楊 成 金劍虹唐成坤 洪郁芝

自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）是自身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）的一種，其中以橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）為最常見(jiàn)。其主要特點(diǎn)是甲狀腺組織內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞彌散性浸潤(rùn)，甲狀腺腺體呈彌漫性腫大、纖維化，腺泡增生，血清中甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）高滴度[1]。目前西醫(yī)治療方法有甲狀腺激素替代治療，免疫抑制治療，手術(shù)治療等。中醫(yī)辨證論治，治療該病療效顯著[2]?，F(xiàn)就近幾年研究成果綜述如下。

1 西醫(yī)研究

1.1發(fā)病機(jī)制 AIT是一種自身免疫性疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為其發(fā)病可能與T細(xì)胞免疫反應(yīng)、環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。

1.1.1T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng) 研究[3]顯示，HT的發(fā)生與輔助T細(xì)胞1型（Th1）與輔助T細(xì)胞2型（Th2）之間的平衡失調(diào)有很大關(guān)系，HT患者甲狀腺組織內(nèi)浸潤(rùn)的Th細(xì)胞以Th1細(xì)胞為主。并且，Th1釋放的細(xì)胞因子還可促進(jìn)Fas與FasL結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞凋亡[1]。近年發(fā)現(xiàn)Th17與HT密切相關(guān)[4]，Th17是一種新型CD4+T細(xì)胞亞群，可分泌白介素-17（IL-17），IL-17具有促炎作用，IL-17的促炎作用推動(dòng)了甲狀腺組織向特異性纖維化發(fā)展[5]。近年還發(fā)現(xiàn)Th3細(xì)胞也與AIT的發(fā)病相關(guān)，Th3細(xì)胞主要產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），具有抑制免疫功能的作用，并且，Th3可以抑制Th1和Th2細(xì)胞的過(guò)度活化，糾正Thl/Th2的平衡失調(diào)[6]。調(diào)節(jié)型T細(xì)胞（Treg）是一類具有降低免疫功能的輔助性T細(xì)胞亞群，研究[7]表明，HT患者Treg細(xì)胞百分比，Treg/Th17細(xì)胞比例均顯著降低，Treg/Th17細(xì)胞的比例與HT患者的血清TPOAb、TgAb和促甲狀腺激素（TSH）的水平呈負(fù)相關(guān)。

1.1.2細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是AIT患者甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞的重要機(jī)制之一。Fas/FasL是甲狀腺細(xì)胞凋亡的重要途徑之一[8]，F(xiàn)asL與Fas結(jié)合后被激活，通過(guò)含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（caspase）級(jí)聯(lián)活化和效應(yīng)蛋白的聚集誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[9]。腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL）是一種死亡配體，與FasL同源，與細(xì)胞死亡受體DR4、DR5結(jié)合誘導(dǎo)凋亡。據(jù)研究[10]，與正常甲狀腺組織相比，HT患者淋巴生發(fā)中心及淋巴濾泡附近的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞TRAIL高表達(dá)，但淋巴細(xì)胞上卻不表達(dá)，由此可得出，TRAIL與HT的發(fā)生密切相關(guān)。Bcl-2基因具有抗細(xì)胞凋亡功能，導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞的凋亡降低，誘導(dǎo)自身免疫性疾病的發(fā)展[11]，而有研究[12]表明，HT患者甲狀腺組織Bcl-2低表達(dá)，從而使得甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抵抗凋亡的能力下降。

1.1.3環(huán)境因素 硒是一種微量元素，是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和硫氧還原蛋白還原酶這兩種硒蛋白的組成部分，這兩種酶在體內(nèi)具有抗氧化作用，以確保機(jī)體免受損害。國(guó)外研究[13]顯示，硒可降低TPOAb滴度，與甲狀腺體積呈負(fù)相關(guān)。薈萃分析顯示[14]，硒可以顯著降低AITD患者TPOAb、TgAb和促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的水平。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道提示補(bǔ)碘導(dǎo)致的甲狀腺炎發(fā)病率增加和高碘地區(qū)自身免疫甲狀腺疾病高發(fā)的現(xiàn)象。碘可誘導(dǎo)Treg細(xì)胞減少，進(jìn)而引起自身免疫反應(yīng)[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)高碘攝入?yún)^(qū)的人群中自身抗體TPOAb陽(yáng)性率明顯高于正常碘攝入?yún)^(qū)的人群。最新研究[17]發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori，Hp）感染可能是橋本甲狀腺炎致病因素之一，Hp是寄生于人胃部的一種革蘭陰性桿菌，在幽門(mén)螺桿菌感染和甲狀腺抗原產(chǎn)生的抗體之間可能存在交叉反應(yīng)，導(dǎo)致AITD的發(fā)生。

1.1.4遺傳因素 研究[18]發(fā)現(xiàn)，AIT的發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因有關(guān)，具有家族聚集傾向。

1.2治療方法

1.2.1補(bǔ)硒限碘治療 研究[19]表明，接受硒治療的患者與未接受硒治療的患者相比，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）/游離甲狀腺素（FT4）比值要高，TPOAb滴度顯著降低，甲狀腺的體積略有減小。高碘攝入能使TPOAb滴度增大，從而引發(fā)自身免疫性甲狀腺炎，所以提倡低碘飲食[16]。

1.2.2甲狀腺激素替代療法 自身免疫性甲狀腺炎患者，當(dāng)僅有甲狀腺腫而無(wú)甲狀腺功能減退時(shí)，一般是不需治療的，服用左甲狀腺素（L-T4）可減輕甲狀腺腫，當(dāng)后期出現(xiàn)臨床甲減或者亞臨床甲減的癥狀時(shí)，主要服用L-T4替代治療[1]。

1.2.3手術(shù)治療 患者并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)要注意隨訪，當(dāng)出現(xiàn)壓迫癥狀、局部疼痛顯著、結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性增大或有惡變傾向時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[20]。近幾年，射頻消融技術(shù)（REA）是一個(gè)研究熱門(mén)，作為一種新型治療方案，侵襲性最小，并發(fā)癥少，對(duì)于良性結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，效果較好[21]。

1.2.4激素免疫抑制療法 自身免疫性甲狀腺炎病因在于免疫紊亂，所以理論上免疫抑制療法是可以用于治療的。但由于一些不良反應(yīng)，故只有在緊急情況下使用。最新研究顯示[22]，接受局部甲狀腺體內(nèi)注射地塞米松治療的患者，其乏力嗜睡、記憶力減退、甲狀腺腫大等癥狀得到明顯改善。FT3、FT4升高較對(duì)照組明顯，TPOAb、TgAb滴度降低明顯，證明地塞米松局部注射治療是有效的，而且不良反應(yīng)較全身應(yīng)用也減少很多。

1.2.5甲亢時(shí)期的治療 該病早期可出現(xiàn)一過(guò)性的甲亢癥狀，可能是由于炎癥破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，使甲狀腺素釋放入血所致，此時(shí)一般不需抗甲狀腺藥物治療；如果是同時(shí)合并Graves病的非一過(guò)性甲亢，則需要抗甲狀腺藥物治療[20]。

2 中醫(yī)研究

2.1病因病機(jī) 自身免疫性甲狀腺炎在中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)籍里無(wú)對(duì)應(yīng)名稱，根據(jù)其癥狀及發(fā)病部位，歸屬于“癭病”、“癭瘤”范疇。癭病的發(fā)生與飲食水土環(huán)境因素密切相關(guān)。唐漢鈞教授[23]認(rèn)為，足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)循行的路線經(jīng)過(guò)頸部，故HT發(fā)病與肝脾密切相關(guān)。而女子的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血密切相關(guān)，故女性易患此病[24]。李紅教授[25]認(rèn)為，HT也與先天稟賦密切相關(guān)。

2.2辨證論治 李琳瑜等[26]總結(jié)張?zhí)m教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病分三期，與三期相對(duì)應(yīng)的有三個(gè)證型：早期為肝氣郁結(jié)型，治宜疏肝理氣，清熱瀉火，方選柴胡疏肝散加減；中期為肝郁脾虛型，治宜疏肝健脾，理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，方選逍遙散加減；后期為脾腎陽(yáng)虛型，治宜溫補(bǔ)脾腎，化痰軟堅(jiān)散結(jié)，方選真武湯或?qū)嵠嫾訙p。楊春青[27]總結(jié)陳曉雯經(jīng)驗(yàn)，在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“治未病”思想，遵循“法隨證立，方從法出”的原則，以肝脾論治為重點(diǎn)，以扶脾柔肝消癭法為宗旨，創(chuàng)制了具有健脾益氣、養(yǎng)陰柔肝、消癭作用的方藥芪芍消癭湯（黃芪、太子參、白芍、桔梗、夏枯草、玄參）對(duì)橋本甲狀腺炎進(jìn)行早期干預(yù)。李紅教授[25]經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，橋本甲狀腺炎患者多出現(xiàn)口干咽燥，自汗盜汗，神疲乏力，少氣懶言，大便秘結(jié)，食少納呆，腰膝酸軟，舌紅或淡胖，苔少，脈細(xì)無(wú)力等氣陰兩虛癥狀，故認(rèn)為本病當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，重用生黃芪。病久正氣虧虛，脾失健運(yùn)，聚濕為痰，痰凝日久，阻滯氣機(jī)血脈，痰凝互阻，故李教授提出治療本病，應(yīng)在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，佐以化痰祛瘀，重用川芎。

2.3針灸治療 卡咪拉等[28]對(duì)20例自身免疫性甲狀腺炎并伴甲狀腺功能減退的患者進(jìn)行淺刺合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、足三里、關(guān)元，在干預(yù)1個(gè)針刺療程后，通過(guò)前后指標(biāo)對(duì)比及統(tǒng)計(jì)分析，得出針刺不僅可以降低TPOAb、TgAb兩種自身抗體，還有促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)的作用。夏勇等[29]運(yùn)用艾灸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎患者，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，臨床癥狀、眼征的改善優(yōu)于單用左甲狀腺素鈉片治療，改善所需時(shí)間也少于單用左甲狀腺素鈉片治療。2.4中西醫(yī)結(jié)合治療 張穎[30]對(duì)80例HT患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)照組采用單純優(yōu)甲樂(lè)治療，觀察組在應(yīng)用優(yōu)甲樂(lè)的基礎(chǔ)上，同時(shí)予以消癭湯及針刺，方用黃芪、石斛、蒲公英、象貝母、夏枯草、赤芍、黨參、土茯苓、香附、玄參、積雪草、王不留行、白花蛇舌草；穴位為內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉、合谷。療程1個(gè)月，結(jié)果顯示，中西醫(yī)治療較單用西醫(yī)治療自身抗體下降更為顯著，甲狀腺腫大縮小及其他癥狀改善更為明顯。

3 問(wèn)題和展望

中醫(yī)治療自身免疫性甲狀腺炎效果肯定，但當(dāng)患者出現(xiàn)甲減癥狀或者出現(xiàn)其他急癥時(shí)，需要先以西醫(yī)治療方法緩解緊急病情，單純西醫(yī)治法也有其局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療方法，具有很好的發(fā)展前景。

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