陳惠康 吳品飛 溫占朝 顧勇勁 劉杰凡 陳 超

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 常熟 215500）

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%～20%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石的治療方法主要有以下3種：傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)、十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）[2]。本研究主要分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究對(duì)象為本院140例的膽總管結(jié)石患者，收治時(shí)間在2015年1月至2016年12月，術(shù)前均經(jīng)B超和MRCP確診是膽總管結(jié)石。將膽總管結(jié)石患者根據(jù)病情及患者意愿分成研究組和對(duì)照組，各70例，研究組中男性31例，女性39例，年齡26～85歲，平均59.09歲。70例中61例合并膽囊結(jié)石，9例已行開腹膽囊切除手術(shù)，其中有1例患者有胃大部切除手術(shù)史；對(duì)照組中男性36例，女性34例，年齡27～82歲，平均52.47歲。70例中62例合并膽囊結(jié)石，8例已行開腹膽囊切除手術(shù)，其中有1例患者有胃癌手術(shù)史。本組研究中兩組患者的一般資料差異不顯著，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 研究組患者在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，采用全身麻醉，頭高腳低、左傾體位，采用常規(guī)四孔法，如膽囊未切除，分離出膽囊管，用可吸收夾或Hom- e-lock夾閉，暴露出膽總管前壁先用電凝鉤電凝后，用切開刀縱行切開膽總管近1.5 cm，用取石鉗、膽道鏡、取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，再用膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管無結(jié)石后，根據(jù)膽總管的粗細(xì)和膽管下端的通暢情況，決定是否放置T管以及放置T管的型號(hào)，如果膽總管壺腹部無水腫，十二指腸乳頭開閉良好，甚至膽道鏡能夠進(jìn)入十二指腸，則不放置T管，用5-0可吸收線間斷一期縫合膽總管；如果放置T管，T管長臂用絲線結(jié)扎后放入膽總管，用5-0可吸收線間斷縫合膽總管，然后常規(guī)切除膽囊，T管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出固定，Winslow孔放置引流管從右肋緣下腋前線穿刺孔引出固定。如膽囊已切除，則直接分離找到膽總管而手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組的患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，也采用全身麻醉，于右上腹做肋緣下斜切口進(jìn)腹，開腹后具體的手術(shù)方法和步驟基本同腹腔鏡下手術(shù)，不再詳述。

1.3 對(duì)比上述兩組患者的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；對(duì)比上述兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后膽漏、切口感染、胰腺炎、膽道感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將兩組患者的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率使用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。其中，術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)為計(jì)量資料，應(yīng)采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，應(yīng)采用χ2檢驗(yàn)。若兩組數(shù)據(jù)之間P值＜0.05，則代表組間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)情況：研究組70例手術(shù)，1例因肝硬化，膽總管前壁曲張的靜脈多而且粗，考慮腹腔鏡下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余均在腹腔鏡下完成手術(shù)，其中3例患者膽總管切開后一期縫合，未放置T管。觀察組70例手術(shù)均順利完成，其中1例患者膽總管切開后一期縫合；4例膽囊管粗經(jīng)膽囊管取石，未切開膽總管，共5例未放置T管。全組發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈，全組無死亡病例。

2.1 兩組膽總管結(jié)石患者的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)分析：研究組患者的術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后的住院時(shí)間少于對(duì)照組，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，指標(biāo)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，指標(biāo)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析（±s）

表1 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析（±s）

術(shù)后的住院時(shí)間(d)研究組 70 38.50±3.78 138.2±10.3 23.80±1.02 7.97±0.56對(duì)照組 70 70.67±3.74 111.3±6.5 46.67±1.21 10.87±0.65 t 6.056 2.207 14.45 3.37 P＜0.0001 0.0313 ＜0.0001 0.0013組別 例數(shù) 術(shù)中出血(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)

2.2 兩組膽總管結(jié)石患者的并發(fā)癥對(duì)比：研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%；對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.71%，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，χ2值為5.079，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比分析

3 討 論

膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于結(jié)石阻塞程度及是否發(fā)生膽道感染[3]。在上述三種膽總管結(jié)石治療方法中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)，療效確切，但有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。十二指腸乳頭切開取石治療，痛苦小、恢復(fù)快，尤其適合高齡不宜行外科手術(shù)的患者，但也有不足，如不適宜結(jié)石較大、較多者，以及有“BillrothⅡ式”胃大部切除術(shù)的患者，合并膽囊結(jié)石的患者不能同時(shí)處理，且可能出現(xiàn)十二指腸穿孔、胰腺炎、出血等并發(fā)癥。另外十二指腸乳頭的切開，可能影響Oddis括約肌的生理功能，術(shù)后可能引起膽道逆行感染，增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)[4]。

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石逐漸成熟，本組研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡下手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組少，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，我們體會(huì)主要原因是，腹腔鏡下手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，因此患者痛苦小，胃腸功能恢復(fù)快，能早期進(jìn)食，能早期下床活動(dòng)，又不限制患者咳嗽，所以切口感染、肺部感染等并發(fā)癥明顯減少。

研究組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），我們體會(huì)主要原因是研究組手術(shù)開展早期，腹腔鏡下使用膽道鏡取石熟練程度不夠，以及腹腔鏡下縫合不熟練有關(guān)。針對(duì)此種情況，我們采用以下方法進(jìn)行手術(shù)：①如膽囊未切除，暫不先切除膽囊，可通過牽拉膽囊有利于顯露膽總管，方便膽道鏡取石[5]，切開膽總管前，將膽囊管分離后先予夾閉，可預(yù)防膽囊牽拉過程中膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽總管。②膽總管切開位置一般選擇膽囊管旁相對(duì)無血管處，如切開膽總管處有較多小血管，將電凝功率調(diào)低后電凝切開，可避免出血影響手術(shù)，而延長手術(shù)時(shí)間。③膽總管切開后先用可旋轉(zhuǎn)彎頭取石鉗經(jīng)劍突下操作孔伸入膽總管往往能將膽總管中段、肝總管的結(jié)石直接取出。對(duì)膽總管下段近壺腹部結(jié)石，我們采用先將膽道鏡插到接近結(jié)石部位，利用膽道鏡沖洗功能，邊退膽道鏡，邊利用水的沖擊力往往可將不太大的結(jié)石沖到膽總管切開處或直接沖出，對(duì)此方法無法取出的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，對(duì)嵌頓于壺腹部的結(jié)石，取石網(wǎng)籃也無法取出的結(jié)石，我們采用活檢鉗反復(fù)鉗夾結(jié)石，將結(jié)石逐漸夾碎變成小結(jié)石，再用上述方法取出，我們遇兩例嵌頓且堅(jiān)硬的結(jié)石，活檢鉗也無法夾碎時(shí)，膽道鏡下用鈥激光碎石后取出。④在T管長臂用絲線結(jié)扎，可避免膽總管縫合后膽汁從T管流入腹腔而增加沖洗腹腔時(shí)間和增加腹腔感染機(jī)會(huì)，還可避免拉出、固定T管時(shí)膽汁污染切口，從而增加切口感染機(jī)會(huì)。隨著手術(shù)例數(shù)增加，腹腔鏡下膽道鏡的熟練使用以及腹腔鏡下縫合技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間較開展早期大大縮短，到后期，相同病情下有的已較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間縮短。

研究組有9例開腹膽囊切除術(shù)后，1例胃大部切除術(shù)后的患者，也進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，均通過仔細(xì)松解粘連后完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。說明上腹部手術(shù)史及膽道手術(shù)史不是手術(shù)的禁忌證[6]。放置T管的患者均在術(shù)后3周～2個(gè)月左右行T管造影后拔管，考慮到研究組患者腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，T管竇道形成較慢[7]，拔管時(shí)間選擇在術(shù)后1個(gè)月以后，老年人、胃大部切除術(shù)后和消瘦患者竇道形成更慢，拔管時(shí)間選擇在術(shù)后2個(gè)月左右。全組術(shù)后T管造影均未發(fā)現(xiàn)有膽總管殘余結(jié)石，拔T管后均未發(fā)生膽漏。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果好，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上廣泛推廣。

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[7] 汪意清,龔濤.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(15)：114-116.