王昆，郭靖濤

作者單位：1 067000 承德,承德市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮殉蔀樾牧λソ撸ㄐ乃ィ┳钪匾陌l(fā)病原因[1]。我國調(diào)查了1980～2000年上海市12家醫(yī)院因心力衰竭住院的患者共2178例，病因分析發(fā)現(xiàn)，心衰的首要病因已從風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?6.8%）轉(zhuǎn)變?yōu)楣谛牟。?5.7%）。

冠心病心衰患者與不合并心衰的患者相比，臨床合并癥多，再次心肌梗死（心梗）的發(fā)生率高，病死率也更高[2]。與非缺血性心力衰竭患者比，生存時(shí)間短，藥物治療效果不理想[3]。復(fù)雜、嚴(yán)重或彌漫的冠狀動脈（冠脈）病變是其生存期縮短的根本原因[4,5]。研究表明，積極血運(yùn)重建治療，有利于恢復(fù)心肌的收縮功能、改善癥狀和預(yù)后[6-8]。缺血性心肌病（ICM）患者是經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的高?；颊?，而冠脈旁路移植術(shù)（CABG）后短期風(fēng)險(xiǎn)較高，與心功能正常者相比，手術(shù)成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率更高[9]。現(xiàn)就缺血性心肌病血運(yùn)重建策略的研究進(jìn)展做一綜述。

1 ICM的定義

缺血性心肌病是由冠脈狹窄、阻塞等引起心肌壞死、重構(gòu)，導(dǎo)致左室舒縮功能障礙，是心衰的常見病因[10-12]。對于超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%～40%的心衰患者，如既往有心?；蛐慕g痛病史；冠脈造影存在以下情況之一：①左主干或前降支近段75%以上的狹窄；②雙支或三支血管存在75%以上的狹窄，可明確缺血性心肌病[10]。結(jié)果顯示缺血性心肌病患者冠脈三支病變者占71%，雙支病變者占27%，所有病例均有前降支受累，右冠受累者為88%，回旋支受累者為79%[9]。右冠或回旋支單支受累的患者一般不引起缺血性心肌病，預(yù)后與非缺血性心肌病患者相似。

2 ICM血運(yùn)重建最佳獲益患者的選擇

冠脈重度病變所致的心梗、頓抑、冬眠及重構(gòu)是缺血性心肌病的主要機(jī)制，及時(shí)血運(yùn)重建、恢復(fù)心肌血流灌注，可使患者的心功能得以改善。在實(shí)際中我們觀察到，一部分患者經(jīng)血運(yùn)重建治療后獲益非常顯著，而一部分患者卻療效不佳。缺血性心肌病的患者無論通過CABG還是PCI的方式進(jìn)行血運(yùn)重建，都存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性和有效性令人擔(dān)憂。正確識別能通過血運(yùn)重建獲益的患者，進(jìn)行治療有效性的初步評估，有助于制定更加適合患者病情的治療策略。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度決定了心肌存活及功能狀態(tài)，是否存在功能可逆的存活心肌是影響臨床血運(yùn)重建策略的重要因素[13]。存活心肌分為頓抑心肌和冬眠心肌[14]。頓抑心肌繼發(fā)于嚴(yán)重而短暫的缺血后，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能受損，當(dāng)冠脈的血流恢復(fù)后，這種結(jié)構(gòu)功能的異?？稍跀?shù)小時(shí)至數(shù)周后逐漸得到恢復(fù)。冬眠心肌繼發(fā)于慢性而持續(xù)的缺血，導(dǎo)致心肌功能持續(xù)抑制，當(dāng)病變的冠脈實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建后，心功能可部分或完全恢復(fù)，但恢復(fù)時(shí)間較長，為數(shù)月至數(shù)年不等。頓抑心肌和冬眠心肌可同時(shí)存在于某一患者或共存于同一心肌區(qū)域，二者在心衰及扭轉(zhuǎn)中發(fā)揮重要作用[15]。

血運(yùn)重建前進(jìn)行存活心肌的評價(jià)非常重要，臨床常見無創(chuàng)檢測方法有：正電子發(fā)射斷層顯像（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）、多巴酚丁胺超聲心動圖及心肌磁共振成像（CMR）[16]。18FDG標(biāo)記的正電子發(fā)射斷層成像（PET）是將心肌代謝顯像與灌注顯像結(jié)合起來，評價(jià)心肌代謝與灌注是否匹配，從而確定是否存在存活心肌的檢查手段，目前被認(rèn)為是評價(jià)存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于PET設(shè)備昂貴，檢查技術(shù)復(fù)雜，故臨床應(yīng)用受到限制。SPECT主要是基于細(xì)胞膜的完整性來識別存活心肌。當(dāng)心肌細(xì)胞損傷、細(xì)胞膜完整性破壞，細(xì)胞功能代謝受損，心肌細(xì)胞攝取血液中放射性物質(zhì)能力降低。因操作安全性好、可重復(fù)性高，低劑量多巴酚丁胺超聲心動圖已成為臨床常用識別存活心肌的重要方法，但其敏感性與特異性較弱，且對儀器圖像質(zhì)量及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)較高。CMR具有高度空間和組織分辨率的特點(diǎn)，不依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)，利用對比劑釓延遲強(qiáng)化心肌灌注掃描識別缺血心肌、評估存活心肌、判斷瘢痕化心肌。CMR價(jià)格較高，操作不便，且含釓對比劑存在毒性，限制了其臨床應(yīng)用?？傮w來說，檢測存活心肌CMR、PET敏感性優(yōu)于SPECT，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖的敏感性低于SPECT。

一項(xiàng)納入758例缺血性心肌病患者的回顧分析表明，有存活心肌的患者行血運(yùn)重建后LVEF平均值由37%增至45%，而無存活心肌患者行血運(yùn)重建后LVEF無明顯變化[17]。一項(xiàng)入選3088例缺血性心肌病患者的Meta分析表明，有存活心肌的患者血運(yùn)重建治療較藥物保守治療降低年死亡率約80%（3.2%vs. 16%），同時(shí)降低其他所有事件發(fā)生約51%；而無存活心肌的患者血運(yùn)重建后的病死率與藥物治療相比無明顯差異[18]。STICH研究[19]針對1212例缺血性心肌病患者比較CABG和藥物療效的差異，亞組分析表明有存活心肌的患者與無存活心肌的患者相比，病死率無明顯差異，且不能通過存活心肌檢查識別血運(yùn)重建獲益者[20]。這些研究有其局限性，如行血運(yùn)重建患者的選擇偏倚、血運(yùn)重建組是否給予指南導(dǎo)向的藥物治療等，但也說明評估存活心肌是判斷患者是否適合血運(yùn)重建治療的重要因素但不是唯一因素。

有明確心絞痛等客觀缺血證據(jù)的ICM患者，積極血運(yùn)重建治療是合理的，而ICM患者發(fā)生圍手術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較心功能正常者高是臨床醫(yī)生不得不慎重考慮的問題。一項(xiàng)納入8600余例行CABG治療的前瞻性研究，對比射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者發(fā)現(xiàn)，HFpEF患者院內(nèi)病死率＜2%，而HFrEF患者院內(nèi)病死率＞4%[21]。此外，缺血性心肌病患者也是PCI的高?；颊?，與心功能正?；颊呦啾龋中g(shù)成功率低，術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此，判斷患者是否適合血運(yùn)重建，需綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)（包括心絞痛和心力衰竭的程度）、冠脈病變程度、存活心肌的情況以及是否合并其他影響預(yù)后的因素等。

3 ICM血運(yùn)重建方式選擇

血管條件和一般情況適合的缺血性心肌病患者經(jīng)血運(yùn)重建治療獲益是明確的。Camici等對1998～2006年間14個研究的薈萃分析顯示，與單獨(dú)藥物治療相比，心肌血運(yùn)重建治療可顯著改善心衰患者的生存率。Momtahen等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與LVEF＞40%的患者相比，LVEF≤40%的患者血運(yùn)重建術(shù)后LVEF改善更為顯著。Allman等[18]對24個研究的薈萃分析證實(shí)，心衰的嚴(yán)重程度與血運(yùn)重建的收益直接相關(guān)，LVEF越低，死亡率降低的絕對值越高。近年來，國內(nèi)外指南均推薦對伴心衰的冠心病患者進(jìn)行血運(yùn)重建，包括CABG和PCI[23]。

手術(shù)治療缺血性心衰（STICH）[19]研究，對比了CABG聯(lián)合藥物治療與單獨(dú)藥物治療LVEF≤35%的缺血性心肌病患者。大部分患者有雙支（31%）或三支（60%）病變，68%的患者有前降支近段重度狹窄，2%的患者存在左主干狹窄。結(jié)果顯示CABG未能降低全因死亡，但心血管原因死亡率和因心血管病住院率卻得到明顯改善。CABG對左主干、多支病變伴左室功能減低的作用是肯定的[24]。研究發(fā)現(xiàn)大隱靜脈搭橋后早期橋血管內(nèi)膜增生、粥樣斑塊形成，遠(yuǎn)期效果不滿意，5年通暢率約80%，10年通暢率約60%。而乳內(nèi)動脈、橈動脈等動脈橋遠(yuǎn)期通暢率顯著優(yōu)于靜脈橋，10年通暢率約90%。目前全球化CABG還未完全推廣實(shí)施，各心臟中心常采用左側(cè)乳內(nèi)動脈至前降支搭橋，以達(dá)到最大限度改善血運(yùn)、保護(hù)心功能的效果。除左前降支外的病變冠脈根據(jù)情況可采取橈動脈、隱靜脈聯(lián)合使用，以期實(shí)現(xiàn)最佳遠(yuǎn)期效果。

經(jīng)皮冠脈介入治療自問世以來，至今已發(fā)展至第二代藥物洗脫支架（DES）時(shí)代。金屬裸支架（BMS）時(shí)代冠脈病變的介入治療最大的障礙就是再狹窄，支架植入術(shù)后6個月的再狹窄率達(dá)50%～70%，靶血管病變的重建率達(dá)30%，嚴(yán)重制約了PCI的應(yīng)用。近年來，PCI在缺血性心肌病患者中的應(yīng)用日益廣泛，其對患者心功能和生存率等方面的改善作用也得到證實(shí)[25,26]。冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的發(fā)展改變了血運(yùn)重建治療的格局，隨著腔內(nèi)血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)CABG血運(yùn)重建的范圍日益狹窄。實(shí)際上，冠脈搭橋術(shù)越來越趨于成為冠脈血運(yùn)重建的最后選擇，更多患者通過介入手術(shù)實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，并使PCI超越CABG在世界范圍內(nèi)成為冠心病的首要治療手段[27]。

關(guān)于兩種血運(yùn)重建方式的個體化選擇問題目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。CABG由于具有完全血運(yùn)重建程度高以及可同時(shí)矯正機(jī)械并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，仍是冠心病三支病變、左主干病變、慢性閉塞病變等最為有效的治療手段。對于有些患者，PCI也有CABG不可替代的優(yōu)勢，臨床中一些高齡、遠(yuǎn)段血管條件差、缺乏橋血管來源、嚴(yán)重心功能不全等情況而不適合外科手術(shù)治療的患者，PCI可能成為其實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的唯一選擇。目前，關(guān)于缺血性心肌病患者CABG與介入治療的比較，尚無多中心隨機(jī)對照研究，關(guān)于兩種血運(yùn)重建方式的適用范圍仍存在爭議。

雜交技術(shù)是一種跨學(xué)科的新技術(shù)，通過內(nèi)外科的協(xié)作，介入治療與微創(chuàng)搭橋相互補(bǔ)充，可更好的實(shí)現(xiàn)復(fù)雜、多支病變的血運(yùn)重建。雜交手術(shù)可分期進(jìn)行、也可一站式完成，使患者在治療中創(chuàng)傷最小，恢復(fù)更快，血運(yùn)重建效果更滿意，醫(yī)療費(fèi)用更合理。對于臨床評估介入風(fēng)險(xiǎn)較高、同時(shí)存在CABG禁忌的患者，可通過PCI技術(shù)完成非前降支冠脈的再血管化，前降支病變則可通過非體外循環(huán)外科微創(chuàng)搭橋來實(shí)現(xiàn)重建血運(yùn)。這樣可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證近、遠(yuǎn)期療效。

CABG和PCI均適用于有心絞痛癥狀的缺血性心肌病患者，對于具體病例，選擇CABG還是PCI治療，需綜合考慮冠脈病變程度、心衰程度、血運(yùn)重建程度以及臨床合并癥等。對于冠脈解剖合適、STS預(yù)測外科手術(shù)病死率≥5%的高風(fēng)險(xiǎn)的患者或存在CABG禁忌的患者，可考慮行PCI。SYNTAX研究表明SYNTAX評分低于23的冠脈三支病變患者和SYNTAX評分低于33的左主干病變患者行CABG或PCI的病死率和主要不良心血管事件的發(fā)生率，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然該研究納入的心衰患者比例較少，但對于復(fù)雜病變血運(yùn)重建方式的選擇還是能為臨床提供參考依據(jù)。

4 相關(guān)指南薈萃

《ESC 2012急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[28]對于有心絞痛發(fā)作和明顯左主干狹窄、預(yù)期生存＞1年的心衰患者，推薦CABG（Ⅰ，C）；對于有心絞痛發(fā)作和包括左前降支在內(nèi)的雙支或三支冠脈病變、預(yù)期生存＞1年的患者，推薦CABG（Ⅰ，B）；上述患者若不適合手術(shù)治療的可考慮PCI作為CABG的替代（Ⅱb，C）；對于沒有心絞痛或證實(shí)沒有存活心肌的心衰患者不建議實(shí)施血運(yùn)重建（Ⅲ，C）。關(guān)于PCI與CABG的選擇，應(yīng)由包括心衰專家在內(nèi)的心臟團(tuán)隊(duì)，根據(jù)冠脈病變的程度、預(yù)期血運(yùn)重建的完整性、和合并癥等情況做出決定。

《ACC/AHA 2013心衰治療指南》[29]對于合并心衰的冠心病患者血運(yùn)重建的重要性同樣得到了肯定。對于已接受指南導(dǎo)向藥物治療的心衰患者，若有心絞痛癥狀，冠脈解剖結(jié)構(gòu)適合，尤其是左主干顯著狹窄或左主干等同病變時(shí)，建議CABG或PCI（Ⅰ，C）；對于輕、中度收縮功能下降的患者，如有存活心肌，對于多支血管病變或左前降支近端病變，CABG能改善存活率（Ⅱa，B）；對于嚴(yán)重的LVEF下降（LVEF＜35%）的慢性缺血性心肌病者，采用CABG或藥物治療被認(rèn)為是合理的（Ⅱa，B）。

《ESC/EACTA2014心肌血運(yùn)重建指南》[30]推薦根據(jù)冠脈病變特點(diǎn)和SYNTAX評分選擇血運(yùn)重建方式。對于慢性心衰和心源性休克患者，左主干和左主干等同病變，推薦CABG（Ⅰ，C）；前降支病變和多支病變的患者，推薦CABG（Ⅰ，B）；大室壁瘤且有破裂風(fēng)險(xiǎn)，有血栓形成或致心律失常，推薦CABG+室壁瘤切除（Ⅱa，B）；有存活心肌，考慮血運(yùn)重建（Ⅱa，C）；前降支供血區(qū)域有疤痕組織，且預(yù)計(jì)術(shù)后左室收縮末期容積指數(shù)（LVESV）＜70 ml/m2，建議CABG+SVR（Ⅱb，B）；有存活心肌，不能行CABG，冠脈解剖適合者可考慮PCI（Ⅱb，C）。

《中國2014心力衰竭治療指南》[31]推薦對于LVEF≤35%的慢性心衰患者，若有顯著心絞痛癥狀，左主干重度狹窄或左主干等同病變（Ⅰ，B）、前降支近段狹窄伴雙支或三支病變（Ⅰ，B）推薦CABG；上述患者若有存活心肌、冠脈解剖狀況適合，可考慮PCI治療（Ⅱb，C）；慢性心衰LVEF≤35%的患者，無心絞痛癥狀或癥狀輕微，如證實(shí)有存活心肌，可考慮CABG（Ⅱa，B）；無存活心肌證據(jù)，不推薦血運(yùn)重建治療（Ⅲ，B）。

《ESC 2016急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[32]的推薦意見與2012年指南類似，強(qiáng)調(diào)對最佳獲益患者的選擇，推薦對伴有心絞痛的心衰患者行血運(yùn)重建治療，如心衰合并心絞痛的患者經(jīng)充分抗心絞痛治療后仍有癥狀，建議行冠脈血運(yùn)重建（Ⅰ，A）；對于已聯(lián)用≥3種（包括β受體阻滯劑、伊伐布雷定和另一種）抗心絞痛藥物仍有癥狀的心衰患者，推薦血運(yùn)重建治療（Ⅱb，C）；但對于血運(yùn)重建方式即對于PCI或CABG的選擇，應(yīng)該由心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評估患者臨床狀況、冠脈病變程度、預(yù)計(jì)完全血運(yùn)重建程度、合并心臟瓣膜病的情況及其他合并癥等再做選擇。

《中國非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[33]推薦對于左主干或三支病變合并有心功能減低（LVEF＜50%）的患者，尤其合并糖尿病者，CABG后生存率優(yōu)于PCI（Ⅰ，A）；雙支血管病變累及前降支近段同時(shí)伴心功能減低患者（LVEF＜50%），推薦CABG或PCI（Ⅰ，A）；合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的心衰患者，建議緊急行冠脈造影，如解剖條件適合，建議即刻PCI，PCI不成功或解剖條件不適合，建議緊急行CABG（Ⅰ，B）。

《2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》更新了2016 ACC/AHA/HFSA心衰新型藥物治療指南，而對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者血運(yùn)重建的策略大部分延續(xù)了2013 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南的推薦，對于冠心病的心衰患者，如存在癥狀明顯的心絞痛，或由于心肌缺血原因?qū)е滦乃ルy以控制或糾正，推薦進(jìn)行血運(yùn)重建治療（Ⅱa，C）[34]。

5 結(jié)語

缺血性心肌病患者實(shí)施血運(yùn)重建治療在預(yù)防心臟事件、改善心功能及預(yù)后等方面的作用已被證實(shí)，但隨著心功能的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，因此術(shù)前對風(fēng)險(xiǎn)的正確評估、最佳獲益患者以及血運(yùn)重建方式的選擇對于此類患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后有很大影響。為了評估血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)和獲益比，首先需通過冠脈造影明確解剖結(jié)構(gòu)；其次通過影像學(xué)資料評估存活心肌情況；還要充分考慮患者的年齡、一般狀況、是否合并心臟瓣膜病、是否合并糖尿病、腎衰竭及其他影響預(yù)后的疾病，個人意愿、社會和經(jīng)濟(jì)因素也不能忽略。需要強(qiáng)調(diào)的是指南導(dǎo)向的藥物治療是所有心衰治療的基石，只有在充分合理的藥物治療基礎(chǔ)上，正確判斷血運(yùn)重建指證、選擇有利于患者的個體化血運(yùn)重建策略，才能確?；颊叩玫阶畲螳@益。