宋世謙
肝損傷在腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷中較為常見,有調(diào)查報(bào)告稱,肝損傷在各類腹部創(chuàng)傷的發(fā)生率中約占22.8%,且為發(fā)生腹部創(chuàng)傷后的主要死因之一[1]。而嚴(yán)重的肝損傷患者病情危急,且常常合并失血性休克,從而大大增加了其救治難度[2]。目前,肝損傷嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)主要根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)分級(jí)量表分為Ⅰ~Ⅵ級(jí)[3]。而在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者的死亡率可超過50%,特別是肝后靜脈損傷患者的救治難度更大,死亡率可超過80%[4]。盡管近年來,非手術(shù)治療肝損傷的病例比例逐漸上升,但在基層醫(yī)院中因缺少必要的醫(yī)院監(jiān)測(cè)手段及血管介入等條件,一定要嚴(yán)格遵循非手術(shù)治療的臨床指征,同時(shí),對(duì)于Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者,特別是針對(duì)腹腔存在空腔臟器損傷或進(jìn)行性出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者[5],仍然需要盡快的予以手術(shù)治療。為進(jìn)一步探討Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者的手術(shù)治療措施及臨床療效,本文研究中對(duì)我院收治的68例Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者的臨床特征、手術(shù)轉(zhuǎn)歸、手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 對(duì)我院2011年7月至2017年8月收治的肝損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,全部患者均經(jīng)術(shù)前超聲、CT檢查、腹部穿刺及術(shù)中探查確診。同時(shí),根據(jù)AAST分級(jí)量表[3]對(duì)肝損傷情況進(jìn)行分級(jí):其中Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上68例(Ⅲ級(jí)32例,Ⅳ級(jí)25例,Ⅴ級(jí)11例)。全部患者男51例,女17例,年齡16~76歲,平均年齡(38.9±9.3)歲,受傷原因:車禍傷32例,鈍器傷5例,銳器傷17例,墜落傷8例,壓傷3例,其他3例。其中合并穿透?jìng)?2例,鈍性傷63例。全部患者中合并休克13例,合并顱腦損傷6例,合并肋骨骨折35例,合并血?dú)庑?例,合并后腹膜血腫3例,合并脾破裂12例。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法 39例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 [收縮壓超過90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率低于100次/min]的患者予以CT檢查,35例結(jié)果異常;29例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者予以床旁B超檢查,26例結(jié)果異常。7例患者術(shù)前行腹腔穿刺,其中4例抽出不凝血,3例可見膽汁。而出現(xiàn)瀕死患者,需要根據(jù)其體征、病史及腹腔穿刺結(jié)果判斷其是否需要開腹,并根據(jù)開腹檢查結(jié)果對(duì)診斷進(jìn)行修正。
1.2.2 手術(shù)方法 全部患者予以腹部正中切口或正中切口+右肋緣下斜切口。進(jìn)入腹腔口,采用Pringle法對(duì)第一肝門進(jìn)行控制,然后對(duì)出血來源和肝損傷部位及程度進(jìn)行快速探查。同時(shí),針對(duì)患者的損傷部位及病情程度采取不同的治療方式:針對(duì)規(guī)則且淺表的予以單純縫合,在縫合過程中為防止出現(xiàn)死腔,需要穿過裂口底部進(jìn)行縫合。如出現(xiàn)較大的裂口,縫合過程中存在張力,應(yīng)予以褥式縫合。如患者出現(xiàn)較深的裂口則需要予以大網(wǎng)膜填塞聯(lián)合清創(chuàng)縫合,其過程為:對(duì)肝裂口兩側(cè)的毀損組織予以切除,使創(chuàng)面暴露,對(duì)膽管及血管進(jìn)行結(jié)扎,并將其置入帶蒂大網(wǎng)膜,之后將大網(wǎng)膜與肝薄膜予以固定,并維持一定的張力水平。如患者存在嚴(yán)重的肝挫裂傷或者廣泛性星芒狀損傷則應(yīng)予以清創(chuàng)性肝切除,并對(duì)肝斷面的膽管及血管進(jìn)行一一縫合結(jié)扎,予以熱鹽水紗布對(duì)肝斷面進(jìn)行壓敷,并對(duì)是否存在膽汁及血滲出情況進(jìn)行觀察,如存在則需予以細(xì)絲線進(jìn)行“8”字縫合結(jié)扎。如患者存在大量出血情況則需考慮為肝臟大血管受損,必須盡快予以紗布對(duì)肝臟表面與膈肌及腹肌之間進(jìn)行填塞,在出血情況得到控制之后,盡快關(guān)閉腹腔,切口予以3 L袋或腹壁修補(bǔ)網(wǎng)片進(jìn)行封閉,同時(shí)盡快轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治。
2.1 手術(shù)轉(zhuǎn)歸 全部Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者治愈60例,約占88.3%;轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院2例,約占2.9%;死亡6例,死亡率為8.8%,其中Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)2例,Ⅴ級(jí)3例。
2.2 手術(shù)方案及術(shù)后并發(fā)癥情況 全部Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者入院后均予以急診剖腹手術(shù)治療,其中各級(jí)肝損傷手術(shù)方法及并發(fā)癥情況如下:①32例Ⅲ級(jí)肝損傷患者中予以單純肝縫合術(shù)6例,其中切口發(fā)生感染2例,予以敞開換藥后治愈。大網(wǎng)膜填塞聯(lián)合清創(chuàng)縫合術(shù)治療23例,其中術(shù)后發(fā)生膽漏3例,予以通暢腹腔引流處理及抗感染治療后,3例患者全部治愈;術(shù)后發(fā)生出血5例,予以止血及抗感染治療后均治愈;術(shù)后發(fā)生肝膿腫1例,予以穿刺引流及抗感染治療后,該患者獲得治愈;1例患者合并嚴(yán)重的顱腦外傷,并在術(shù)后因多器官功能衰竭而死亡。予以清創(chuàng)性肝切除術(shù)3例,未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。②25例Ⅳ級(jí)肝損傷患者予以大網(wǎng)膜填塞聯(lián)合清創(chuàng)縫合術(shù)治療5例,其中術(shù)后發(fā)生切口感染1例,予以敞開換藥后治愈;術(shù)后發(fā)生膽漏1例,予以通暢腹腔引流處理及抗感染治療后治愈,發(fā)生出血2例,予以止血及抗感染治療后均治愈。予以清創(chuàng)性肝切除術(shù)17例,其中發(fā)生膽漏3例,予以通暢腹腔引流處理及抗感染治療后,3例患者全部治愈;1例患者術(shù)后發(fā)生出血,予以二次手術(shù)后進(jìn)行止血及抗感染治療后治愈;發(fā)生肝膿腫2例,予以穿刺引流及抗感染治療后均治愈;術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例,予以溶栓及抗凝治療后治愈,術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例,予以胸腔穿刺引流及抗感染治療后治愈。行肝段切除術(shù)3例,其中術(shù)后發(fā)生肝膿腫1例,予以穿刺引流及抗感染治療后均治愈;2例患者死亡,其中1例患者因入院時(shí)存在多發(fā)生傷,入院時(shí)呼吸、心跳已停止,予以心肺復(fù)蘇后采取剖腹探查后因多器官功能衰竭而死亡。1例患者術(shù)后因發(fā)生腹腔感染而引起的多器官功能衰竭而死亡。③11例Ⅴ級(jí)肝損傷患者予以大網(wǎng)膜填塞聯(lián)合清創(chuàng)縫合術(shù)治療2例,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。予以右半肝切除術(shù)3例,術(shù)后發(fā)生肝膿腫2例,予以穿刺引流及抗感染治療后治愈;予以肝周紗布填塞術(shù)6例,其中術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫1例,予以穿刺引流及抗感染治療后治愈;2例患者因出現(xiàn)肝臟大出血情況,術(shù)中血壓幾次出現(xiàn)無法測(cè)到情況,予以肝周紗布填塞術(shù)出血停止后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療;3例患者死亡,2例患者在行肝周紗布填塞術(shù)后因多器官功能衰竭而死亡。1例患者因門靜脈右支發(fā)生破裂而引起失血性休克而死亡。
肝臟屬于結(jié)構(gòu)及功能較為復(fù)雜的實(shí)質(zhì)器官,盡管有肋骨和脊柱的保護(hù)作用,因肝臟位置固定,質(zhì)地脆弱,但仍然是腹腔中較為容易受到損傷的臟器,在腹部受到撞擊時(shí),肝損傷的發(fā)生率約占16.2%[6]。而一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷,出血迅猛,如不能得到及時(shí)的診斷與救治,則會(huì)對(duì)患者的生命造成危險(xiǎn)。通常肝損傷的診斷方法主要包括超聲、CT檢查、腹部穿刺及術(shù)中探查,但超聲及CT檢查簡(jiǎn)單快捷,從而能夠節(jié)省大量診治時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道稱,超聲檢查對(duì)腹腔內(nèi)游離液體的診斷較為敏感,其靈敏度為63%~100%,特異度為95%~100%,特別適合不宜挪動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者[7]。而CT檢查除了檢查精度高及檢查時(shí)間短,能夠明確患者的肝損傷情況及嚴(yán)重程度外,還能對(duì)其他器官的損傷情況進(jìn)行判斷,從而為后期綜合治療提供依據(jù)。本文中,39例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者予以CT檢查,35例結(jié)果異常;29例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者予以床旁B超檢查,26例結(jié)果異常。對(duì)上述檢查正常的7例患者再予以腹腔穿刺檢查。
臨床上應(yīng)針對(duì)肝損傷的嚴(yán)重程度采取不同的治療措施,其中非手術(shù)治療方式主要適用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷患者,但必要時(shí)還是需要予以手術(shù)治療。而針對(duì)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者應(yīng)采取手術(shù)治療,其目的在于能夠快速有效對(duì)出血進(jìn)行控制,并對(duì)失活的肝組織進(jìn)行切除并修補(bǔ)傷口。其主要術(shù)式有:①單純肝縫合術(shù)。對(duì)于簡(jiǎn)單的裂傷且裂傷程度輕的患者通過經(jīng)裂口底部進(jìn)行縫合,避免出現(xiàn)死腔。本文中只有6例Ⅲ級(jí)肝損傷患者采取此術(shù)式。②大網(wǎng)膜填塞聯(lián)合清創(chuàng)縫合術(shù)。在術(shù)中對(duì)肝裂口兩側(cè)的肝組織進(jìn)行切除,將創(chuàng)面暴露出來,為減少術(shù)后發(fā)生膽漏和出血的發(fā)生率,需要提前對(duì)膽管及血管進(jìn)行結(jié)扎。為降低術(shù)后血腫、死腔及感染的發(fā)生率,將帶蒂大網(wǎng)膜填入,之后將大網(wǎng)膜與肝薄膜予以固定,并維持一定的張力水平。本文中23例Ⅲ級(jí)、5例Ⅳ級(jí)、2例Ⅴ級(jí)肝損傷患者采取此術(shù)式。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為,大網(wǎng)膜填塞需要在嚴(yán)格清創(chuàng)止血及對(duì)膽汁滲漏處縫扎后方可進(jìn)行[8]。但在本文部分此類術(shù)式中,我們對(duì)肝裂口縫合數(shù)針,暫時(shí)不進(jìn)行打結(jié)處理,之后填入帶蒂大網(wǎng)膜,并打結(jié)使之保持一定的張力,從而能夠使部分裂口不大的肝損傷患者的肝組織得到盡可能的保留。③清創(chuàng)式肝切除術(shù)。該術(shù)式在一個(gè)或多個(gè)肝葉受損、廣泛性星芒狀損傷及嚴(yán)重肝段挫裂傷等情況下較為適用。其手術(shù)過程將肝實(shí)質(zhì)中即將脫落或無血供的部分進(jìn)行切除,為降低術(shù)后因肝實(shí)質(zhì)壞死而發(fā)生肝膿腫的發(fā)生率,從而縫合、結(jié)扎及修復(fù)斷面中損傷的膽管及血管。有臨床研究表明,為了使肝缺血再灌注損傷得到減輕,可在手術(shù)過程中采取聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷處理[9]。本文中3例Ⅲ級(jí)、17例Ⅳ級(jí)患者采取此術(shù)式。且在此術(shù)式中為盡可能的保留正常肝組織,降低術(shù)后感染及出血的發(fā)生率,術(shù)中應(yīng)以失活肝組織切除為主要手術(shù)目的。④肝周紗布填塞術(shù)。以往認(rèn)為肝周紗布填塞法屬于一種“古老”的止血方法,術(shù)后易導(dǎo)致患者肝組織出現(xiàn)感染及膽漏情況,且再次將紗布取出時(shí)還可能發(fā)生出血情況[10]。而目前又有較多學(xué)者認(rèn)為,針對(duì)病情嚴(yán)重而處于瀕死狀態(tài)的患者,需要盡早采取簡(jiǎn)單的方式對(duì)大出血進(jìn)行控制,之后再予以復(fù)蘇治療,待患者的生理功能恢復(fù)后在予以確定性下一步治療[11-12]。而肝周紗布填塞術(shù)屬于一種治療嚴(yán)重肝損傷大出血最快速有效的方法,因肝周靜脈壓力較低,采取有效的肝周紗布填塞能夠?qū)Ω沃莒o脈進(jìn)行壓迫閉塞從而達(dá)到迅速止血的目的。在基層醫(yī)院中,針對(duì)縫合結(jié)扎都不止血需要轉(zhuǎn)院治療的嚴(yán)重肝損傷患者,肝周紗布填塞法是重要的壓迫止血方法。但在具體手術(shù)過程中,為避免出現(xiàn)紗布取出時(shí)再次發(fā)生出血,紗布不能填塞到肝實(shí)質(zhì)中,肝表面和紗布之間需要予以止血材料或大網(wǎng)膜隔離[13]。本文中6例Ⅴ級(jí)肝損傷患者予以肝周紗布填塞術(shù),其中2例予以肝周紗布填塞術(shù)出血停止后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。有文獻(xiàn)報(bào)道稱,肝損傷患者術(shù)后的并發(fā)癥主要有出血、膽漏及肝膿腫等[14]。本文中,全部患者術(shù)后切口感染3例,膽漏7例,出血8例,肝膿腫7例,下肢深靜脈血栓1例,胸腔積液1例。結(jié)合文獻(xiàn)[15]和本文病例分析,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)中予以仔細(xì)探查、失活肝組織徹底切除、斷面膽管穩(wěn)妥結(jié)扎、止血及充分引流等措施。
總之,Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上肝損傷患者病情嚴(yán)重,需要根據(jù)患者的具體情況采取超聲、CT檢查及腹部穿刺及時(shí)明確診斷,并根據(jù)患者的肝損傷情況采取合理的手術(shù)方案,從而能夠在一定程度上提高患者的臨床救治率。