王申，李東寶

作者單位：1 100050 北京,北京市首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科

現(xiàn)今，急診PCI置入藥物洗脫支架已經(jīng)成為治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的優(yōu)選策略，可改善患者臨床預(yù)后，降低了心源性及全因死亡率。但支架內(nèi)急、慢性血栓形成影響了急診PCI的療效。急診PCI首要目的為快速恢復(fù)冠狀動脈（冠脈）血流，從置入支架后可能會造成無復(fù)流并擴大心肌梗死面積考慮，如果病變在血栓抽吸及球囊擴張后無明顯殘存狹窄且血流恢復(fù)后不應(yīng)置入支架。藥物涂層球囊（DCB）以球囊為抗細胞增殖藥物載體，通過球囊擴張局部血管向冠脈血管壁釋放抗增殖藥物、抑制血管內(nèi)膜增生，實現(xiàn)了既治療冠脈嚴重病變、改善冠脈供血和血管功能，又不在血管中留下永久性置入物，避免了因置入支架引起的一系列問題，也為病變血管接受再治療提供了可能性。應(yīng)用藥物涂層球囊（DCB）實施血管成形術(shù)并不置入支架可能成為STEMI的一種治療策略。本文結(jié)合近幾年國內(nèi)外最新文獻報道就DCB在STEMI患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）中的安全性和可行性作一綜述。

1 DCB應(yīng)用的臨床背景

近年來，隨著介入技術(shù)的不斷進展和完善，冠心病的治療方案也得到不斷改進。經(jīng)球囊-支架血管成形術(shù)的機械再灌注治療已證明優(yōu)于纖維蛋白溶解療法[1-7]，然而，在血管開放的早期和晚期，都受到再閉塞和高再狹窄率的威脅，部分原因是彈性反沖和后期負性重塑[2]。與單獨的球囊血管成形術(shù)相比，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）術(shù)中置入支架可減少靶病變再次血運重建（TLR），但使用支架并沒有減少死亡或復(fù)發(fā)心肌梗死（MI）的發(fā)生率[3,4-6]。藥物洗脫支架（DES）明顯降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，但仍無法完全避免，且一旦出現(xiàn)DES再狹窄，治療將更困難。此外，DES治療STEMI導(dǎo)致的血管內(nèi)皮愈合延遲、晚期支架貼壁不良、支架內(nèi)血栓形成、新發(fā)動脈粥樣硬化等都成為影響臨床預(yù)后的新問題[7]。

2 DCB作用機制及優(yōu)勢

DCB是將球囊成形技術(shù)與藥物洗脫技術(shù)結(jié)合，將抑制細胞增生的藥物附著在球囊表面。當前DCB多以紫杉醇為藥物涂層。紫杉醇因具有親脂性、高吸附率、有效抑制細胞快速增殖等特點，從而可抑制血管內(nèi)膜增生性炎癥反應(yīng)。DCB的作用機制包括：①通過球囊擴張、向靶病變血管輸送抗細胞增殖藥物，從而抑制內(nèi)膜增生性炎癥反應(yīng)；②血管壁對藥物的吸收具有均一性，微小的藥物載體覆蓋在血管壁上，保證藥物持續(xù)的釋放；③球囊預(yù)擴張可以形成微型夾層，從而通過內(nèi)膜和夾層促進藥物的運輸。

與支架相比，DCB的優(yōu)勢包括：球囊表面積遠遠大于支架金屬梁的面積，能輸送到管壁的抗增殖藥物也更多；抗增殖藥物的釋放區(qū)域較具有網(wǎng)格的支架更均勻，避免了藥物釋放的“盲區(qū)”；隨著血管壁的藥物濃度的降低及缺乏，則有助于支架的內(nèi)皮化；沒有金屬梁置入，可減少對原始血管解剖結(jié)構(gòu)的影響，維持血管的生理特性，例如冠狀血管舒縮反應(yīng)和血管幾何形狀等，減少了異常血流態(tài)。同時，也減少了支架植入帶來的血栓形成風險，縮短了雙抗治療時間，進而減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。目前藥物涂層球囊（DCB）主要推薦應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變及分叉病變的治療。

3 DCB治療STEMI的臨床研究

基于藥物涂層球囊（DCB）的新技術(shù)可治療支架內(nèi)再狹窄，還可能在小血管及分叉病變的治療中獲益，因此逐漸成為冠脈介入治療領(lǐng)域的一個研究熱點。近年來，DCB治療STEMI的臨床研究也日益增多[8-12]。

PAPPA研究[8]入選了STEMI患者100例，其中，59例患者接受單純DCB治療，41例患者接受DCB+補救性BMS治療。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)的MACE事件僅5例（5%），這與DES在治療STEMI中的主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率不相上下[9-11]，而且，五分之四的MACE與單獨使用DCB血管成形術(shù)無關(guān)。結(jié)果表明，DCB應(yīng)用于PPCI是安全、有效的。

Kleber等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，DCB作為主要治療手段對于STEMI患者行PPCI是可行的，其最終TIMI血流3級比例高、術(shù)后30d MACE發(fā)生率低。從最佳長期結(jié)果來看，使用DCB的晚期管腔丟失（LLL）和靶血管重建（TVR）發(fā)生率低于與DCB+BMS組。該研究還指出，為了使DCB得到最大獲益，DCB前充分的準備是必要的，以便得到球囊與血管壁的接觸面積最大化持續(xù)最少30 s。Ho等[13]的研究入組了89例STEMI患者，也得到了相似的實驗結(jié)果，可見DCB在支架技術(shù)治療有一定局限性的冠狀動脈疾病中作為一種新的治療方式。

但也有臨床研究得出不同的結(jié)論。DEB-AMI多中心隨機對照試驗中[7]，將150例STEMI患者分為BMS組（50例）、DCB+BMS組（50例）和 DES（50例）組。DCB（DiorⅡ球囊）和DES的藥物均為紫杉醇。術(shù)后6個月的造影隨訪顯示：3組晚期管腔丟失（LLL）分別為（0.74±0.57）mm、（0.64±0.56）mm和（0.21±0.32）mm（P＜0.01）；再狹窄率分別為26.2%、28.6%和4.7%（P=0.01）；MACE發(fā)生率分別為23.5%、20.0%和 4.1%（P=0.02）。 研究提示，DCB+BMS治療STEMI并不優(yōu)于單獨使用BMS，而DES優(yōu)于BMS和DCB+BMS治療。研究者認為其原因可能有：①現(xiàn)有的 DiorⅡ球囊不能保證病變部位的紫杉醇充分利用，這可能是由于賦形劑的不同所致；②DCB組只有60%的患者行普通球囊預(yù)擴張。在使用DCB之前進行預(yù)擴張可以改善血管壁對藥物的攝取，且在有鈣化病變的情況下，預(yù)擴張可促進較通常更龐大的DCB通過鈣化病變并防止藥物的潛在刮除，所以是否行普通球囊預(yù)擴張也會影響DCB效果；③藥物涂層（藥物載體）的不同，在DES中，紫杉醇的釋放是由一種聚合物涂層來調(diào)節(jié)的，這種涂層可以確保隨著時間的推移持續(xù)而逐漸的釋放，而DCB發(fā)揮作用則是通過對血管的一次短暫接觸來實現(xiàn)的，雖然紫杉醇在血管壁中的量在DCB釋放后7 d仍處于生物有效范圍內(nèi)[14]，但是我們不能除外紫杉醇的半衰期影響了這項研究的負面結(jié)果。

綜上，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，DCB治療STEMI是安全的，但其有效性仍需更多的試驗來證實。球囊血管成形術(shù)已被證明是STEMI急性期冠脈再灌注的一種有效方法。具有抗增殖涂層的球囊的展開可以防止由新內(nèi)膜增生引起的再狹窄，因此DCB血管成形術(shù)的策略可能比“普通老式”球囊血管成形術(shù)有益處。

4 應(yīng)用DCB血管成形術(shù)策略的STEMI患者選擇

4.1 單獨DCB血管成形術(shù)策略Vos等[8]研究指出，DCB對于軟性、非鈣化病變的年輕患者，糖尿病患者和/或由于非顯著斑塊破裂導(dǎo)致的STEMI患者尤其適用?；谀壳八幬锴蚰业膶＜夜沧R[15]，單純使用藥物球囊時，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時間為1～3個月，如果聯(lián)合支架治療，按照所用支架的雙聯(lián)抗血小板治療要求給予藥物。這可能意味著在STEMI中單獨DCB血管成形術(shù)策略將減少長期雙重抗血小板治療的需要，對于那些出血風險增加的患者以及不耐受雙聯(lián)抗血小板治療或依從性差的患者尤其受益。

4.2 BMS+DCB血管成形術(shù)策略Belkacemi等隨機對照研究指出[7]，將DCB和BMS結(jié)合在一起用于對STEMI治療的具體優(yōu)點在理論上可能是：①藥物均勻的作用于血管壁，特別是在罪魁禍首的斑塊上，而DES只在其支柱附近釋放藥物；②更少的不穩(wěn)定性，相對于DES發(fā)生支架血栓形成可能更?。虎巯鄬τ贒ES更好的內(nèi)皮保護功能；④對于需縮短雙抗血小板持續(xù)時間，或者不能堅持12個月的雙抗血小板治療的患者，接受DCB治療而不易發(fā)生潛在的臨床不良事件。

4.3 DCB在STEMI小血管病變中的應(yīng)用DCB在冠心病小血管病變治療中的有效性及安全性較好，尤其是伴有糖尿病患者的小血管病變體現(xiàn)更加明顯[15]。與 DES比較，減少了術(shù)后長期慢性炎性反應(yīng)的發(fā)生、縮短了雙聯(lián)抗血小板時間等，可獲得與DES相當?shù)腡LR、MACE等，且其LLL要優(yōu)于DES。然而，在STEMI小血管病變中的應(yīng)用目前還缺乏數(shù)據(jù)支持。

5 小結(jié)與展望

綜上，于STEMI患者來說，DCB血管成形術(shù)很有可能是一種更優(yōu)化的介入治療方案。目前，其可行性、安全性和有效性都得到了初步的證實，其在減少抗血小板治療的需要及人體內(nèi)永久性置入支架等方面具有優(yōu)勢，但仍需要大量的隨機對照試驗數(shù)據(jù)來進一步證實，并需要確定可能從DCB血管成形術(shù)策略中獲益最多的特定患者人群。