繆榮明 范春江 李剛

脊柱側(cè)凸是脊柱和軀干在三維方向上的異常改變，包括在冠狀面上的側(cè)彎，水平面上旋轉(zhuǎn)和矢狀面上正常脊柱生理彎曲的改變[1]，分為先天性、神經(jīng)-肌源性、特發(fā)性。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是最常見的類型。AIS可引起脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而導(dǎo)致局部僵硬、疼痛、活動受限，不僅影響青少年的體型和外觀，而且影響心肺功能，甚至心理健康。2016年的調(diào)查顯示，我國在校青少年的發(fā)病率為5.14%[2]，考慮到我國龐大的人口基數(shù)，這是一個(gè)不可忽視的群體。雖然AIS的發(fā)病機(jī)制并不清楚，但其治療手段多種多樣，主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，本文就AIS的各種干預(yù)方式進(jìn)行綜述。

1 干預(yù)方式的選擇

2011國際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療協(xié)會指南推薦：Cobb角＜10°時(shí)可定期觀察；Cobb角10°～20°時(shí)，可選擇特定性運(yùn)動療法；Cobb角＞20°～45°時(shí)，可選擇支具治療配合運(yùn)動療法；Cobb角＞45°時(shí)可考慮手術(shù)治療[1]。當(dāng)然，在實(shí)際工作中還要綜合考慮患者性別、年齡、骨骼發(fā)育情況及女孩的首次月經(jīng)等因素。脊柱側(cè)凸主要治療目標(biāo)是控制和減小Cobb角，此外，患者生活質(zhì)量也越來越受到關(guān)注，如疼痛和自我形象受損常常是影響患者生活質(zhì)量的重要原因[3-5]。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是以內(nèi)固定的方法重建或保持脊柱的平衡，盡可能減少融合節(jié)段，保留更多脊柱運(yùn)動功能。根據(jù)手術(shù)入路術(shù)式不同可分為：后路術(shù)式、前路術(shù)式及微創(chuàng)脊柱手術(shù)。

2.1 后路術(shù)式 自創(chuàng)立以來后路融合內(nèi)固定術(shù)一直是AIS手術(shù)治療的主流，發(fā)展至今已歷經(jīng)三代改良，如今的內(nèi)固定系統(tǒng)采用全椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，該系統(tǒng)僅需要融合相對較短的節(jié)段，而融合成功率高，其在矢狀面、冠狀面及椎體軸位上有更為強(qiáng)大的矯正能力，可在三維層面使脊柱生理曲度恢復(fù)正常。盡管該術(shù)式已經(jīng)相當(dāng)成熟，術(shù)者們?nèi)栽趯ζ溥M(jìn)行不斷完善。屈金良等[6]設(shè)計(jì)了一種新的可部分滑動的椎弓根釘系統(tǒng)，通過短節(jié)段融合的方法治療AIS。與傳統(tǒng)三維固定方法相比，這個(gè)系統(tǒng)不僅有相同的矯正率、相對較少的術(shù)后并發(fā)癥，而且不限制術(shù)后脊柱的繼續(xù)生長，避免了曲軸現(xiàn)象。張樹芳等[7]采用3D打印技術(shù)打印出患者仿真脊柱側(cè)凸模型，并按照虛擬內(nèi)固定設(shè)計(jì)方案進(jìn)行椎弓根螺釘最佳位置設(shè)計(jì)，螺釘長度測量，螺釘進(jìn)入途徑設(shè)計(jì)等一系列內(nèi)固定前模擬內(nèi)固定，使現(xiàn)實(shí)手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全，提高了脊柱矯正率，縮短了手術(shù)時(shí)間。

2.2 前路術(shù)式 前路手術(shù)主要適用于胸腰段或腰段為主的脊柱側(cè)凸。前路矯形手術(shù)的優(yōu)勢在于對側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)的椎體施以最大距離的矯正力，有很強(qiáng)的去旋轉(zhuǎn)力；通過減少融合節(jié)段保留更多的活動節(jié)段，減少下腰痛的發(fā)生；通過縮短脊柱來矯正側(cè)凸，避免術(shù)中牽拉損傷脊髓。然而，前路術(shù)式也具有假關(guān)節(jié)發(fā)生率高、節(jié)段性后凸、內(nèi)固定失效以及創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)[8]。

2.3 微創(chuàng)脊柱手術(shù) 20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了微創(chuàng)脊柱手術(shù)(MISS)技術(shù)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)需要切斷背闊肌、前鋸肌和肋間肌，對肩關(guān)節(jié)的活動和呼吸功能也存在影響，而MISS則無上述困擾。此外，MISS還具有失血量少、疼痛小、感染率低、住院時(shí)間短、早期活動等優(yōu)勢[9-10]。它需要術(shù)者通過長時(shí)間的學(xué)習(xí)才能熟練掌握相關(guān)技術(shù)，而且手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中存在損傷肺功能以及難以準(zhǔn)確定位等技術(shù)難點(diǎn)[11]。朱衛(wèi)國等[12]采用“O”型臂三維CT導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合后路微創(chuàng)矯形術(shù)治療AIS，在最大程度減小患者術(shù)中創(chuàng)傷的同時(shí)，保證手術(shù)安全及精準(zhǔn)置釘?？傊?，微創(chuàng)脊柱手術(shù)尚處于萌芽階段，其技術(shù)難度較高，目前還未廣泛應(yīng)用。

綜上所述，脊柱矯形手術(shù)是目前嚴(yán)重AIS患者最有效的治療方式，患者術(shù)后側(cè)凸的Cobb角得到矯正、重建了脊柱三維平衡、改善了心肺功能及軀體疼痛減輕的效果，這些是保守治療無法企及的，而術(shù)后并發(fā)癥如內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)、感染、椎間盤退變等卻長期困擾著患者的術(shù)后生活。所以，手術(shù)方式以及術(shù)中正確的融合節(jié)段選擇是術(shù)者需要多加思考的問題。

3 非手術(shù)治療

3.1 支具治療 自支具治療發(fā)明以來，雖然曾一度因手術(shù)的興起而遭到否定，然而隨著手術(shù)費(fèi)用昂貴，并發(fā)癥多逐漸被人們所認(rèn)知，支具又重新被人們重視，歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的改良，支具已成為控制脊柱側(cè)凸發(fā)展，減少手術(shù)率的有效方法。目前臨床療效顯著、廣泛應(yīng)用的主要有Boston支具系統(tǒng)和Cheneau支具系統(tǒng)。Boston支具利用支具與人體三點(diǎn)接觸的力學(xué)原理所產(chǎn)生的彈力，沿凸側(cè)的肋骨傳導(dǎo)到脊柱，由于肋骨與脊柱之間形成的銳角，使彈力被分成二份，使脊柱受到水平方向的推力及縱向的拉力，從而達(dá)到矯形的目的[13]。Cheneau支具能產(chǎn)生高度的矯正力，通過應(yīng)用高矯正率的模具和襯墊產(chǎn)生更大的去旋轉(zhuǎn)力，這種支具能增加胸廓的擴(kuò)張容積，有助于改善呼吸功能[14]。此外，軟支具也是近期研究的熱點(diǎn)，彈性矯形帶(SpineCor)這種非硬性支具開始應(yīng)用于臨床，研究表明硬支具效果優(yōu)于軟支具，但與自然史相比，軟支具可以幫助控制脊柱側(cè)凸的進(jìn)展[15-17]。不同支具治療的效果差異較大，在支具類型選擇、支具佩戴時(shí)間和患者的依從性等方面仍有待進(jìn)一步研究。雖然支具治療AIS的效果值得肯定，但是對于支具治療帶來的并發(fā)癥也不容忽視，如引起腰背肌萎縮伴肌力下降、腰背部疼痛、胸廓畸形加重、肺功能下降、皮膚壓瘡及過敏等。

3.2 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法是為了恢復(fù)正常的肌肉骨骼功能或減少疾病損傷引起的疼痛而設(shè)計(jì)和制定的身體活動方案。其目的是通過脊柱和胸廓三維方向的功能鍛煉，延緩或防止脊柱側(cè)凸曲線進(jìn)一步加重，盡量避免或減少脊柱側(cè)凸角度小和進(jìn)展危險(xiǎn)不大的患者使用支具及手術(shù)治療。一般性運(yùn)動療法包括瑜伽、平衡球、游泳、跳繩等，較為嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸常會影響肺功能，此時(shí)需配合系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，幫助患者改善肺功能。特定性運(yùn)動療 法 (physiotherapeutic specific exercises，PSE)主 要療法有里昂療法、施羅特療法、脊柱側(cè)凸科學(xué)鍛煉療法、巴塞羅那脊柱側(cè)凸物理治療學(xué)療法、DoboMed療法、側(cè)移療法、脊柱側(cè)凸功能性個(gè)體化療法。這些療法各有特點(diǎn)，一般需在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。雖然運(yùn)動療法在臨床療效方面尚存在一定爭議，但其在提高患者心理美感和生活質(zhì)量方面有著無可比擬的優(yōu)勢[18]。如何在運(yùn)動康復(fù)中時(shí)刻把握運(yùn)動量及強(qiáng)度，將其與患者側(cè)凸情況結(jié)合起來，尋求最佳的療效，是今后需要思考的問題。

3.3 中醫(yī)療法 中醫(yī)治療AIS著眼于脊柱兩側(cè)失調(diào)的生物力學(xué)，采用推拿按摩等方法，先放松肌肉、軟組織及韌帶，然后將側(cè)凸的脊柱歸位[19-20]。此外，針刀治療AIS則是運(yùn)用小針刀剝離病變凹側(cè)攣縮甚至萎縮的軟組織，消除凹側(cè)形成的弓弦效應(yīng)，恢復(fù)脊柱兩側(cè)力的平衡而達(dá)到脊柱矯正的目的[21]。針刀松解術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，容易被患者所接受。

4 展望

AIS嚴(yán)重威脅青少年身心健康，手術(shù)治療的創(chuàng)傷、巨額費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后護(hù)理對患者及其所在家庭形成巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，矯形支具治療適應(yīng)證的AIS患兒經(jīng)治療后手術(shù)率為7.0%～43.0%[22]，所以應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，尤其是Cobb角＜20°的患者，為其量身定制科學(xué)合理的運(yùn)動與中醫(yī)等療法相結(jié)合的方案意義重大。