黃仕穎　傅絹　鄧?guó)P平　周博雅　宋長(zhǎng)琳

【摘要】 目的 探索在全身麻醉下（無痛）經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影技術(shù)（TVS 4D-HyCoSy）結(jié)合第二代造影劑SonoVue在診斷子宮輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 36例（72條輸卵管）不孕癥患者， 采用無痛TVS 4D-HyCoSy結(jié)合第二代造影劑SonoVue評(píng)判輸卵管的通暢性， 并與常規(guī)（非麻醉下， 非無痛）TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡通染液試驗(yàn)（LPS）進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 常規(guī)TVS 4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢的符合率為69.44%（50/72） ， 無痛TVS 4D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢的符合率為88.89%（64/72）， 兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.25， P<0.05）。結(jié)論 采用無痛TVS 4D-HyCoSy結(jié)合造影劑SonoVue能安全、準(zhǔn)確地判斷輸卵管通暢性， 具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉；經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影技術(shù)；輸卵管通暢性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.039

不孕癥發(fā)病率約占育齡婦女的8%～17% ， 且逐年增加。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道指出不孕婦女中輸卵管和盆腔疾病發(fā)病率為30%～50%， 排卵功能異常約占15%， 導(dǎo)致不孕的主要原因排序依次為女性輸卵管、盆腔疾病等[1]。目前臨床上已經(jīng)普遍應(yīng)用常規(guī)TVS 4D-HyCoSy診斷輸卵管的通暢性， 這是一項(xiàng)準(zhǔn)確性較高、對(duì)超聲醫(yī)生依賴性較小的相對(duì)客觀的診斷輸卵管通暢性的超聲檢查技術(shù)[2]。但是近幾年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 患者在做常規(guī)TVS 4D-HyCoSy前容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒， 在造影過程因造影劑推注等因素刺激可造成靜脈逆流、輸卵管痙攣， 這些因素都會(huì)影響造影的結(jié)果從而出現(xiàn)假陽性， 而無痛TVS 4D-HyCoSy則可以很好的解決上述出現(xiàn)問題[3]。本研究對(duì)2016年10月～2017年9月來本院就診的36例（72條輸卵管）不孕癥患者， 在無痛TVS 4D-HyCoSy 結(jié)合第二代造影劑SonoVue評(píng)判輸卵管的通暢性， 并與常規(guī)TVS 4D-HyCoSy及腹腔鏡通染液試驗(yàn)（1aparoscopy and dye test， LPS）進(jìn)行對(duì)比， 探索無痛TVS 4D-HyCoSy 的可行性及評(píng)估輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2017年9月來本院就診的36例（72條輸卵管）不孕癥患者， 排除內(nèi)分泌異常及男方精液異常等不孕因素。36例患者年齡24～43歲， 原發(fā)不孕9例， 繼發(fā)不孕 27例， 不孕史>2年， 未采取避孕措施， 性生活正常。檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d， 期間無性生活， 白帶清潔度1～2度；無全身性或心肺血管等重要器官疾?。ㄅ懦哐獕?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）， 無過敏史。所有檢查均在患者簽署知情同意術(shù)后進(jìn)行。

1. 2 儀器與造影劑 采用GE-E8超聲診斷儀， RIC-5-9-D探頭， 頻率5～9 MHz， 造影劑選用Italy Bracco 公司的第二代超聲造影劑SonoVue， 將SonoVue造影劑凍干粉溶于5 ml生理鹽水（NaCl）， 充分溶解混勻后制成1 mg/ml的SonoVue生理鹽水混合液備用。

1. 3 方法

1. 3. 1 無痛TVS 4D-HyCoSy的麻醉方法 患者建立靜脈通道， 留置好通液管后平躺于檢查床上， 接好心電監(jiān)護(hù)；鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、地佐辛5 mg 、丙泊酚注射液150 mg靜脈緩慢推注， 觀察患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)， 生命體征平穩(wěn)后開始進(jìn)行經(jīng)陰道超聲造影檢查， 第二次追加造影劑前追加丙泊酚50～80 mg， 造影檢查大概15～20 min， 術(shù)中根據(jù)患者情況適量追加丙泊酚50～80 mg/次。術(shù)畢待患者清醒后送恢復(fù)室觀察30 min， 生命體征平穩(wěn)后離開醫(yī)院。

1. 3. 2 TVS 4D-HyCoSy 結(jié)合第二代造影劑SonoVue檢查方法 ①造影劑Sono Vue 每瓶注入5 ml 生理鹽水后振蕩搖均位混懸液備用， 患者排空膀胱、取膀胱截石位， 暴露宮頸， 消毒、鋪巾， 固定宮頸[4]， 插入雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管， 向球囊內(nèi)注入2～3 ml 生理鹽水。②使用RIC-5-9-D探頭， 探查盆腔， 記錄子宮附件及盆腔二維超聲圖像。取2.5 ml混懸液加20 ml生理鹽水， 配成造影液。③將探頭取至最大寬角， 并顯示子宮及雙側(cè)卵巢位置， 固定探頭， 啟動(dòng)編碼對(duì)比成像技術(shù)模式[5]。自宮腔緩慢、勻速注入造影液。④啟動(dòng)3D或4D模式， 記錄造影劑自雙側(cè)宮角至雙側(cè)輸卵管傘端的流動(dòng)軌跡3D或4D圖像。再次啟動(dòng)3D或4D模式， 記錄造影劑自輸卵管傘端向盆腔彌散后盆腔內(nèi)造影劑分布情況的3D或4D圖像；由2名具有5年以上婦科超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成檢查， 將整個(gè)檢查及造影圖像存儲(chǔ)于儀器內(nèi)[6]， 采用GE公司的4D View 圖像分析軟件進(jìn)行分析和重建。⑤評(píng)估輸卵管的通暢情況。

1. 4 輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[7] 通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無返流；超聲顯示輸卵管全程走行自然， 管徑粗細(xì)均勻；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶；阻塞：推注造影劑時(shí)阻力較大， 停止后幾乎全部反流；輸卵管不顯示或部分顯示， 卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲帶；通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力， 少量返流；輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀， 走行明顯迂曲；卵巢周圍見半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶。輸卵管通暢程度見圖1， 圖2。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以腹腔鏡通染液試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)， 常規(guī)TVS 4D-HyCoSy診斷通暢18例患者中10例與腹腔鏡通染液試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)相符， 54例通而不暢及阻塞患者中有40例與腹腔鏡通染液試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)相符；無痛TVS 4D-HyCoSy診斷通暢22例患者中19例與腹腔鏡通染液試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)相符， 50例通而不暢及阻塞患者中45例與腹腔鏡通染液試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)相符。常規(guī)TVS 4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢的符合率為69.44%（50/72） ， 無痛TVS 4D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢的符合率為88.89%（64/72 ）， 兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.25， P<0.05）。常規(guī)TVS 4D-HyCoSy因各種因素如患者情緒及檢查過程中的疼痛等造成造影劑靜脈逆流和輸卵管痙攣等將原本通暢的輸卵管誤診為阻塞， 而無痛TVS 4D-HyCoSy則可以明顯降低上述的假陽性率。見表1。endprint

3 討論

輸卵管的狹窄、堵塞使精子或卵子不能通過輸卵管， 是引起女性不孕的主要原因。因此， 準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的形態(tài)和功能是治療輸卵管性不孕的關(guān)鍵， 不但有利于闡明女性不孕的病因， 還能為臨床的治療提供重要依據(jù)， 近年逐漸成為研究的焦點(diǎn)。常規(guī)TVS 4D-HyCoSy近幾年已經(jīng)發(fā)展相當(dāng)成熟， 廣泛應(yīng)用于臨床輸卵管通暢性的診斷。然而隨著臨床實(shí)踐的不斷推進(jìn)， 臨床發(fā)現(xiàn)常規(guī)TVS 4D-HyCoSy在診斷輸卵管通暢性方面存在一定的假陽性， 如患者的緊張情緒以及造影劑推注等因素可造成輸卵管痙攣， 這些都會(huì)影響最終造影結(jié)果從而出現(xiàn)假陽性[8]。無痛TVS 4D-HyCoSy是近幾年醫(yī)學(xué)界又一發(fā)展熱門， 無痛=消除疼痛（鎮(zhèn)痛）+消除恐懼（鎮(zhèn)靜）， 而無痛技術(shù)就是為消除患者在疾病診療過程中所產(chǎn)生的疼痛而使用的方法和技術(shù)[9]。本研究結(jié)果表明， 無痛技術(shù)的實(shí)施能夠使患者在睡眠狀態(tài)下完成檢查， 能明顯減低假陽性率。因?yàn)槭窃谌砺樽硐聶z查， 麻醉藥物的使用必然存在藥物并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 如頭暈、惡心、嘔吐等癥狀， 因此檢查前需患者簽署知情同意書并詳細(xì)交代檢查過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及一旦出現(xiàn)意外時(shí)所采取的急救措施；科室也必須建立一套切實(shí)可行的應(yīng)急處理流程， 醫(yī)護(hù)人員需熟練掌握心肺復(fù)蘇（CPR）、常備急救藥品和器械， 并盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述， 無痛TVS 4D-HyCoSy 結(jié)合第二代造影劑SonoVue評(píng)判輸卵管通暢性的檢查， 具有子宮輸卵管顯像清晰、直觀、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)， 并可明顯降低假陽性率， 是一種安全、準(zhǔn)確性高、無輻射的檢查方法， 能有效顯示宮腔及輸卵管的形態(tài)， 并準(zhǔn)確判斷其通暢性， 具有一定臨床實(shí)用價(jià)值。

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[收稿日期：2017-10-20]endprint