王麗君

【摘要】隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，深靜脈導(dǎo)管的留置已廣泛應(yīng)用于臨床，它既可保護(hù)上肢血管網(wǎng)，避免反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來(lái)的痛苦，減輕化療對(duì)周圍血管的破壞，又可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，還減輕了護(hù)士的護(hù)理工作量。但由于多種原因?qū)е乱馔獍喂?，未達(dá)到預(yù)定的導(dǎo)管留置時(shí)間[1]。

【關(guān)鍵詞】深靜脈置管；非計(jì)劃性拔管；常見(jiàn)問(wèn)題；護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12-0-01

1 常見(jiàn)問(wèn)題分析及護(hù)理對(duì)策

1.1 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是深靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，引起導(dǎo)管堵塞的原因多種多樣[2]。其中有因持續(xù)應(yīng)用配有脂肪乳劑的TPN或卡文大靜脈輸液袋，輸入的脂類陽(yáng)離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)或藥物沉積所致的堵管；還有因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床，血液粘稠度高發(fā)生堵管；因封管不當(dāng)，致堵管；因患者劇烈咳嗽使靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管形成血栓堵塞導(dǎo)管等。

護(hù)理對(duì)策

預(yù)防導(dǎo)管堵塞、血栓形成的關(guān)鍵是置管前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[3]。對(duì)嚴(yán)重高凝狀態(tài)及有血栓史的患者禁止置管，置管后采取正確的脈沖式?jīng)_管及正壓封管技術(shù)。熊輝等[4]對(duì)三種不同濃度肝素液（12 500U/100 ml、12 500U/150 ml、12 500U/250 ml）封管，認(rèn)為12 500U/150ml效果最好，正常率達(dá)94.38%。熟悉所用藥物的pH值及濃度，避免不兼容造成沉淀。輸注大靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，必須落實(shí)每4小時(shí)沖管1次，保證導(dǎo)管通暢。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，避免活動(dòng)過(guò)多、用力屏氣及劇烈嗆咳，隨時(shí)觀察導(dǎo)管情況，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注或沖管，否則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴(yán)重后果，可運(yùn)用“負(fù)壓技術(shù)”，用5000 U/ml尿激酶溶解血栓，Hofferd等[5]報(bào)道，成功率可達(dá)68%。

1.2 敷貼類別

敷貼類別是影響置管意外脫出的主要因素之一?；颊邔?duì)穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料過(guò)敏[6]，造成局部皮膚紅腫、瘙癢，形成炎癥，患者難以忍受，反復(fù)抓撓局部的皮膚，將導(dǎo)管抓出。由于無(wú)紡布質(zhì)敷貼面積過(guò)小、粘性不夠，特別在敷貼潮濕后容易脫落，從而使導(dǎo)管易脫出。

護(hù)理對(duì)策

3M透明敷貼對(duì)導(dǎo)管固定良好，且具有超薄、透 明、透氣、無(wú)菌屏障的特點(diǎn)，故患者固定后自覺(jué)舒適、活動(dòng)方便，且利于臨床的持續(xù)觀察。故陳貴花[7]等認(rèn)為：在無(wú)皮膚過(guò)敏的情況下，3M透明敷貼可作為PICC換藥的首選敷貼。置管后連續(xù)2 d每天更換貼膜，以后頸內(nèi)、頸外靜脈置管每周更換2次[8]，PICC每周更換1次[9]，但滲血、敷貼有卷曲及松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)更換，貼貼膜前用75%乙醇、0.5%碘伏嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)[10]，待干后實(shí)施正確的貼膜固定。鄒春毅等[11]介紹雙面折疊式固定法，可以有效減少敷貼松動(dòng)引起的意外脫管。定期檢查穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅腫、瘙癢，了解患者對(duì)穿刺點(diǎn)的主觀感受和意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)敷料過(guò)敏時(shí)及時(shí)更換敷料，局部給予藥物涂搽，保持穿刺點(diǎn)皮膚干燥，減少敷料對(duì)皮膚的刺激，減輕患者的不適，避免患者抓撓穿刺處皮膚。

1.3 患者的依從性

一些患者由于疾病所引起的精神癥狀，表現(xiàn)為意識(shí)不清、躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想、易激惹等，行為不受意識(shí)控制，患者的依從性差，最容易發(fā)生意外拔管?；颊呖梢蛞庾R(shí)障礙、煩躁不安致使軀干或四肢過(guò)度活動(dòng)而無(wú)意識(shí)地拔管。因四肢未加束或約束不當(dāng)而自行拔管者占的非計(jì)劃性拔管16.8%-90.3%[12]。護(hù)士預(yù)見(jiàn)性不夠，未采取約束措或肢體約束方法不妥當(dāng)；家屬合作性不夠，不同約束或自行解開(kāi)或調(diào)整約束，導(dǎo)致患者自行拔出.

護(hù)理對(duì)策

加強(qiáng)宣教置管后向家屬或陪護(hù)講解深靜脈置管的必要性、自行拔管的危害性、再次插管的利害關(guān)系及自我維護(hù)的重要性，使家屬自愿參與置管的管理；患者使用約束前，護(hù)士詳細(xì)向家屬解釋約束的目的、方法，告知家屬不能私自將約束帶松解。加強(qiáng)約束有研究證實(shí)，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）在8分以上的患者，為意外拔管的高危人群[13]對(duì)GCS 8分以上的患者應(yīng)加強(qiáng)防范，對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予肢體約束。有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm[14]，約束雙上肢腕部，穿戴無(wú)指手套或厚棉襪，使患者手避免觸及導(dǎo)管，并經(jīng)常檢查其可靠性。

1.4 可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，因置管后出現(xiàn)無(wú)其他原因可以解釋的發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞均升高，而提前拔出導(dǎo)管。

護(hù)理對(duì)策

為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的無(wú)菌觀念，穿刺部位用無(wú)菌透明貼膜覆蓋，便于觀察局部情況。留置PICC導(dǎo)管后護(hù)理人員必須認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作，熟練掌握正確的沖管和封管技術(shù)，保證導(dǎo)管的安全留置[15]。股靜脈與會(huì)陰部位較近，易感染，故臨床應(yīng)最后選擇穿刺股靜脈。

1.5 導(dǎo)管固定不當(dāng)

護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管；深靜脈導(dǎo)管未縫合或縫線脫落，也易拔管。

護(hù)理對(duì)策

有效固定導(dǎo)管保持導(dǎo)管良好的固定，導(dǎo)管外露部分做”S”或”C”固定及交叉固定，體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導(dǎo)管固定牢靠。置管后局部用線將導(dǎo)管縫固在皮膚上，縫線脫落及時(shí)予以重新縫合固定。股靜脈置管后敷貼外加用自粘繃帶保護(hù)，使患者不易抓捏，避免拔管。

1.6 夜間發(fā)生率高

患者在睡覺(jué)翻身或移動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)拉出導(dǎo)管；神經(jīng)外科患者躁動(dòng)或精神癥狀往往晝輕夜重，是由于夜間迷走神經(jīng)興奮，肺泡通氣不足，中樞神經(jīng)敏感性降低，患者易出現(xiàn)神志恍惚、躁動(dòng)[16]； 也有血液病患者夜間高熱出汗多，因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開(kāi)致導(dǎo)管脫出。夜間護(hù)士值班人員力量薄弱，巡視不及時(shí)，年青護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足忽視患者拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，導(dǎo)致患者自行拔管。

護(hù)理對(duì)策

夜班護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)于煩躁、不合作、意識(shí)恍惚的患者進(jìn)行適當(dāng)約束，防止患者亂抓亂拔，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。經(jīng)常檢查并保證肢體有效約束。加強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)開(kāi)展置管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，特別是對(duì)低年資護(hù)士的培養(yǎng)，使護(hù)士熟練掌握導(dǎo)管固定技巧，敷貼的選擇和使用，約束帶使用及意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的技巧，提高防范意識(shí)和責(zé)任心。有效地預(yù)防拔管，以確?；颊甙踩岣咦o(hù)理質(zhì)量。endprint

1.7 置管部位

股靜脈置管最易拔管，是因?yàn)楣伸o脈置管部位患者觸手可及。頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈易被拔，是由于頸內(nèi)靜脈處異物惑較鎖骨下靜脈處明顯，且露在衣服外，患者常因不適自行拔管.picc置管與鎖骨下靜脈置管意外拔管發(fā)生率低，與局部皮膚平整、出汗少，敷貼粘性好有關(guān)[17]。

護(hù)理對(duì)策

選擇合適的置管部位，PICC置管安全性高，易固定，對(duì)患者的影響小，特別是偏癱患者在健側(cè)肢體置管，患者很難自行拔管；PICC條件不允許時(shí)建議選擇鎖骨下靜脈置管，因局部平整，不影響頸部活動(dòng)，異物感小[18]。

1.8 年齡

幼兒及老年患者對(duì)置管的重視及自我護(hù)理能力不夠，在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

護(hù)理對(duì)策

對(duì)老年及幼兒、昏迷或躁動(dòng)患者加強(qiáng)巡視、必要時(shí)留陪護(hù)；昏迷或躁動(dòng)者用保護(hù)約束帶束縛雙手，以減少導(dǎo)管意外脫出[19]。

小結(jié)：

深靜脈置管病人大多病情重，變化快，需要及時(shí)準(zhǔn)確用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。深靜脈置管為病人建立了一條安全、有效的靜脈治療通道，不僅可以減少病人反復(fù)多次穿刺靜脈的痛苦，而且提高了護(hù)理人員的工作效率，為病人贏得了搶救時(shí)機(jī)。深靜脈置管期間需要全科護(hù)理人員細(xì)致、有效的維護(hù)，充分認(rèn)識(shí)到造成非計(jì)劃拔管的原因，注意各種潛在危險(xiǎn)因素，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，將非計(jì)劃拔管率降到最低限度，減少病人的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失[19]。

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