王晨陽，周福良，劉偉，江明宏

作者單位：1 071000 保定,解放軍第252醫(yī)院醫(yī)務(wù)處;2 071000 保定,71282部隊(duì)衛(wèi)生連;3 071000 保定,解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科

動(dòng)脈粥樣硬化（As）是臨床常見病之一，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒛X卒中等多種疾病，且發(fā)病率和致死率較高，嚴(yán)重影響了人民身體健康和生存質(zhì)量，并已成為心血管領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，特別是急性心肌梗死發(fā)病率的年輕化及患病率的增多，以引起人們的高度重視及廣泛預(yù)防，本文就免疫細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用進(jìn)行綜述。

1 動(dòng)脈粥樣硬化概述

隨著對于動(dòng)脈粥樣硬化研究的深入，對其認(rèn)識(shí)已從代謝性疾病向免疫性疾病轉(zhuǎn)變，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性血管炎癥性疾病[1]，且在治療上已從單純降脂、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，擴(kuò)展到對免疫損傷及炎癥的預(yù)防和控制。

對于動(dòng)脈粥樣硬化的形成表現(xiàn)出免疫損傷的特征，其中一個(gè)關(guān)鍵啟動(dòng)過程是在內(nèi)膜保留了攜帶脂蛋白的載脂蛋白（apo）B，從而擾亂血流和降低剪切力[2]。在脂蛋白、剪切力、感染性微生物、高血壓等各種損傷因素的作用下，引起單獨(dú)或聯(lián)合誘導(dǎo)內(nèi)皮功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的免疫反應(yīng)和內(nèi)皮功能紊亂，促使T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向血管壁浸潤，且巨噬細(xì)胞不斷攝取氧化型低密度脂蛋白（oxLDL）形成泡沫細(xì)胞，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化。

巨噬細(xì)胞組成的胞外脂質(zhì)庫具有類似粥樣斑的特征，特別是在新生兒中，約有40%富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞出現(xiàn)在內(nèi)膜，但在2歲以前會(huì)逐漸退化，到40歲左右，有95%會(huì)出現(xiàn)一定程度的血管內(nèi)皮損傷[3]，纖維增厚、裂隙、血腫和血栓形成，表明合并損傷越來越多，一旦損傷的大小降低了血液流動(dòng)，或損傷破裂導(dǎo)致血管封閉，心肌梗死和中風(fēng)就是其導(dǎo)致的突發(fā)事件[4]。在動(dòng)脈粥樣硬化及并發(fā)癥中，幾乎涉及各種免疫細(xì)胞，它們的行為既不均勻，也不分級。一些免疫細(xì)胞可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而另一些則可防止動(dòng)脈硬化[5]，因此，對于疾病治療來說，這種功能的異常既是挑戰(zhàn)又是機(jī)會(huì)。

2 單核-巨噬細(xì)胞

單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞均來源于骨髓，其中骨髓祖細(xì)胞（HSPCs）分化成單核細(xì)胞進(jìn)入外周血，成熟的單核細(xì)胞短暫停留于外周血，進(jìn)入組織分化成巨噬細(xì)胞。生理狀態(tài)下，動(dòng)脈組織中巨噬細(xì)胞比例很低；而在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，血液中單核細(xì)胞和動(dòng)脈組織中巨噬細(xì)胞明顯增多，且單核-巨噬細(xì)胞通過促進(jìn)炎癥、脂質(zhì)沉積和斑塊破裂，最終在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中起到重要作用。

2.1 單核細(xì)胞的作用人類和小鼠血液中都含有至少兩種不同的單核細(xì)胞亞群，它們具有不同的遷移特征[6]，一種是炎癥型單核細(xì)胞（inflammatory monocytes，包括小鼠Ly-6Chigh單核細(xì)胞和人的CD16-CD14+單核細(xì)胞），對高膽固醇血癥起反應(yīng)，骨髓和脾臟會(huì)過度生產(chǎn)Ly-6Chigh單核細(xì)胞，它進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，會(huì)導(dǎo)致單核細(xì)胞大量增加，先積累到損傷部位，并且分化成巨噬細(xì)胞[7]。另一種是定居型單核細(xì)胞（resident monocytes，包括小鼠的Ly-6Clow單核細(xì)胞和人的CD16+單核細(xì)胞），被認(rèn)為是對損傷的修補(bǔ)機(jī)制，它巡視血管系統(tǒng)，減少動(dòng)脈粥樣硬化的幾率，若免疫系統(tǒng)被過度激活，產(chǎn)生過多的免疫細(xì)胞，相當(dāng)一部分免疫機(jī)制會(huì)防止動(dòng)脈硬化的發(fā)生。

載脂蛋白E缺陷（ApoE-/-）和LDL受體缺陷（LDLR）小鼠的膽固醇代謝被阻斷，它們和人類動(dòng)脈粥樣硬化病變非常相似，ApoE-/-小鼠可產(chǎn)生嚴(yán)重的白細(xì)胞和單核細(xì)胞增多。最近研究表明，ApoE-/-或磷脂蛋白缺陷（如三磷酸腺苷ABCA1和ABCG1）的小鼠中，造血干細(xì)胞（HSC）及其前體由于缺少重要的膽固醇流出機(jī)制，它積累的膽固醇導(dǎo)致了質(zhì)膜上表達(dá)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和IL-3 β鏈?zhǔn)荏w，且對HSC的過度增殖起抑制作用[8,9]。同時(shí)，脂類富集的脾巨噬細(xì)胞釋放IL-23，誘導(dǎo)HSPCs從骨髓生態(tài)位大量釋放[10]，當(dāng)HSPCs定位在髓外部位，它們就能遇到GM-CSF和IL-3[7]，凈效應(yīng)導(dǎo)致HSPCs增殖，髓外白細(xì)胞生成，并不斷增多，最終加速動(dòng)脈粥樣硬化形成[11]。然而，大多數(shù)人類沒有ApoE，LDLR，ABCA1或ABCG1缺陷，他們可正常處理膽固醇，但心血管疾病患者，通常會(huì)產(chǎn)生粒細(xì)胞增多[12]。膽固醇清除缺陷的小鼠會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重炎癥，但人類的粒細(xì)胞增多比較溫和，說明膽固醇清除能力的缺乏可能是多種因素的綜合作用。

2.2 巨噬細(xì)胞的作用巨噬細(xì)胞是血管損傷過程中數(shù)量最多的免疫細(xì)胞。內(nèi)膜脂類積累可擾亂血流、降低剪切力，作為應(yīng)答，內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)允許單核細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞前體）通過內(nèi)皮，新浸潤的單核細(xì)胞衍生的巨噬細(xì)胞能夠識(shí)別和吸收高膽固醇的脂類進(jìn)入內(nèi)膜[13]。巨噬細(xì)胞是一種特殊的吞噬細(xì)胞，可以通過感知、內(nèi)吞，處理不同的脂類成分。模式識(shí)別受體表達(dá)在質(zhì)膜上，它可識(shí)別各種天然的和氧化的脂蛋白類，促進(jìn)它們吸收溶酶體的降解產(chǎn)物[14]。同樣，細(xì)胞質(zhì)傳感器，如NLRP3（NLR family，pyrin domain containing3）對膽固醇結(jié)晶起作用，釋放白介素1β（IL-1β），它是一種主要的炎癥細(xì)胞因子[15,16]。

巨噬細(xì)胞可以攝取脂類，參與危險(xiǎn)物質(zhì)的清除。它攝入氧化的脂蛋白后，會(huì)形成泡沫細(xì)胞，最后死亡，變成一個(gè)大的脂類核，這種特征的損傷易導(dǎo)致破裂[17]?？傊?，巨噬細(xì)胞都是積累脂類、分泌可吸引其他免疫細(xì)胞的細(xì)胞因子、產(chǎn)生可消化胞外基質(zhì)的蛋白酶、擾亂平滑肌細(xì)胞功能、能夠影響內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張[17]，巨噬細(xì)胞可使炎癥反應(yīng)消退、加速肉芽組織形成[18]，此外還可控制低密度脂蛋白（LDL）水平，LDL作為動(dòng)脈硬化的一個(gè)治療目標(biāo)，會(huì)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞遠(yuǎn)離炎癥反應(yīng)，膽固醇從細(xì)胞內(nèi)流出增加[19]。

2.3 單核-巨噬細(xì)胞的流動(dòng)和功能對于巨噬細(xì)胞的流動(dòng)，包括單核細(xì)胞通過內(nèi)皮遷移，后分化成巨噬細(xì)胞，最終巨噬細(xì)胞截留在粥樣硬化形成或消減中。在粥樣硬化形成過程中優(yōu)先積累Ly-6Chigh的單核細(xì)胞，它依賴于趨化因子信號CCR2-CCL2，CX3CR1-CX3CL1，CCR5-CCL5等，在小鼠體內(nèi)中和這些趨化因子信號就能夠去除動(dòng)脈粥樣硬化[20]。在脂類攝取和積累過程中，巨噬細(xì)胞釋放神經(jīng)生長因子netrin-1，這是質(zhì)膜UNC5b上的一個(gè)引導(dǎo)分子，能夠直接阻斷損傷引起的巨噬細(xì)胞遷移[21]，如果缺少這個(gè)分子，損傷是比較小的。由此可見，巨噬細(xì)胞流動(dòng)或死亡對于疾病的進(jìn)展是關(guān)鍵的[3]。

3 T細(xì)胞

適應(yīng)性免疫是利用抗原的特異性，產(chǎn)生有效防御，最終對這種抗原維持記憶。最初，樹突狀細(xì)胞捕獲抗原，進(jìn)而遞呈到位于主動(dòng)脈的naive T細(xì)胞，與淋巴結(jié)或第三級淋巴器官中活化的T細(xì)胞[25]相互作用，最終影響到動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[22-24]。研究表明，特異性的干擾和大多數(shù)伴隨T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子揭示Th-1和Th-17是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的，Th2和Treg是起保護(hù)作用的[26]。Th1產(chǎn)生IFN-γ，活化巨噬細(xì)胞和擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，反之，Treg產(chǎn)生IL-10和TGF-β可以緩沖炎癥反應(yīng)。

在ApoE-/-小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，對于阻斷功能性的T細(xì)胞和B細(xì)胞可使動(dòng)脈粥樣硬化減輕70%，結(jié)果表明獲得性免疫對動(dòng)脈粥樣硬化過程有促進(jìn)作用[27]，再給該小鼠補(bǔ)充功能性CD4+T細(xì)胞，加速了動(dòng)脈粥樣硬化達(dá)到ApoE-/-小鼠的正常水平，并且提出了CD4+T細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中的起到了重要作用。

種系編碼的受體信號能夠活化T細(xì)胞，啟動(dòng)T細(xì)胞的克隆性增殖。天然淋巴細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞（NKT細(xì)胞）、組織固有的γδT細(xì)胞對受體信號分子模式的反應(yīng)不同，作用也不同。因此，種系編碼和遺傳重組受體在識(shí)別相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化抗原和影響疾病進(jìn)展方面有著重要相關(guān)性。

4 B細(xì)胞

B細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化的血管損傷中比較少見，而是更多的出現(xiàn)在血管外膜，能夠防止動(dòng)脈硬化或者導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[28]。B1型B細(xì)胞是防止動(dòng)脈硬化的，可能因?yàn)樗麄儺a(chǎn)生天然免疫球蛋白IgM抗體，可標(biāo)記Fc受體介導(dǎo)移除的脂類；適應(yīng)性的B2型B細(xì)胞，通過與其他的免疫細(xì)胞相互作用或者分泌炎性細(xì)胞因子[26]，促使疾病發(fā)生。因?yàn)樵谶m應(yīng)性免疫中牽涉到的細(xì)胞和分子組分可以調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化，如果他們被控制，將會(huì)改變疾病進(jìn)程。

5 漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞（pDC）

對于漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞（pDC），是樹突狀細(xì)胞的亞群之一，并且能夠介導(dǎo)免疫應(yīng)答和免疫耐受，參與多種感染性、免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展。

pDC通過上調(diào)MHC-Ⅱ類分子和共刺激分子的表達(dá)來促進(jìn)T細(xì)胞效應(yīng)，還產(chǎn)生大量的炎性趨化因子，如CXCL10、CCL3、CCL4、CCL5，通過聚集活化的淋巴細(xì)胞來增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[29]。pDCs能夠產(chǎn)生外周血中絕大部分的I型IFN（包括IFN-α和IFN-β）。IFN（尤其是IFN-α）能改變內(nèi)皮祖細(xì)胞的表型和功能，從而阻礙血管修復(fù)和重建，增加心臟血管的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)IFN-α誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞中scavenger receptors class A（SR-A）表達(dá)增加，SR-A主要介導(dǎo)脂質(zhì)的吸收，斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后泡沫細(xì)胞數(shù)量增加，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[30]。在ApoE-/-小鼠中，IFN-β通過刺激巨噬細(xì)胞聚集促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。IFN-β可顯著增加CCL5的分泌，CCL5能夠趨化炎癥因子遷移到病變位點(diǎn)[31]。

另一方面，pDC可誘導(dǎo)免疫耐受，抑制T細(xì)胞的活化和增殖，動(dòng)脈粥樣硬化的LDLR-/-小鼠的CD3+T細(xì)胞表達(dá)高水平的GATA-3（Th2標(biāo)記物）和t-bet（Th1標(biāo)志物）。pDC減少后GATA-3效應(yīng)增強(qiáng)，pDC可減少LDLR-/-小鼠中高脂飲食誘導(dǎo)的Th1轉(zhuǎn)變。應(yīng)用pDC抗體120G8封閉功能性pDC，使斑塊數(shù)量增加2～3倍，表明pDC可能會(huì)阻礙斑塊的形成[32]。

6 參與炎癥反應(yīng)的其他因素

在動(dòng)脈粥樣硬化損傷到血管內(nèi)壁中，能夠檢測到中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血小板，說明它們均參與了動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致其并發(fā)癥的發(fā)生。中性粒細(xì)胞，炎癥性的粒細(xì)胞，在損傷和感染的早期，通過不斷的循環(huán)和積累，在實(shí)驗(yàn)性的動(dòng)脈粥樣硬化中，中性粒細(xì)胞數(shù)量在血液中明顯上升，最終通過釋放警報(bào)和形成顆粒性蛋白，使單核細(xì)胞粘附和遷移[33]，同時(shí)中性粒細(xì)胞，也含有大量的髓過氧化物酶，NADPH氧化酶和脂氧和酶，其中脂氧和酶可促成氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、損傷增加和不穩(wěn)定性的主要決定因素。肥大細(xì)胞，在變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)中對它們的作用了解的比較清楚，通過釋放內(nèi)容物蛋白酶-細(xì)胞因子-內(nèi)分泌物富集的顆粒[34]，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。對于血小板，其實(shí)扮演一個(gè)重要的雙重角色，即在動(dòng)脈粥樣硬化過程中，血小板粘附在內(nèi)皮，幫助單核細(xì)胞浸潤到損傷部位[35]，而在斑塊破裂過程中，血小板形成血栓，引起下游組織缺血，結(jié)果，中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和血小板全部通過增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。

7 展望

目前還未實(shí)現(xiàn)以免疫細(xì)胞為靶向來治療心血管疾病，可能是因?yàn)橄嚓P(guān)的基礎(chǔ)生物學(xué)研究不透徹。在今后的工作中，需整體把握免疫細(xì)胞的功能，避免自我破壞，保持生理穩(wěn)定，以期達(dá)到長久預(yù)防和抑制心血管疾病破壞性的后果。