柳長青
慢性腎衰竭是指由各種因素導致的腎臟正常代謝功能減弱甚至消失,機體內毒素不能按正常方式代謝,濃度增高,出現(xiàn)電解質紊亂、酸堿失衡、代謝潴留、內分泌失調等癥狀,最后逐漸發(fā)展成尿毒癥。引起慢性腎衰竭的因素主要包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病、腎動脈狹窄、腎盂腎炎、藥物損傷等[1-3]。有時腎臟已發(fā)生嚴重病變,但因為腎臟具有很好的代償性,腎功能處在代償期,癥狀不甚明顯,易延誤治療,因此要經常觀察尿液的顏色、氣味、性質,當出現(xiàn)不明原因的浮腫、貧血、高血壓、惡心嘔吐時應引起重視,早發(fā)現(xiàn)、早治療,一旦發(fā)展為尿毒癥期,將會出現(xiàn)出血、心力衰竭等危急癥狀[4,5]。隨著科學技術的進步,血液凈化技術問世為慢性腎衰竭尿毒癥的治療提供了有效途徑,通過血液凈化技術,可有效清除血液內的毒素分子,延長患者的生存期,提高生存質量[6,7]。本研究分析比較了高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)與血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)對慢性腎衰竭尿毒癥的治療效果,以期能更好地改善慢性腎衰竭尿毒癥患者的預后。
1.1 對象 選取吉林省消防總隊醫(yī)院2016-02至2017-03收治的138例慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對象。包括男70例,女68例,年齡33~71歲,尿毒癥發(fā)病時間1~11個月,腎衰竭病史1~9年,誘發(fā)腎衰竭因素包括腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合征、腎小動脈硬化、梗阻性腎病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。按透析方法分為兩組,HDF組(n=69),HFHD組(n=69)。
1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)有明確的慢性腎衰竭病史,病程在10年之內;(2)經診斷為尿毒癥,病程不超過1年;(3)首次接受血液透析治療;(4)自愿接受血液透析治療;(5)同意參加本研究并簽定知情同意書。排除標準:(1)合并有其他感染,并應用抗生素類藥物治療者;(2)合并有腫瘤、肝臟、結締組織、免疫系統(tǒng)疾病者;(3)近3個月內接受手術治療者;(4)血糖、血壓不穩(wěn)定者;(5)不同意參與本研究者[8]。
1.3 方法
1.3.1 HDF組 采用SWS-6000型血液透析機(國械注準20153451583,重慶山外山科技有限公司),低通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器OCI-HD16L(國械注準20163451682,成都歐賽醫(yī)療器械有限公司),超濾系數(shù)5.5 ml/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa),膜面積為 1.8 m2,透析血流量為200~260 ml/min。
1.3.2 HFHD組 采用OBERS-3000型血液透析機(國械注準20163450182,廣州奧柏仕醫(yī)療器械有限公司),應用高通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器OCI-HD180[國食藥監(jiān)械(準)字2014第3450450號,成都歐賽醫(yī)療器械有限公司],超濾系數(shù)為46 ml/(h·mmHg),膜面積為1.4 m2,透析血流量為300~360 ml/min。
兩組均選用枸櫞酸鹽透析液,透析液流量500 ml/min,鈉濃度為140 mmol/L,采用低分子肝素鈉抗凝,透析時間為4 h/次,療程為3次/周。
1.4 療效評價指標 血液凈化方式的透析效果評價指標:小分子毒素為血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血鉀,中分子毒素為甲狀旁腺激素,大分子毒素為血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制藥C[9,10]。尿素透析充分性評價指標:尿素清除指數(shù)、時間平均尿素濃度、標準蛋白質分解代謝率[11,12]。并發(fā)癥發(fā)生情況評價:低血壓、高血壓、心臟病變、肌肉痙攣、皮膚瘙癢的發(fā)生人數(shù)。
1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用Person χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料以x ±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,以雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般資料 兩組病例在性別、年齡、疾病類型方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
2.2 兩種血液凈化方式對小、中、大分子毒素清除效果由表2可知,(1)兩種血液凈化方式對小分子毒素血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血鉀均有很好的清除作用。其中,HFHD組血磷清除率高于HDF組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其余指標血肌酐、血尿素、血尿酸、血鉀,兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)HFHD組的大、中分子毒素甲狀旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的清除率均高于HDF組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.3 兩組的尿素透析充分性對比 兩組的尿素清除指數(shù)、時間平均尿素濃度、標準蛋白質分解代謝率相比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表3)。
2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 透析結束后,兩組均以皮膚瘙癢癥狀多見,HFHD組并發(fā)癥的發(fā)生率為18.84%顯著低于HDF組的34.78%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.468,P=0.035,表4)。
表1 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者一般資料比較
表1 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者一般資料比較
注:HDF,血液透析濾過;HFHD,高通量血液透析
組別 例數(shù) 性別 年齡(歲)發(fā)病時間(月)腎衰竭病史(年)腎衰竭誘發(fā)因素男/女 腎小球腎炎 糖尿病腎病 腎病綜合征 腎小動脈硬化 梗阻性腎病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡HDF 組 69 36/33 51.4±12.6 3.2±0.7 2.4±0.3 24 22 7 8 5 3 HFHD 組 69 34/35 52.1±12.3 3.1±0.5 2.3±0.5 23 25 5 10 4 2 t/χ2值 0.116 -0.333 0.966 1.425 1.079 P值 0.733 0.742 0.336 0.156 0.956
表2 兩種血液凈化方式對慢性腎衰竭尿毒癥患者小分子及中、大分子毒素清除率比較
表2 兩種血液凈化方式對慢性腎衰竭尿毒癥患者小分子及中、大分子毒素清除率比較
注:HDF,血液透析濾過;HFHD,高通量血液透析
組別 例數(shù) 小分子毒素中、大分子毒素血肌酐 血尿素 血尿酸 血磷 血鉀 甲狀旁腺激素 血β2微球蛋白 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C HDF 組 69 59.77±6.19 61.49±5.23 43.25±6.18 14.71±3.47 37.43±6.38 29.18±6.72 44.23±4.61 43.24±4.51 HFHD 組 69 59.31±6.02 61.74±5.69 42.82±6.24 20.89±3.3536.29±6.25 33.74±6.72 52.33±2.54 53.17±5.61 t值 0.443 -0.269 0.407 -10.643 1.060 -3.986 -12.783 -11.459 P值 0.658 0.788 0.685 <0.001 0.291 <0.001 <0.001 <0.001
表3 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者尿素透析充分性比較
表3 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者尿素透析充分性比較
注:HDF,血液透析濾過;HFHD,高通量血液透析
組別 例數(shù) 尿素清除指數(shù) 時間平均尿素濃度(mmol/L)標準蛋白質分解代謝率[g/(kg·d)]HDF 組 69 1.71±0.22 16.21±3.03 3.63±1.12 HFHD組 69 1.67±0.23 16.16±4.05 3.71±1.09 t值 1.044 0.082 -0.425 P值 0.298 0.935 0.672
慢性腎衰竭尿毒癥患者機體內蓄積的毒素主要有三種,大、中分子毒素,如甲狀旁腺激素;小分子毒素,如尿素、尿酸、肌酐等;與氨基酸結合的大分子毒素,如血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C。這些毒素有些在正常濃度范圍內對機體是無影響的,但濃度過大時則產生毒性,有的對機體是有毒性的,許多尿毒癥的并發(fā)癥與毒素分子蓄積、清除不徹底有關,故臨床上嘗試了多種方法,以期達到徹底清除毒素的目的[13,14]。
血液透析技術是通過將機體內血液引流至體外,經透析器凈化,將凈化后的血液回輸入體內的過程。透析器內由多根空心纖維組成,空心纖維外是與人體血液濃度相近的透析液,根據(jù)彌散—對流的化學原理,進行分子置換,除去血液中蓄積的代謝毒素,排除多余的電解質、清除過多的水分,進而實現(xiàn)凈化血液,達到保持電解質穩(wěn)定、糾正酸堿失衡的目的[15]。血液透析是治療急、慢性腎衰竭及腎衰竭發(fā)展為尿毒癥的有效途徑之一。常用的血液透析技術有血液透析、血液濾過、HDF、HFHD、血液透析+血液灌流[16]。
常規(guī)血液透析對小分子毒素過濾效果較好,對大、中型分子量的毒素清除效果不是很理想。而血液透析及血液灌流在清除大分子毒素方面效果較好,但這兩種方式操作要求較高,費用較多,難以普及使用[17]。HFHD的研發(fā)成功彌補了這些不足。HFHD屬高效血液凈化方式,是根據(jù)溶質轉運性能,利用高通量膜的高通透性,有效地將血液中分子相對較大的毒素轉運到透析液中。HFHD以高通量生物相溶性膜透析器為核心設備,使毒素的清除方式從原有的彌散—對流升級為彌散—對流—吸附三種模式相綜合,在有效清除小分子毒素的同時,又提升了對大、中型分子的清除率,從而全面提高透析效果[18]。臨床研究表明,HFHD不僅能有效清除毒素,還具有改善血脂,降低血漿膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂的作用,并延緩動脈硬化的進程,改善心功能,降低心血管疾病意外發(fā)生率。通過HFHD能影響受損腎臟的血流動力學,提高血流量及濾過率,緩解腎小球血管壓力,改善高血壓[19,20]。
常用的低通量血液透析透析膜孔徑小,超濾系數(shù)通常不超過10 ml/(h·mmHg),清除的毒素以水溶性小分子為主。HFHD透析膜孔徑相對較大,對水的通透性更好,超濾系數(shù)在20 ml/(h·mmHg)以上[13],提高了大分子量毒素的清除率。且清除率隨著治療時間延長效果更好,在清除大、中分子毒素的同時,能減少并發(fā)癥的發(fā)生,提升以血液透析行腎臟替代治療患者的營養(yǎng)狀態(tài)。
從本研究結果可以看出在小分子毒素清除效果上,與HDF組比較,HFHD組的血肌酐、血尿素、血尿酸、血鉀的清除率差異均無統(tǒng)計學意義,但在血磷清除率方面卻顯著高于HDF組,由此可以看出HFHD與HDF兩種血液凈化方式在小分子毒素清除上效果大體相當;在大、中分子毒素清除效果上,HFHD組的甲狀旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的清除率均優(yōu)于HDF組,差異均有統(tǒng)計學意義,由此可進一步證明,HFHD在大、中分子毒素清除上效果顯著優(yōu)于HDF;而在尿素透析充分性作用效果上,HFHD與HDF作用效果基本一致,該研究結果與王曉輝[19]研究相符。另外,本研究還得出透析結束后,HFHD組患者并發(fā)癥發(fā)生率(18.84%)顯著低于HDF組(34.78%),差異具有統(tǒng)計學意義。由此可以推測,與HDF比較,HFHD在慢性腎衰竭尿毒癥治療方面具有較高安全性,與梁江紅[20]研究結果相符。
表4 兩組慢性腎衰竭尿毒癥患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較
總之,HFHD和HDF均能清除慢性腎衰竭尿毒癥患者體內的毒素,但HFHD對大、中分子毒素清除效果更好,具有更明顯的治療優(yōu)勢,值得在臨床推廣應用。
[1]Hofmann J N, Schwartz K, Chow W H, et al. The association between chronic renal failure and renal cell carcinoma may differ between black and white Americans [J]. Cancer Causes Control,2013, 24(1): 167-174. DOI: 10.1007/s10552-012-0102-z.
[2]Gai Z, Chu L, Hiller C, et al. Effect of chronic renal failure on the hepatic, intestinal, and renal expression of bile acid transporters [J]. Am J Physiol Renal Physiol, 2014, 306(1):130-137. DOI: 10.1152/ajprenal.00114.2013.
[3]王 霞. 高通量血液透析和血液透析濾過治療尿毒癥效果的比較研究[J]. 中國民康醫(yī)學,2016,28(22): 18-19.DOI: 10.3969/j.issn.1672-0369.2016.22.007.
[4]梁新華,芝 敏,張 蕾. 兩種不同血液凈化方式對慢性腎衰竭尿毒癥患者體內毒素清除效果比較[J]. 陜西醫(yī)學雜志,2015,44(7): 819-821. DOI: 10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.016.
[5]Stoyanova E, Pastor S, Coll E, et al. Base excision repair capacity in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis treatment[J]. Cell Biochem Funct, 2014, 32(2): 177-182. DOI: 10.1002/cbf.2989.
[6]Clark-Cutaia M N, Ren D, Hoffman L A, et al. Adherence to hemodialysis dietary sodium recommendations: influence of patient characteristics, self-Efficacy, and perceived barriers[J]. J Ren Nutr, 2014, 24(2): 92-99. DOI: 10.1053/j.jrn.2013.11.007.
[7]農維昌,邵慶雄,包葉林. 高通量透析治療尿毒癥的研究進展[J]. 微量元素與健康研究,2017,34(2): 75-77.
[8]Davenport A. How can dialyzer designs improve solute clearances for hemodialysis patients [J]. Hemodial Int, 2014, 18(Suppl 1): S43-S47. DOI: 10.1111/hdi.12223.
[9]李耀紅,李 群,羅海青. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者的透析效果比較[J].中外醫(yī)學研究,2017,15(2): 45-47. DOI: 10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.023.
[10]朱秋云. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的比較[J]. 醫(yī)藥前沿,2015,5(12):108-109. DOI: 10.3969/j.issn.2095-1752.2015.12.082.
[11]王雪娜. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者的透析效果比較[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用,2017,11(19): 61-62. DOI: 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.032.
[12]田婭飛,李曉穎. 兩種不同的血液凈化方式對慢性腎衰竭尿毒癥患者體內毒素清除效果的對比[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016, 8(31): 132-133. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9308.2016.31.081.
[13]班遵浦,羅國鴻,陳 彤. 高通量透析的效果及對患者生存率的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2017,27(11):125-128. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.027.
[14]楊 敏, 劉中民, 劉 泳, 等. 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過在心臟術后多器官功能障礙綜合征中的應用[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2001, 10(1): 53-54. DOI: 10.3760/j.issn:1671-0282.2001.01.025.
[15]彭發(fā)林. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的比較[J]. 大家健康(學術版),2015,9(19): 4803-4803.
[16]陸 明. 常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過、高通量血液透析治療尿毒癥臨床對比[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2016, 11(26):148-150. DOI: 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.094.
[17]Sahir K, Clish C B, Julia W, et al. A plasma long-chain acylcarnitine predicts cardiovascular mortality in incident dialysis patients [J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(6): e000542. DOI:10.1161/JAHA.113.000542.
[18]任海玲. 分析高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的對比[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015(9): 1663-1664. DOI: 10.16281/j.cnki.jocml.2015.09.065.
[19]王曉輝. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的比較[J/OL]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志, 2014(3): 291. DOI: 10.16281/j.cnki.jocml.2014.03.057.
[20]梁江紅. 高通量血液透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的影響分析[J]. 世界臨床醫(yī)學,2017, 11(9):32.