李夢(mèng)華 吳黎明

痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于顏面及胸背部，多發(fā)于青春期，近90%的青少年患過(guò)痤瘡，有一半人癥狀可持續(xù)到成年[1]。痤瘡影響容貌，極易反復(fù)發(fā)生，除了影響身體健康外，還會(huì)給患者帶來(lái)心理障礙和社會(huì)心理問(wèn)題。痤瘡具體發(fā)病機(jī)制并不明確，其發(fā)病的主要影響因素有皮脂過(guò)量分泌，毛囊開口處角化異常，毛囊皮脂腺導(dǎo)管內(nèi)痤瘡丙酸桿菌增殖及炎癥介質(zhì)釋放[2]。目前痤瘡的藥物治療包括局部治療和系統(tǒng)治療，常用的局部治療方法包括過(guò)氧化苯甲酰、抗生素、壬二酸和維A酸類；常用的系統(tǒng)治療包括口服抗生素、避孕藥、抗雄激素藥物和維A酸類[3]，但存在療效不佳[4-5]及副作用多等問(wèn)題[6-7]。近年來(lái)，非藥物療法在痤瘡治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，取得良好的療效，為不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者提供了選擇。本文對(duì)非藥物療法果酸換膚、光動(dòng)力療法和激光療法治療痤瘡綜述如下。

1 果酸換膚

果酸是一種天然有機(jī)酸，是從植物中提煉的一組化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的化合物，在皮膚科應(yīng)用廣泛，根據(jù)果酸分子結(jié)構(gòu)式中羥基（-OH）的位置，可分為三大類：羥基接在第一個(gè)碳，叫α－羥基酸，即AHA；羥基接在第二個(gè)碳，叫β－羥基酸，即BHA；幾個(gè)碳原子上都有羥基，就是多聚羥基酸，即PHA[8]。甘醇酸（glycolic acid，GA）在果酸中分子量最小，易透過(guò)皮膚表層，吸收效果明顯，是皮膚科臨床應(yīng)用最廣的AHA[9]。果酸換膚主要通過(guò)降低角質(zhì)形成細(xì)胞的黏連性和避免角質(zhì)層過(guò)度堆積，清除堆積在皮脂腺開口處的角質(zhì)形成細(xì)胞，使皮脂腺排泄通暢，從而有效治療痤瘡[10]。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)AHA可通過(guò)抑制和殺滅痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生抗炎作用。另外果酸可以使真皮厚度、彈性增加，直接加速成纖維細(xì)胞合成膠原，促進(jìn)膠原蛋白增生，對(duì)痤瘡瘢痕有效。Atzori等[13]對(duì)80例患重度痤瘡患者進(jìn)行70%的GA換膚，95%的患者明顯改善，5%的患者適度改善，其中粉刺的改善最早出現(xiàn)且最明顯。黃遠(yuǎn)志等[14]對(duì)35例中度痤瘡患者予以6次果酸換膚后，發(fā)現(xiàn)臨床治療有效率達(dá)94.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%，復(fù)發(fā)率為2.9%，果酸換膚治療中度痤瘡效果顯著，且不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況較少。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，果酸換膚治療痤瘡耐受性好，不良反應(yīng)少，主要不良反應(yīng)為面部緊繃感、紅斑、脫屑、結(jié)痂，一般3～7天可恢復(fù)。水楊酸（salicylic acid，SA）常被誤認(rèn)為是BHA，事實(shí)上它是一種鄰羥基苯甲酸，但由于其應(yīng)用廣泛，幾乎成了BHA的代名詞[17]。SA是一種親脂劑，特別是對(duì)角質(zhì)上層具有特殊的親合力，可用來(lái)降低角質(zhì)細(xì)胞凝聚力和促進(jìn)皮膚脫屑；可以更好地滲透皮脂腺，此外它還可影響花生四烯酸的產(chǎn)生，具有抗炎作用[18]，在減少黑頭和預(yù)防痤瘡方面SA的效果勝于GA。Hashimoto等[19]對(duì)16例輕度痤瘡患者行30%SA換膚，結(jié)果顯示，黑頭粉刺可減少75%。完成10周治療后，面部粉刺平均數(shù)從開始的39.3下降到9.2，其中8.8%的患者有輕微的燒灼感和紅斑。Altalib等[20]及Handog等[21]在回顧前人研究的基礎(chǔ)上得出結(jié)論認(rèn)為GA（30～70%）和SA（30%）都能有效減少痤瘡的非炎性和炎性皮損。在治療膚色較深的痤瘡患者時(shí)，GA具有高度耐受性和安全性，同時(shí)也能改善痤瘡疤痕。SA還具有美白效果，對(duì)膚色較深以及伴有色素沉著癥的患者更有利，另外，SA對(duì)粉刺和丘疹顯效更早。在果酸換膚后需提醒患者避免使用其他角質(zhì)剝脫劑，建議使用防曬霜。

2 光動(dòng)力療法

光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）是通過(guò)與特定組織有高度親和性的光敏劑進(jìn)入機(jī)體后受到適當(dāng)波長(zhǎng)光的激發(fā)，產(chǎn)生一系列光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)，生成中間活性物質(zhì)，與相應(yīng)靶組織結(jié)合，導(dǎo)致組織損傷與細(xì)胞凋亡的一種治療方法。由于皮膚病損害多位于體表，PDT多采用外用光敏劑，這些光敏劑包括5-氨基酮戊酸（ALA）、甲基氨乙酰丙酸（MAL）、吲哚-3-乙酸（IAA）等，而光源可選擇紅光、藍(lán)光、脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光等多種光源[6，22]。光動(dòng)力療法在皮膚科運(yùn)用廣泛，可治療皮膚腫瘤、感染性皮膚病、炎癥性皮膚病、增生性皮膚病等，如鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、痤瘡、尖銳濕疣、瘢痕疙瘩等[23-24]。ALA-PDT治療痤瘡的作用機(jī)制是外源性光敏劑ALA經(jīng)皮脂腺吸收后轉(zhuǎn)化為原卟啉IX，與痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的內(nèi)源性卟啉相結(jié)合，在特定的光源照射下，將能量傳遞給周圍的氧，生成的單態(tài)氧和自由基具有極強(qiáng)的氧化活性，可以直接殺滅痤瘡丙酸桿菌，靶向性作用于皮脂腺，使皮脂腺萎縮，皮脂分泌顯著減少；還可抑制毛囊皮脂腺導(dǎo)管開口處的過(guò)度角化；同時(shí)還具有抗炎、促進(jìn)修復(fù)的作用[23]。Yang等[25]將75例聚合性痤瘡患者分為ALA-PDT組和中藥+紅光組，結(jié)果前者痤瘡病變顯著改善，疤痕形成不明顯，癥狀評(píng)分明顯降低，治愈率和有效率高于后者，且沒(méi)有系統(tǒng)性副作用發(fā)生。Wang等[26]對(duì)78例重度面部痤瘡患者進(jìn)行1～3個(gè)療程的ALA-PDT，使用濃度為10%的ALA及紅光照射，有22%的患者在一個(gè)療程結(jié)束時(shí)有明顯改善，有34%的患者在第二個(gè)療程結(jié)束時(shí)明顯改善，剩余44%的患者在三次治療后皮疹明顯減少。隨訪6個(gè)月，有14%的患者復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)癥狀較外用藥物治療前輕，認(rèn)為ALA-PDT是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療重度痤瘡的方法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均對(duì)光動(dòng)力療法治療痤瘡進(jìn)行了廣泛研究，并證明了其有效性。但是，它同時(shí)也存在一些副作用，如疼痛、紅斑、水腫、結(jié)痂和表皮剝落[27]。目前，在光動(dòng)力治療時(shí)如何選擇合適的藥物劑量、給藥方式以及光源參數(shù)，以達(dá)到最好的療效和最低的副反應(yīng)，需在今后的臨床和科研中進(jìn)一步探討。

3 激光療法

多種激光可用于痤瘡的治療，如532nm磷酸鈦氧鉀（KTP）激光、585nm和595nm脈沖染料激光、1450nm半導(dǎo)體激光、1550nm鉺玻璃激光等。激光儀器通過(guò)發(fā)出不同波長(zhǎng)的光作用于特定的皮膚組織及成分，如水、血紅蛋白、氧合血紅蛋白、黑色素，從而治療痤瘡及其后遺癥，尤其為痤瘡疤痕的治療提供更多選擇。在治療萎縮性痤瘡疤痕方面，激光通過(guò)刺激成纖維細(xì)胞來(lái)取代失去的真皮成分，如膠原蛋白和彈性蛋白，以填補(bǔ)疤痕缺陷[28]。現(xiàn)常用的有以下幾種。

3.1532nm KTP激光 532nm KTP激光的作用原理在于用綠光激活痤瘡丙酸桿茵產(chǎn)生的卟啉，并由照射過(guò)程中產(chǎn)生的熱能非特異性地抑制毛囊皮脂腺。Baugh等[29]治療26例面部中度痤瘡患者，共治療4次，治療間隔時(shí)間為1周，受試者一側(cè)面部應(yīng)用532nm KTP激光治療，另一側(cè)面部不進(jìn)行治療作為對(duì)照，結(jié)果顯示，此激光治療痤瘡安全且有效。Bowes等[30]對(duì)11位面部痤瘡患者進(jìn)行532nm KTP激光治療，結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后輕度到中度痤瘡病灶計(jì)數(shù)下降36%，而對(duì)照組則增加了2%，皮脂分泌較前減少了28%，但對(duì)痤瘡丙酸桿菌影響不大。

3.2585nm或595nm脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL） PDL為血紅蛋白吸收峰值之一，其能量大部分通過(guò)表皮進(jìn)入真皮，通過(guò)選擇性光熱作用充分破壞毛細(xì)血管而不引起周圍正常組織的熱損傷。蘇虹等[31]對(duì)20例痤瘡后紅斑患者采用面部一側(cè)用595nm染料激光治療，另一側(cè)用強(qiáng)脈沖光治療，發(fā)現(xiàn)兩者均安全有效，適合臨床推廣應(yīng)用，強(qiáng)脈沖光相較于595nm染料激光療效更優(yōu)，但疼痛度更高。585nm和595nm PDL能誘導(dǎo)膠原產(chǎn)生和重塑，從而治療痤瘡疤痕。產(chǎn)生該作用有兩種機(jī)制，一是熱能可以從靶向血管擴(kuò)散到周圍的組織，二是光熱效應(yīng)引起轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）濃度增加，從而刺激成纖維細(xì)胞活化[28]。Harto等[32]以585nm PDL治療 36例輕到中度的痤瘡患者，每4周治療1次，脈寬為350ms，經(jīng)過(guò)3次治療后非炎癥性皮損減少了27%，炎癥性皮損減輕了43%，幾乎沒(méi)有不良反應(yīng)。

3.31450nm半導(dǎo)體激光 1450nm半導(dǎo)體激光已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于痤瘡及痤瘡后瘢痕的治療，其治療機(jī)制有以下幾種可能：（1）1450nm半導(dǎo)體激光對(duì)皮脂腺有熱凝固作用，選擇性抑制皮脂腺分泌，并能熱損傷真皮膠原，促進(jìn)膠原的重建；（2）1450nm半導(dǎo)體激光可能通過(guò)直接加熱漏斗部起作用，改善皮脂腺排除量和“重新設(shè)定”皮脂腺角化過(guò)程[33]。王芳芳等[34]應(yīng)用1450nm半導(dǎo)體激光治療36例痤瘡患者3次，治療間隔時(shí)間3～4周，結(jié)果總皮損和炎癥性痤瘡皮損分別減少57.1%與82.3%，隨訪6個(gè)月后皮損繼續(xù)減少，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后局部可出現(xiàn)紅斑、炎癥后色素沉著和局部水皰，但未發(fā)現(xiàn)色素減退。

4 結(jié)語(yǔ)

非藥物治療作為治療痤瘡的輔助手段有起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合對(duì)于傳統(tǒng)治療無(wú)效或不能耐受的患者。但需針對(duì)痤瘡患者的具體情況，如皮疹以炎癥還是非炎癥為主、是否有瘢痕及血管擴(kuò)張等，選用不同類型綜合治療，才能達(dá)到滿意效果。

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