王安海 許莉 張文 趙元

發(fā)作性睡病(narcolepsy)是一種多在青少年時(shí)期起病且持續(xù)終生不加重的慢性睡眠障礙性疾病[1]。發(fā)作性睡病這一概念于1880年由法國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Gelineauin[1]首次提出，典型臨床表現(xiàn)為四聯(lián)征：日間過(guò)度嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓、睡眠幻覺(jué)[1-2]。2015年中國(guó)發(fā)作性睡病診斷與治療指南將其更改為“三聯(lián)征”：日間發(fā)作性過(guò)度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。夜間睡眠障礙除了包括既往的睡眠癱瘓、睡眠幻覺(jué)，還包括了夜間睡眠的中斷、覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間的增多、睡眠效率下降、夢(mèng)魘、異態(tài)睡眠及快速眼動(dòng)期(REM)睡眠期行為障礙等，因其在臨床表現(xiàn)多樣，隨著患者反復(fù)發(fā)作就診年齡逐漸增大，且常與其他睡眠障礙性疾病相并行，更易出現(xiàn)誤診，現(xiàn)將我院神經(jīng)科收治的18例發(fā)作性睡病患者進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 觀察自2013年1月至2017年8月就診的發(fā)作性睡病18例患者，其中男性12例，女性6例；年齡8～61歲；病程2～30年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際睡眠疾病分類(lèi)[3]。

1.3 臨床特點(diǎn) 首發(fā)癥狀表現(xiàn)白天發(fā)作性睡眠15例，猝倒2例，1例患者在出現(xiàn)發(fā)作性睡眠之前出現(xiàn)頭暈，非旋轉(zhuǎn)性，不能行走，伴視物成雙；隨著病程的進(jìn)展符合發(fā)作性睡病三聯(lián)征者9例；14例伴夜間睡眠不安，10例體質(zhì)量明顯增加，11例無(wú)法正常學(xué)習(xí)，16例學(xué)習(xí)成績(jī)下降，5例出現(xiàn)性格改變及精神癥狀。18例體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)異常。18例發(fā)作性睡病者中14例在診治過(guò)程中曾被誤診為其他疾病，誤診率77.8%，該病易誤診為癲癇、特發(fā)性睡眠過(guò)多癥、呼吸睡眠暫停綜合征、Kleine-Levin綜合征、缺血性脊髓病、低血糖、精神分裂癥等。

輔助檢查：18例患者中14例頭顱MRA未見(jiàn)異常，2例提示蛛網(wǎng)膜囊腫；1例提示多發(fā)性腔隙性腦梗死；1例患者第五六腦室形成，雙側(cè)側(cè)腦室形態(tài)飽滿(mǎn)，雙側(cè)額頂葉腦溝局限性稍寬。特殊檢查：患者均接受白天嗜睡檢查(多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn))、夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、腦電圖檢測(cè)與多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)，結(jié)果顯示18例患者平均睡眠潛伏期均＜8 min，REM睡眠潛伏期＜20 min，12例至少有2次直接進(jìn)入快速眼動(dòng)期睡眠，18例患者均有睡眠效率下降，覺(jué)醒次數(shù)增多。腦電圖檢查：清醒時(shí)均為正常。

2 誤診因素分析

2.1 病史采集不詳盡、不完整 發(fā)作性睡病多數(shù)在兒童期發(fā)病多見(jiàn)，我國(guó)發(fā)病的高峰年齡在8～12歲[4-6]，其主要臨床表現(xiàn)為日間發(fā)作性過(guò)度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。其起始癥狀較為復(fù)雜，發(fā)病隱匿，三聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)者相對(duì)較少，大多數(shù)就診因素為日間的過(guò)度睡眠，患者年齡小，不易于發(fā)現(xiàn)其他伴隨癥狀，相反會(huì)被其表象如困倦、肥胖、厭學(xué)、青春期叛逆、缺鈣等所掩蓋，易出現(xiàn)診斷偏差導(dǎo)致誤診。本組患者相對(duì)就診年齡較大，追溯病史，首發(fā)年齡在9～20歲，因?qū)膊≌J(rèn)知較少，發(fā)作頻率不定，病史單一，易被忽視，長(zhǎng)期延誤診斷。

2.2 伴隨癥狀過(guò)多易掩蓋疾病真相 發(fā)作性睡病其伴隨癥狀相對(duì)較多，日間過(guò)度睡眠除表現(xiàn)白天難以抗拒的困倦及睡眠，多數(shù)在其單調(diào)、無(wú)刺激的環(huán)境下出現(xiàn)，除此以外，也會(huì)呈現(xiàn)出一些無(wú)意識(shí)的行為或者刻板動(dòng)作。猝倒發(fā)作則多數(shù)出現(xiàn)在日間過(guò)度睡眠之后1年左右，多數(shù)有情緒誘發(fā)，易被誤診為迷走神經(jīng)興奮性暈厥或者癲癇，甚至于心因性暈厥。本組患者中有1例男性患者僅出現(xiàn)猝倒發(fā)作，無(wú)過(guò)度睡眠，被誤診為脊髓缺血性疾病，行脊髓造影未提示異常，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物，半年后出現(xiàn)睡癱，無(wú)明顯白天過(guò)度睡眠，再次就診后診斷明確。本組患者中有一11歲男童，反復(fù)發(fā)作性暈厥，多在情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，其父年幼時(shí)曾出現(xiàn)熱性驚厥，1歲后消失?；颊咝心X電圖檢查未提示異常，誤診為癲癇，口服丙戊酸半年，無(wú)效；后考慮興奮性暈厥，行傾斜試驗(yàn)提示陽(yáng)性，給予對(duì)癥治療，效果不佳，隨后患者反復(fù)出現(xiàn)睡眠中癱瘓而明確診斷。入睡前幻覺(jué)和睡眠癱瘓發(fā)生于33%～80%的發(fā)作性睡眠患者[6]，但因其出現(xiàn)多不被人重視，易被忽略，常常是造成誤診的因素之一。研究表明發(fā)作性睡病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，其發(fā)病率超過(guò)24.8%，顯著高于普通人[7]。REM睡眠期行為異常也同樣會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、夢(mèng)境中出現(xiàn)暴力行為發(fā)作，但時(shí)間多發(fā)生于入睡90 min以后，比發(fā)作性睡病時(shí)間稍晚。但是有研究報(bào)道發(fā)作性睡病患者中REM發(fā)病率為36%～61%[8]。此類(lèi)諸多的伴隨癥狀難免影響疾病的判斷，但是此伴隨癥狀是否與發(fā)作性睡病在發(fā)病機(jī)制及疾病的過(guò)程中是否具有同源性，需要進(jìn)一步研究。

2.3 對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)不足 發(fā)作性睡病屬于臨床少見(jiàn)疾病，很多醫(yī)生因不認(rèn)識(shí)這種疾病而造成誤診。此類(lèi)疾病早期的診斷主要依據(jù)病史的詢(xún)問(wèn)，但是諸多非睡眠障礙的臨床表述，增加了疾病誤診概率。早期癥狀往往不典型，兒童期發(fā)病者常表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、困倦、懶動(dòng)而常誤認(rèn)為肥胖所致，或被誤認(rèn)為注意力不集中、懶惰等，猝倒發(fā)作多在情緒激動(dòng)、大笑等狀態(tài)下出現(xiàn)，易被誤診為癲癇或者心因性因素。直到中年階段才被確診，然而最初的癥狀通常出現(xiàn)在很早以前[9]。

2.4 疾病診斷的特異性差 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及小睡潛伏期監(jiān)測(cè)對(duì)于發(fā)作性睡眠的診斷除依據(jù)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)外，神經(jīng)電生理對(duì)于評(píng)估夜間睡眠狀況和伴隨癥狀的診斷尤其重要。常規(guī)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的同時(shí)，行多次小睡潛伏期監(jiān)測(cè)及覺(jué)醒維持試驗(yàn)增加疾病診斷的敏感性、特異性。

2.5 特殊人群疾病診斷的特異性 發(fā)作性睡病主要發(fā)病人群為青少年，且長(zhǎng)期慢性無(wú)進(jìn)行性加重的一種睡眠障礙性疾病，但是老年起病患者仍不在少數(shù)。老年性發(fā)作性睡病這一特殊人群逐年被越來(lái)越多的臨床工作者所重視。其常常被誤診，主要考慮年齡相關(guān)睡眠模式改變以及共患其他疾病現(xiàn)象普遍[7-10]，共患其他睡眠障礙性疾病、其他內(nèi)科疾病，以及存在合并多種用藥等情況均有可能影響其診斷。

發(fā)作性睡病是一種終生的疾病，其發(fā)作形式多樣，易于造成誤診，往往從發(fā)病到確診需要經(jīng)歷2～10年，甚至于更長(zhǎng)的時(shí)間。但是發(fā)作性睡病是否和其他與睡眠相關(guān)性疾病在發(fā)病機(jī)制上或者在疾病的演變上具有相關(guān)性和因果關(guān)系，甚至是否代表疾病的進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸都需要進(jìn)一步的研究考證。