越大。該薈萃分析［5］顯示遠(yuǎn)端血栓抽吸獲益（HR 0.66）較大而卒中和短暫性腦缺血發(fā)作也較多（HR 1.77）。出現(xiàn)這樣的結(jié)果可能與遠(yuǎn)端樣本量少于近端樣本量以及因遠(yuǎn)端血栓不易抽吸所導(dǎo)致的反復(fù)抽吸相關(guān)。該薈萃分析［5］沒有提供血栓抽吸操作相關(guān)參數(shù)，對這一結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解讀，緊鄰冠狀動(dòng)脈開口和遠(yuǎn)端（血管直徑＜ 2 mm）血栓可能不適宜直接抽吸，緊鄰冠狀動(dòng)脈開口血栓抽吸易致血栓脫落致體循環(huán)栓塞，建議嘗試球囊通過后再根據(jù)情況考慮是否進(jìn)行血栓抽吸；遠(yuǎn)端血管較細(xì)，血栓抽吸導(dǎo)管無法有效抽吸，易將血栓推送并固定在遠(yuǎn)端。前降支與非前降支患者血栓抽吸獲益和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TOTAL研究沒有得出陽性結(jié)果可能與其入選患者危險(xiǎn)程度較低相關(guān)，該薈萃分析中近、遠(yuǎn)端血栓抽吸并不支持危險(xiǎn)程度高的患者血栓抽吸獲益較大的觀點(diǎn)［5］。

1. 2. 5 血小板糖蛋白受體阻滯劑的應(yīng)用 該薈萃分析［5］顯示應(yīng)用糖蛋白受體阻滯劑可減少心血管病死亡率（HR 0.63），但會增加腦血管事件發(fā)生率（HR 2.9）。對于血小板糖蛋白受體阻滯劑應(yīng)用的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎看待，因?yàn)檠“逄堑鞍资荏w阻滯劑應(yīng)用多由醫(yī)師根據(jù)自己的判斷選擇。一般而言，醫(yī)師會選擇血栓負(fù)荷較重、反復(fù)血栓抽吸患者應(yīng)用。

1. 2. 6 給予血栓抽吸技術(shù)是否獲益的決定因素 現(xiàn)已公布的所有臨床研究都沒有提供血栓抽吸相關(guān)技術(shù)參數(shù)，早期分析發(fā)現(xiàn)不同臨床中心血栓抽吸結(jié)果不一，一些學(xué)者將其歸于血栓抽吸技術(shù)的原因［6-8］。該薈萃分析［5］按PCI數(shù)量將入選中心分成三組，結(jié)果顯示三組抽吸獲益和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故不支持當(dāng)前條件下介入醫(yī)師血栓抽吸技術(shù)是決定血栓抽吸獲益的主要因素。

2 血栓抽吸的操作技術(shù)

對于血栓抽吸導(dǎo)管使用技術(shù)的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該從強(qiáng)調(diào)提高血栓抽吸效益向防治血栓脫落轉(zhuǎn)移。臨床中血栓抽吸導(dǎo)管的使用需要注意以下幾點(diǎn)：

2.1 血栓抽吸導(dǎo)管的選擇

選擇合適的血栓抽吸導(dǎo)管是保證抽吸效益的首要環(huán)節(jié)。血栓抽吸導(dǎo)管的頭端結(jié)構(gòu)形狀、管壁構(gòu)造、腔徑大小、快速交換段長度、推送桿結(jié)構(gòu)等是影響血栓抽吸的因素。血栓抽吸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)簡單，最主要技術(shù)含量在于抽吸導(dǎo)管的制作。好的血栓抽吸導(dǎo)管管壁薄、有一定的抗負(fù)壓支撐力、內(nèi)壁光滑、在導(dǎo)管彎曲時(shí)能始終保持圓形結(jié)構(gòu)。導(dǎo)管在負(fù)壓狀態(tài)和彎曲時(shí)始終保持抽吸腔圓形不變對于血栓抽吸效能和血栓不脫落十分重要。頭段結(jié)構(gòu)對血栓抽吸也有影響，目前血栓抽吸導(dǎo)管頭端多是斜面狀，斜面狀越大血栓抽吸覆蓋面越廣，但斜面狀大小對于細(xì)小血栓抽吸影響不大，對于較大血栓，其吸附能力主要和斜面狀大小和血栓特定形狀吻合度相關(guān)；帶側(cè)孔的端口可以擴(kuò)大血栓抽吸范圍，但在吸附較大體積血栓上表現(xiàn)較差，現(xiàn)一般優(yōu)選無側(cè)孔的血栓抽吸導(dǎo)管。決定血栓抽吸效能最重要指標(biāo)是血栓抽吸導(dǎo)管內(nèi)腔徑的大小?，F(xiàn)在常用血栓抽吸導(dǎo)管腔徑0.9～1.3 mm，直徑微小的差別可以導(dǎo)致血栓抽吸效能的較大變化，故而一般選擇腔徑較大的導(dǎo)管，遠(yuǎn)端血管血栓可考慮選用外徑小的血栓抽吸導(dǎo)管?？焖俳粨Q段長度、推送桿結(jié)構(gòu)也會一定程度影響到血栓抽吸系統(tǒng)穩(wěn)定性，一般而言導(dǎo)管交換段短、推送桿柔軟的導(dǎo)管穩(wěn)定性稍差。

2.2 血栓抽吸導(dǎo)管的操作技巧

2. 2. 1 減少腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作事件的技巧 血栓抽吸中可能導(dǎo)致腦血管事件的原因：一是血栓抽吸導(dǎo)管出冠狀動(dòng)脈開口處栓子脫落；二是已進(jìn)入指引導(dǎo)管內(nèi)的血栓或氣栓被誤推入體循環(huán)。血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)該保持充分排氣、回撤時(shí)始終保持負(fù)壓，指引導(dǎo)管頭端需要放入冠狀動(dòng)脈開口內(nèi)，讓血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)入指引導(dǎo)管的過程在冠狀動(dòng)脈內(nèi)完成，指引導(dǎo)管盡量和冠狀動(dòng)脈同軸并使導(dǎo)絲平緩無角度進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。保持抽吸導(dǎo)管通道的穩(wěn)定性有利于減少血栓脫落，血栓抽吸時(shí)導(dǎo)管保持負(fù)壓、通暢、穩(wěn)定，回抽時(shí)血栓才不易脫落，當(dāng)回抽不能或不暢時(shí)可能是血栓吸附在導(dǎo)管頭端，或?qū)Ч艽蛘?，要警惕。不要更換注射器，立即負(fù)壓緩緩回撤血栓抽吸導(dǎo)管后進(jìn)行全面檢查沖洗，回撤血栓抽吸導(dǎo)管時(shí)保持緩慢勻速進(jìn)入指引導(dǎo)管并維持至退出指引導(dǎo)管，快速回撤一是容易導(dǎo)致血栓脫落，二是快速回撤產(chǎn)生瞬時(shí)壓力差（負(fù)壓）使空氣更易進(jìn)入導(dǎo)管通道，三是快速回撤導(dǎo)管更易從冠狀動(dòng)脈帶出血栓。止血閥未充分打開時(shí)閥門會掛住導(dǎo)管頭端血栓，在血栓抽吸導(dǎo)管出指引導(dǎo)管后，應(yīng)充分回抽回血后再推注對比劑，防止血栓脫落在導(dǎo)管通道再被推入體循環(huán)。高血栓負(fù)荷患者強(qiáng)調(diào)反復(fù)抽吸，但反復(fù)抽吸可能增加腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率，故而不支持無效的反復(fù)抽吸，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)血栓抽吸效能。

2. 2. 2 提高血栓抽吸效益的技巧 血栓抽吸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)簡單，沒有太多操作技巧，使用要注意以下幾點(diǎn)：（1）在推送血栓抽吸導(dǎo)管時(shí)要避免突然推送或用力過猛致導(dǎo)管過度彎曲或打折，血栓抽吸導(dǎo)管管壁多數(shù)有金屬編制網(wǎng)絲，對折后不容易恢復(fù)到光滑的圓形，不僅影響血栓抽吸效果，而且防礙血栓通過。（2）推送血栓抽吸導(dǎo)管到血栓處，一般從血栓近端開始進(jìn)退抽吸。（3）進(jìn)退抽吸時(shí)，應(yīng)該緩慢平緩，導(dǎo)管后退時(shí)血栓抽吸效益較高?？焖龠M(jìn)退導(dǎo)管抽吸，一是在血栓處削弱對固定血栓抽吸能力，不利于血栓抽吸；二是容易帶出近端血栓；三是容易推動(dòng)血栓落向遠(yuǎn)端；四是快速進(jìn)退時(shí)因?yàn)閷?dǎo)管前端導(dǎo)絲交換公共段很短，在冠狀動(dòng)脈開口附近易導(dǎo)致血栓抽吸導(dǎo)管交換段后部分脫出指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲軌道（往往在導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈不太深、在血栓抽吸導(dǎo)管通過彎曲遇到阻力時(shí)易發(fā)生），因?yàn)閷?dǎo)管后段不顯影，不易察覺，導(dǎo)致操作出現(xiàn)差錯(cuò)；五是因血栓抽吸導(dǎo)管交換段重合少、導(dǎo)管體積大，快速進(jìn)出可致導(dǎo)管系統(tǒng)不穩(wěn)定而血栓容易脫落、導(dǎo)管導(dǎo)絲分離而致血管損傷以及易在指引導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓使空氣進(jìn)入等。（4）血栓抽吸導(dǎo)管頭端其導(dǎo)絲腔側(cè)留有血栓抽吸盲點(diǎn)，如果造影見血栓抽吸效果不佳，可以在撤退導(dǎo)管時(shí)于血栓處輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180°進(jìn)行血栓抽吸。一般是先把血栓抽吸導(dǎo)管送到血栓遠(yuǎn)端，邊后退邊緩慢旋轉(zhuǎn)，后退中拉直旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)力容易傳到遠(yuǎn)端。血栓抽吸導(dǎo)管送入血管彎曲處病變時(shí)，血栓抽吸斜面開口多向外側(cè)，除了后退旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，也可在血栓抽吸時(shí)一邊后拉導(dǎo)絲一邊向前推送旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸?？傊?，通過體外操作力圖使血栓抽吸不留死角。

目前，結(jié)合新的臨床證據(jù)資料，正確理解指南推薦，強(qiáng)調(diào)在不常規(guī)使用條件下進(jìn)行個(gè)性化血栓抽吸，強(qiáng)調(diào)在血栓抽吸中腦血管并發(fā)癥的預(yù)防是當(dāng)務(wù)之急，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

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