馬紹駿，盛凈，李真

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院老年病科，上海200011

跌倒是目前引起老年人群傷殘、失能及死亡的最重要原因之一。世界衛(wèi)生組織將跌倒定義為一種患者突然躺在地面、地板或更低平面的不可預測事件，是機體功能下降和老化過程的反映，也是一些急、慢性病的非特異性表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計約40%～60%的跌倒可引起損傷[1]。步態(tài)與平衡功能下降是老年人跌倒的主要原因，表現(xiàn)在下肢關(guān)節(jié)、肌肉功能和中樞控制能力下降，導致協(xié)調(diào)運動能力降低。本研究旨在對有跌倒史的老年患者進行視覺反饋受力平板訓練聯(lián)合生物反饋功能性電刺激治療，用靜態(tài)平衡評估訓練對患者跌倒發(fā)生的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 入選病例為上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院老年住院患者。納入標準：（1）年齡≥60歲，有跌倒史；（2）能獨立或借助工具行走20m；（3）能看到電腦屏幕；（4）能遵從訓練指令，簡易精神狀態(tài)檢查量表＞23。排除標準：（1）有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（2）有嚴重精神疾病者，漢密爾頓抑郁量表＞21、漢密爾頓焦慮量表＞20；（3）有嚴重骨骼肌肉系統(tǒng)疾病者；（4）終末期心血管疾病者；（5）參與其他平衡訓練者。剔除標準：（1）受試者違反納入標準，本不該隨機化入組者；（2）受試者隨機化后從未接受鍛煉者；（3）受試者隨機化后未記錄任何數(shù)據(jù)者。退出標準：（1）受試者依從性差，不能堅持訓練者；（2）受試者不愿繼續(xù)進行訓練，向醫(yī)師提出退出者。終止標準：訓練過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。

符合納入標準的患者120例，使用隨機數(shù)字表法隨機分為2組。干預組60例，其中男性29例、女性31例，年齡60～91歲，平均（70.1±6.5）歲。對照組60例，其中男性27例、女性33例，年齡60～92歲，平均（71.3±5.2）歲。本研究研究方案經(jīng)中國注冊臨床試驗倫理審查委員會審查通過，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-IOR-16007691）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 予常規(guī)平衡訓練，受試者雙眼睜開，右腳單獨站立3min，之后左腳單獨站立3min，總計6 min/d。

1.2.2 干預組 在常規(guī)平衡訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合視覺反饋受力平板訓練與生物反饋功能性電刺激治療。訓練在單獨的理療室進行，防止對照組學習。（1）視覺反饋受力平板訓練：受試者赤足自然站立于指定位置，顯示屏實時顯示受試者運動軌跡，指導受試者根據(jù)運動軌跡調(diào)整身體重心，如重心向前移，運動軌跡會向前移動；重心向后移，運動軌跡會向后移動；重心向左移，運動軌跡會向左移動；重心向右移，運動軌跡會向右移動。要求受試者保持身體重心在正中線處，包括前后方向（1 min）和左右方向（1 min）2種訓練方式，2 min/d。（2）生物反饋功能性電刺激：受試者取坐位，暴露雙下肢，首先刺激雙側(cè)脛前肌，將陽極電極片置于脛前肌肌腹處，陰極電極片置于脛前肌肌腱處，選擇雙通道反饋治療方式，頻率50 Hz、脈寬2 ms、上升時間1 s、下降時間1 s、刺激持續(xù)時間11 s、刺激間歇時間4 s，電流強度以受試者感覺肌肉強力收縮而不疼痛為準。指導受試者注視生物反饋儀屏幕上的肌電圖像信號，當聽到生物反饋儀器發(fā)出“收縮”指示音時，要求受試者盡量做踝背伸動作，將此刻記錄的肌電波幅作為基線。囑受試者再次聽到“收縮”指示音后重復行踝背伸動作，努力使反饋儀屏幕上所顯示的肌電波幅超過基線水平，同時肌電反饋系統(tǒng)會發(fā)出“刺激”的指令并自動給予1次電刺激，當系統(tǒng)發(fā)出“放松”指令時，囑受試者完全放松。在治療過程中強調(diào)受試者的主動參與，如此反復訓練，2 min/d。接著刺激雙側(cè)腓腸肌，陽極電極片置于小腿背側(cè)中線腓腸肌肌腹處，陰極電極片置于腓腸肌肌腱處，刺激方式與脛前肌相同，仍為雙通道反饋法，但要求受試者做踝屈伸動作，2min/d。視覺反饋受力平板訓練、脛前肌訓練和腓腸肌訓練共計6 min/d。

所有受試者自入組之日起，每個療程連續(xù)訓練10d，每隔1個月訓練1個療程[2]，共訓練3個療程。訓練前及訓練后由1名不知分組情況的醫(yī)師對受試者進行Berg平衡量表（Bergbalancescale,BBS）、Barthel指數(shù)（Barthelindex，BI）和中心壓力指標測量評定。訓練結(jié)束后進行6個月的隨訪，予患者專用跌倒日歷記錄本，要求患者每天記錄是否跌倒、跌倒次數(shù)及受傷情況，1名不了解分組情況的醫(yī)師每隔2周進行1次電話提醒及數(shù)據(jù)記錄。

1.2.3 BBS評估 BBS是評估老年人平衡能力的功能性量表，臨床應(yīng)用廣泛[3]。BBS由14個動作項目組成，包括：由坐到站、獨立站立、獨立坐、由站到坐、床-椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并攏直立、直立位上肢前伸、直立位從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身一周、雙足輪換踏臺階、雙足前后站立及單腿直立[4]。每個項目最低得分為0分，最高得分為4分，總分56分，總得分低于45分可認為平衡功能受損[5]。研究表明 BBS評定老年人平衡功能具有良好的效度、信度和敏感度[6]。

1.2.4 BI評估 BI是測量人體日常生活能力的常用量表，其信度和效度均良好[7]。量表包括10個項目：進食、修飾（洗臉、梳頭、刷牙和剃須）、控制大便、控制小便、用廁（沖水和整理衣褲）、穿衣穿鞋、洗澡、轉(zhuǎn)移、活動及上下樓梯。滿分100分，＞60分為生活基本自理，分數(shù)越低，則依賴性越強[8]。

1.2.5 靜態(tài)平衡中心壓力指標測量 靜態(tài)平衡測試要求受試者站在受力平臺上保持直立靜止姿勢，此時人體的生理性姿勢動搖可以反應(yīng)人體姿勢的自控反射能力[9]。測量儀器為 Balance-A平衡儀，受力平臺的壓力傳感器實時記錄兩腳間壓力在微小晃動時的改變情況，該信號通過模數(shù)轉(zhuǎn)換后由計算機繪制出人體重心的平面投影與時間關(guān)系曲線，即靜態(tài)姿勢圖，通過對數(shù)據(jù)的進一步分析可得到一系列中心壓力指標。測量受試者在睜眼站立和閉目站立時的X軸動搖速度（velocity of mediolateral,VML）、X軸最大動搖徑（maximum diameterofmediolateral,MML）、Y軸動搖速度（velocity ofanteroposterior,VAP）和Y軸最大動搖徑（maximum diameter of anteroposterior,MAP）。VML代表壓力中心在左右方向動搖的速度，MML代表壓力中心在左右方向動搖的幅度，VAP代表壓力中心在前后方向動搖的速度，MAP代表壓力中心在前后方向動搖的幅度。中心壓力指標越低，平衡功能越好[10-11]。

1.2.6 損傷性跌倒評估 按嚴重程度分為三級。（1）一級：不需或只需稍微治療與觀察傷害程度，如擦傷、挫傷和不需縫合的皮膚小撕裂傷等。（2）二級：需要冰敷、包扎、縫合與夾板等醫(yī)療護理處置的觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕裂和小挫傷等。（3）三級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 訓練前后平衡指標比較 平衡訓練前2組BBS、BI和中心壓力指標差異無統(tǒng)計學意義，訓練后2組BBS和BI得分均升高，且干預組的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。訓練后干預組睜眼站立下和閉眼站立下靜態(tài)平衡中心壓力在左右方向和前后方向都較對照組減少。見表1。

2.1 跌倒和損傷性跌倒比較 在6個月隨訪期間，干預組跌倒發(fā)生率和損傷性跌倒發(fā)生率均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表 2。

3 討論

既往研究表明，老年人的平衡能力和步態(tài)與跌倒有著密切的關(guān)系[12]。本次研究表明視覺反饋受力平板訓練聯(lián)合生物反饋功能性電刺激可以增強肌力，改善軟組織平衡，減少靜態(tài)平衡中心壓力指標，提高老年人靜態(tài)平衡功能，預防老年人跌倒。既往研究表明對老年人分別進行視覺反饋受力平板訓練或生物反饋功能性電刺激不僅能夠改善老年人的平衡功能，還能減少老年人的跌倒恐懼[13]。然而單獨對老年人進行視覺反饋受力平板訓練或生物反饋功能性電刺激對減少老年人跌倒發(fā)生的效果并不明顯。Sihvonen等[14]對20例老年女性進行4周的視覺反饋受力平板訓練，1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)盡管干預組重復性跌倒發(fā)生率和跌倒恐懼均明顯下降，但跌倒人數(shù)并未減少。Cameron等[15]和Gillespie等[16]分別對居住在社區(qū)的老年人和住院老年患者預防跌倒的干預研究進行Meta分析，也并未發(fā)現(xiàn)對老年人單獨進行視覺反饋受力平板訓練能減少老年人跌倒。

近期Sibley等[17]對56種現(xiàn)存的平衡評估量表進行評估，推薦將 BBS應(yīng)用于老年人，故本研究采用BBS對受試者進行平衡評估。對有跌倒史的老年患者同時進行視覺反饋受力平板訓練和生物反饋功能性電刺激。視覺反饋受力平板訓練能提供正確的重心位置，改善老年人對自身姿勢的認知并能提高老年人糾正身體偏移的能力，而對脛前肌和腓腸肌進行生物反饋功能性電刺激可以進一步提高老年人糾正身體偏移的能力，從而起到改善平衡，進一步預防跌倒的作用。

表1 訓練前后平衡指標比較

表2 跌倒和損傷性跌倒比較（ ,%）

綜上所述，本研究通過改善老年人平衡控制能力、下肢脛前肌和腓腸肌的功能，提高老年人的生活自理能力，預防跌倒事件的發(fā)生，為臨床治療提供更多參考。

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